Восстановительной медицине не повезло – она находится на пересечении вечных проблем нашей страны. Во‑первых, восстановление чего бы то ни было, в том числе и здоровья, – далеко не главное наше умение. Во‑вторых, современная реабилитация так устроена, что для ее успеха необходима большая и сложная система взаимодействия между людьми и учреждениями, а с этим всегда проблемы. «Восстановительные» усилия в больнице, в реабилитационном центре, в санатории, на дому в идеале должны плавно перетекать одно в другое. А врачи, составляя план реабилитации, обязаны постоянно учитывать мнение и запросы больного, сотрудничать с ним на равных, притом что во врачебном сознании глубоко засело убеждение: врач всегда знает, как лучше, а пациенту лучше помалкивать. Сбоит сотрудничество и в более широких масштабах: регионы должны делить между собой реабилитационную работу, что получается у них, мягко говоря, неважно. Одним словом, все это непривычно. Впрочем, в последние годы в российской реабилитации наметились изменения. И оказалось, что даже такая сложносочиненная сфера может быть коммерчески привлекательной.
ВОССТАТЬ ЗА $24 МЛРД
Два года назад жительница Липецкой области Ирина Стекленёва попала в ДТП. Ей было тогда чуть больше 20. Врачи с огромным трудом спасли девушку, но при выписке сами же ей признались, что практического смысла так стараться, скорее всего, не было.
Из-за очень сложного перелома позвоночника обе руки и ноги у Стекленёвой остались парализованными, и в районной больнице решили, что направлять ее на реабилитацию бесперспективно. Проблему усугубляли гигантские пролежни, а близкие, на которых чаще всего ложится ответственность за предупреждение пролежней, у Стекленёвой страдают алкоголизмом, им не до того. Ирина получила направление в хоспис и совет: месяца за два-три по возможности разобраться с делами и подумать о душе. Она все же вернулась домой. И тут случилась вторая, после спасения от смерти, удача: друзья скинулись и наняли ей сиделку, которая подошла к делу неформально. Вылечила Ирине пролежни, а потом сумела-таки добиться квоты на лечение в московском Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. ≪Ирине долго не давали эту квоту, – рассказывает Виктория Агаджанова, исполнительный директор помогающего Ирине фонда ≪Живой≫. – Не могли поверить, что пациентка до сих пор жива, пока мы не привезли ее на коляске в областной центр и не ≪предъявили≫. Сейчас Стекленёва умеет делать несколько самостоятельных шагов с поддержкой. Руки работают очень плохо, но на собранные ≪Живым≫ деньги она едет в военный санаторий в Саки, где есть центр восстановительной медицины: забрезжила надежда, что руки заработают. ≪Ира – оптимист, у нее огненные волосы и такой же характер, – говорит Агаджанова. – Здесь вера в успех очень повышает шансы≫.
Такие истории про возможности реабилитации и ее труднодоступность есть в запасе у любого благотворительного фонда. Техника восстановления двигательных и прочих функций человека после инсультов, инфарктов, травм, тяжелого лечения развивается, а структура, которая должна обеспечить ее доступность, замерла в состоянии 30-летней давности.
Появление реабилитации как отдельной отрасли медицины связано с войнами XX века. В 1917 году, когда Первая мировая еще не закончилась, но даже в США счет пострадавших пошел на сотни тысяч, в американских больницах начали создаваться отделения восстановительного лечения. Для их пациентов была разработана специальная система упражнений пяти уровней сложности – в зависимости от того, насколько сохранились физические возможности организма. Настоящий расцвет реабилитации начался в Европе после Второй мировой войны, когда к мирной жизни возвращались или пытались вернуться миллионы раненых, обожженных, покалеченных. Реабилитационные отделения стали тогда превращаться в независимые структуры, существующие отдельно от медицинских учреждений. Возникла мультидисциплинарная реабилитация, прообраз нынешней, когда процесс восстановления контролирует группа специалистов разного профиля. Появилась профессия ≪физический терапевт≫ – эксперт по восстановлению и развитию двигательной активности. Его российский аналог – инструктор ЛФК, для которого, правда, высшее медицинское образование необязательно.
Постепенно медицинская реабилитация оторвалась от ≪ветеранской≫ сферы и стала обязательной частью любого лечения. В США количество реабилитационных учреждений росло в 80-х на 20% в год. И реабилитация так увеличила расходы страховых компаний, что под их давлением даже начался противоположный тренд: госпитали восстановительного лечения сокращали активность, передавая часть функций центрам амбулаторного лечения. По данным сайта Research and Markets, сейчас объем рынка реабилитации в США составляет $24 млрд (и это без учета реабилитации от алко-, нарко- и прочих зависимостей, ее объем в полтора раза больше). Центров реабилитации в США сейчас более 30 тысяч, физических терапевтов – 350 тысяч.
Аналогичная российская статистика отсутствует. В СССР реабилитация была на очень хорошем уровне, рассказывает главный внештатный специалист Минздрава по медицинской реабилитации Галина Иванова, но в последние 30 лет, как раз когда границы реабилитации в мире стали расширяться, Россия из-за разнообразных внутренних проблем в этой сфере практически не продвинулась. И сама дисциплина, и ее практическая реализация застряли на доперестроечном уровне (подробнее об этом и о первых, не очень удачных попытках возрождения реабилитационной помощи – в материале ≪Чудеса происходят, но не в условиях больничного конвейера≫). Иванова стала ≪главной по реабилитации≫ в 2009-м, а вскоре начались и серьезные эксперименты по перекраиванию отрасли на современный лад.
СКОЛЬКО ЗА КОЙКУ
Если очень обобщать и упрощать, восстановление нужно начинать прямо в реанимационном блоке, не прекращать ни на день, а общие расходы на реабилитацию должны составлять примерно столько же, сколько на все остальное лечение. Эта сфера настолько широка, что в этом номере мы рассматриваем только часть – не касаемся реабилитации от нарко- и алкозависимости, реабилитации после психических травм, реабилитации детей, людей с наследственными заболеваниями. Остается медицинская реабилитация после инсульта, спинальных и черепно-мозговых травм, включающая в себя восстановление подвижности и когнитивных функций.
Перестройка началась с определения понятий. Принятый в 2011 году закон №323-ФЗ ≪Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации≫ впервые официально зафиксировал, что же такое медицинская реабилитация (определение очень длинное и включает перечисление всего, за что реабилитация ответственна). Затем в самом конце 2012-го вышел приказ Минздрава ≪О порядке организации медицинской реабилитации≫. Ее разделили на этапы, обозначили, какие мероприятия на каком из них проводятся, определили необходимое для реабилитационных отделений оборудование, количество коек и врачей. Новый успех: реабилитация вошла в госпрограмму ≪Развитие здравоохранения в РФ≫ в виде подпрограммы с немного странным названием ≪Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям≫. Подпрограмма, стартовав в 2013 году, должна завершиться, то есть способствовать достижению тематических целевых показателей, в 2020-м. Общий объем ассигнований на нее должен составить 86 млрд рублей, в первые годы – в районе 10 млрд рублей ежегодно, в последние – примерно по 12 млрд рублей. Среди заявленных целей – увеличение количества коек для реабилитации на порядок.
≪Первый колоссальный шаг в развитии медицинской реабилитации сделан благодаря Галине Ивановой, – уверена главный врач Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ Татьяна Шаповаленко. – Программа будет корректироваться, она и сейчас претерпевает изменения по стандартам, койкам, штатам. Но то, что о медреабилитации стали задумываться и нас хоть как-то начали слышать, очень важно≫.
Сейчас государственные деньги попадают на реабилитационные нужды по нескольким каналам. Это средства департаментов социальной защиты – в тех случаях, когда реабилитируемый уже стал инвалидом, уточняет Галина Иванова. Во всех остальных случаях это деньги территориальных фондов ОМС, которое пока, увы, взаимодействует с реабилитацией довольно плохо. Существуют нормы стоимости реабилитационных коек, заметно различающиеся по регионам, но нигде не соответствующие реальным потребностям. В среднем в 2014 году на один койко-день реабилитации по ОМС полагалось 1 293,8 рубля, в 2015 году – 1 539,3 рубля, в 2016-м – 1 623,4 рубля. Суммы не покрывают даже расходов на проживание. Зато в калькуляциях ТФОМС появляются другие ≪смежные≫ тарифы – по конкретным нозологиям, санаторно-курортному лечению. Для будущих игроков отрасли и их пациентов это шанс.
РАЗДЕЛИТЬ ПО-МЕДБРАТСКИ
Главный врач московского реабилитационного центра ≪Преодоление≫ Александр Комаров говорит, что его медучреждение назначено модельным для общей перестройки реабилитации. А сам он выступает внештатным экспертом по этой перестройке. ≪Модельность≫ хорошо ощущается. Гендиректор ≪Преодоления≫ – Любовь Кезина, много лет проработавшая в московском правительстве, а сейчас занимающая должность ≪советник-наставник мэра Москвы≫. 25% плюс одна акция центра принадлежат столичному правительству. Комаров кандидатскую защищал у министра Вероники Скворцовой, своим другом называет главного специалиста по медицинской профилактике Сергея Бойцова, а учителем – Галину Иванову. 75% ≪Преодоления≫ принадлежит частным инвесторам. Среди них есть и непрофильные предприниматели, решившие диверсифицировать бизнес, говорит Комаров, и врачи центра. Но сам он – ≪просто наемный менеджер≫.
Главная проблема реабилитации – отсутствие информированности, излагает Комаров общую концепцию руководства. Врач в больнице выполняет узкие лечебные задачи, выписывает пациента на амбулаторное лечение, а контакта с соответствующими специалистами у него нет, о результатах и даже целях происходящего он часто не задумывается. Главный план связан с созданием еще одного звена – специализированных реабилитационных центров. Например, рассуждает Комаров, после укрупнения поликлиник один из филиалов может быть заточен под реабилитационные технологии. Требуется также, чтобы в структуру реабилитации был включен и оплачивался по ОМС предреабилитационный консилиум, на котором бы врачи определяли планы и цели восстановительной программы. Центры реабилитации уже создаются, говорит Иванова, но перечислять успешные проекты почему-то не хочет. Комаров в свою очередь считает, что ≪при хороших условиях≫ перестройка реабилитации может занять 5–10 лет.
Конкретный эксперимент по коммерческой реабилитации выглядит куда понятнее законодательных инициатив и планов. ≪Преодоление≫ – сравнительно крупный и известный центр. В стационаре здесь 70 коек для пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервных систем. Загрузка практически полная, в год удается обслужить примерно 550 пациентов, то есть среднее время пребывания в стационаре – около полутора месяцев. Штат неожиданно велик – примерно 200 человек. ≪Нам еще и не хватает≫, – говорит Комаров. Но врачей среди этих двух сотен всего 15: один терапевт, один уролог, один врач ЛФК, три невролога и так далее. Основа штата – примерно 60 медбратьев. В мощности братского корпуса – главная структурная новизна. Медбратья – полноправные члены команды, на которых возлагается 70% реабилитации, говорит Комаров. Одна из первых его задач состояла в том, чтобы поменять психологию этих сотрудников, сделать так, чтобы они работали неформально и были нацелены на результат. Зарплата здесь большой роли не играет, делится опытом Комаров. Нужна мотивация, тонкая психологическая регулировка. Впрочем, отрицая главенство чисто зарплатного стимула, Комаров вполне признает систему штрафов и денежных премий.
Реабилитация должна начинаться с постановки задачи. Это не количество процедур, которые надо выполнить, и не время, которое следует потратить на те или иные упражнения. Это, по современным понятиям, та цель, которая должна быть достигнута. Она возникает из соотношения возможностей и желаний. О первых знает врач, о вторых должен сообщить пациент. Кому-то после инсульта важно как можно скорее научиться передвигаться, кому-то, чтобы почувствовать себя независимым, надо самому одеваться. ≪Пожелания пациента мы учитываем обязательно≫, – уверяет Комаров.
Именно отсутствие ясно поставленной цели делает бессмысленной традиционную реабилитацию в госбольнице, считает Анна Симакова, гендиректор ≪Трех сестер≫, еще одного из немногих частных реабилитационных центров (подробнее – в материале ≪Пьесы одолевают≫). ≪Если говорить начистоту, то никакой реабилитации в обычных больницах просто нет, – говорит Симакова. – Придет один раз врач ЛФК, и все≫. В больницах ориентируются не на результат, а на выполнение нормативов. Поэтому, например, практически нет специалистов по глотанию, потеря которого часто сопровождает инсульты. А для того чтобы его восстановить, нужен ряд методик и компетенций, не перечисленных в инструкциях по организации реабилитационного процесса: тесты, показывающие, можно ли глотание восстановить, массаж, специальный тренажер, увлажнитель.
Главный по достижению целей в обновленных центрах реабилитации – это эрготерапевт, специалист, который помогает восстанавливать и развивать навыки, важные и нужные для самостоятельной жизни пациента. Эрготерапевт – фигура, давно известная на Западе, иногда его называют также оккупационным терапевтом. Он может ≪делать заказ≫ другим специалистам в группе. Например, выяснить, что пациенту нужна большая подвижность пальцев, и попросить назначить соответствующие упражнения физического терапевта.
Помимо постановки цели нужна оценка результата, говорит Симакова. Достаточно простая система оценки давно создана в США и широко используется. Это так называемая шкала функциональной независимости. Она основана на 18 критериях, разделенных на блоки. Например, в раздел ≪двигательные функции и самообслуживание≫ входит возможность осуществлять личную гигиену, одеваться выше и ниже пояса, принимать пищу. В блок ≪интеллектуальные функции≫ – восприятие и воспроизведение информации, изложение своих мыслей письменно или устно, узнавание окружающих. Используется семибалльная шкала оценки, от ≪семерки≫ у здорового человека до ≪единицы≫ в случае полной зависимости от окружающих. Для наглядности все это рисуется в виде круга, а 18 критериев располагаются по периметру.
Центр круга – это единица, граница – семь. А сумма оценок показывает, насколько пациент в целом независим и, главное, что изменилось с прошлого раза. ≪Среднее улучшение на 1,5 пункта в день считается на Западе хорошим показателем, – говорит Симакова. – Нам пока удалось добиться шага в 1,3≫.
Московский эксперимент ≪Преодоления≫получился не вполне чистым: 85% клиентов центра лечатся по квотам Департамента социальной защиты (аналогичный показатель у ≪Трех сестер≫ – 30%). В прошлом году центр Александра Комарова заключил с Департаментом социальной защиты населения Москвы в общей сложности семь контрактов, самый крупный – на 155 млн рублей. Общая сумма контрактов составила 256 млн рублей в 2014 году и 206 млн рублей годом раньше. Уже 19 млн заработало на госзаказе ≪Преодоление≫ в текущем году. Причем теперь оказывать в Москве услуги в реабилитационном стационаре можно будет и по программе ОМС. Комаров уже готовится к соответствующим конкурсам. Агаджанова из фонда ≪Живой≫ считает центр ≪Преодоление≫ одним из самых достойных мест для реабилитации. Правда, по ее же оценке, если сложить все расходы пациентов, здесь получится дороже, чем во многих других местах.
ФИЗИКА ПРОТИВ «ХИМИИ»
Реабилитационные инвесторы пока не жалеют о своих экспериментах. ≪Три сестры≫ начали работу в 2012 году, а сейчас готовятся открыть новое здание, которое позволит увеличить количество номеров почти втрое. ≪Преодоление≫, начав со стационара для инвалидов-колясочников, тоже расширяет сферу деятельности. ≪За время нашей работы мы подняли с коляски 200 человек. Теперь они прибывают к нам на ходунках, в ортезах, а иногда и без специальных устройств. Вот так, по его словам, и расширился круг пациентов≫, – объясняет Комаров. Множит ≪Преодоление≫ и спектр оказываемых услуг – в номенклатуру введен выезд бригады на дом. Состав выездной команды тот же – специалист по ЛФК, эрготерапевт, прочий квалифицированный персонал. Во время первого визита за 4 тысячи рублей составляется программа реабилитации. Следующие посещения – по 3 тысячи. В месяц получается чуть меньше 100 тысяч рублей, втрое дешевле, чем в стационаре, но и внимание к пациенту уже не то. Визит, в зависимости от программы, говорит Комаров, может длиться от нескольких минут до часа. Заодно центр расширил и перечень причин для реабилитации – теперь здесь занимаются в том числе аутоиммунными и наследственными заболеваниями нервной системы. А ≪Три сестры≫ заинтересовались онкологической реабилитацией: если одновременно с химиотерапией проводить восстановительные мероприятия, ее влияние на самочувствие окажется не таким ужасным, как принято считать.
В ЛРЦ Минздрава РФ считают перспективным направление дистанционной реабилитации как альтернативу мобильным бригадам. ≪Наряду с бригадами надо развивать дистанционную реабилитацию, которая позволяет оказать помощь большему числу пациентов≫, – говорит Татьяна Шаповаленко.
Еще из сравнительно новых московских частных восстановительных центров – отделение реабилитации при Клинике спортивной травматологии и ортопедии ЕМЦ. В Новосибирске несколько лет назад открылся центр реабилитации ≪Ортос≫. ≪Это центр по типу ≪Трех сестер≫, – рассказывает Агаджанова из фонда ≪Живой≫. – Решая, куда лучше направить пациента, мы часто исходим из географической близости≫.
≪Ортос≫ в чем-то похож на ≪Преодоление≫. Он является клинической базой Новосибирского института травматологии и ортопедии (НИИТО) им. Я.Л. Цивьяна, но это частная компания. Через АНО ≪Региональный центр высоких медицинских технологий≫ и Фонд высоких медицинских технологий ≪Ортос≫ принадлежит двум физическим лицам, причем один из владельцев, Михаил Садовой, – директор упомянутого НИИТО.
Еще один центр строится в Пскове, инвестором выступает компания ≪Техинвест≫, которая собирается вложить в проект 250 млн рублей. Растет интерес к реабилитации и в государственных медучреждениях: на конференции ≪Оргздрав-015≫ корреспондент VADEMECUM наблюдала целую группу главврачей из регионов, которые забросали Татьяну Шаповаленко вопросами о том, как организовать отделение реабилитации, наладить коммерческий прием пациентов, и можно ли приехать посмотреть, как все устроено в ЛРЦ. Но инвестиционных ресурсов отрасли не хватает: полноценный реабилитационный центр, по оценке Галины Ивановой, стоит 5-6 млн евро. А для создания таких центров необходимо заранее договориться о межрегиональном сотрудничестве, иначе поток пациентов не позволит окупить инвестиции (подробнее – в интервью Ивановой).
Представитель благотворительного фонда сетует: раньше фонд сотрудничал с Центральной клинической больницей восстановительного лечения в поселке Голубое, но ≪пациенты оттуда бежали≫, потому что младший и средний медицинский персонал просто не умел с ними общаться. С мнением, что реабилитация – это что-то простое и довольно формальное, вообще трудно бороться. Симакова рассказывает, что со своим первым главврачом рассталась после его прагматичного высказывания: ≪Этот пациент тяжелый. Мы его возьмем, а вдруг умрет?≫ Ей куда ближе позиция нынешнего главврача: ≪Если мы его не возьмем, он может умереть≫.
Недолюбливают реабилитацию и страховщики, говорит менеджер по продвижению одного из московских профильных учреждений. Реабилитацию включают в перечень страховых случаев только несколько крупных операторов, например, ≪Ингосстрах≫. По добровольному страхованию на реабилитацию попадают немногие, в основном это топ-менеджеры или особо ценные сотрудники компаний. Правда, Галина Иванова пообещала в интервью VADEMECUM, что скоро будут разработаны строгие нормы реабилитации – с чего эта специализированная помощь начинается и в какой момент должна закончиться. Возможно, после обозначения этих границ страховщики перестанут так бояться реабилитации. Хуже, что не хватает такой очевидной и базовой вещи, как специалисты. ≪По порядку, введенному в 2012 году, у нас должны быть врачи по медицинской реабилитации, – говорит Шаповаленко из ЛРЦ. – Утверждены программы обучения. Но пока это направление находится в процессе становления≫.
