О том, что в Москве на Красной Пресне в марте 2018 года откроется частная клиника «Рассвет», врачебное сообщество и потенциальные пациенты узнали задолго до официального запуска. Стартап активно пиарили в соцсетях будущие сотрудники, и наиболее энергично – один из основателей и главный врач клиники Алексей Парамонов. Анонсируемая премьера привлекла тогда внимание не столько настойчивостью SMM-продвижения, сколько сюжетной затравкой: инициаторы проекта заявили о намерении неуклонно следовать принципам доказательной медицины. В интервью Vademecum доктор Парамонов попытался объяснить, как идея, исключающая привычное для коммерческой медицины наращивание среднего чека, превращается в действующую бизнес-модель.
«Я втянулся и стал членом «секты»
– У понятия «доказательная медицина» в России нет общепринятой трактовки. Что подразумеваете под этим термином вы?
– Говоря кратко, доказательная медицина – это та же медицина, но проверенная математикой, прошедшая переаттестацию. Внедрить базовые принципы доказательной медицины в повседневную клиническую практику – не сверхъестественная задача. Освоенный ресурс UpToDate позволит получить доступ к клиническим рекомендациям, основанным на результатах всех достойных внимания исследований, прежде всего слепых рандомизированных. Рассказывая, как математика применима к медицинским нуждам, я привожу яркий, на мой взгляд, пример. В 1970 году сердечную недостаточность лечили стандартно – сердечными гликозидами, которые повышали сердечный выброс. Бета‐блокаторы, снижающие выброс, соответственно, были в этом случае запрещены. Применив нехитрые методы анализа, математики заметили, что пациенты с сердечной недостаточностью, принимавшие кардиотонические средства, жили счастливо, но недолго. Гликозиды сокращали жизнь, а бета‐блокаторы, которые должны были вредить, спасали жизнь и защищали сердце. Так поменялся стандарт лечения сердечной недостаточности и был осуществлен переход от эмпирической медицины к доказательной.
– Как осуществлялся ваш «переход»?
– Мне повезло с преподавателями. В 1991 году я поступил в Первый мед и сначала попал к гениальному фармакологу Владимиру Владимировичу Майскому, а затем, наверное, к самому известному в России терапевту – директору Клиники Тареева [Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева. – Vademecum] Николаю Алексеевичу Мухину. Он вел меня по жизни. Тогда в нашей стране о доказательной медицине не знали, но подходы и методы, которые продвигали мои учителя, были близки к ней. Доказательная медицина выросла из качественной практики, такой, какая была в той же Тареевской клинике. Позже мне в руки попали книги по медицинской статистике – Стентон Гланц перевернул образ мышления многих врачей. А затем я оказался на сайте «Русского медицинского сервера». Поначалу это сообщество вызывало изумление, затем я втянулся и стал членом «секты». Виртуальное общение с коллегами быстро переросло в реальное: зная, в какой больнице работает «наш» человек, мы наладили маршрутизацию пациентов. Когда я стал занимать административные должности, старался приглашать на работу в первую очередь «своих» людей.
– Вы много лет трудились в московском ГУП «МЦ», в том числе в период его слияния с ГК «Медси». Как вам удавалось применять там принципы доказательной медицины?
– Все строилось по принципу «государство в государстве». В 1992 году канадцы организовали на базе больницы «МЦ» на Мичуринском проспекте совместное предприятие «Медиклуб» – ответвление оригинальной одноименной клиники в Канаде. В «Медиклубе» принимали валюту, и более высокодоходное медпредприятие в те годы было трудно найти. В 1999 году канадцы уехали, но традиции остались, поэтому «Медиклуб» оставался «аномальным» медучреждением. Я стал его директором. Это был формат получастного предприятия внутри большого государственного. Автономия позволила мне по‐своему подбирать врачей и оплачивать их труд. Пациенты тоже не были типичными. Хорошее, в общем, было время. Потом я активно участвовал в слиянии «МЦ» с «Медси» – препятствовал закрытию неприбыльной больницы, на базе которой функционировал «Медиклуб». Конечно, владелец имел право выносить такое решение, но не используя при этом циничные методы, – от сотрудников потребовали уволиться по собственному желанию. Окончательно нас огорчило решение, что 600 сотрудникам будут платить только МРОТ – по тем временам 12 тысяч рублей. Чтобы отстаивать наши права, организовал своеобразный профсоюз. В течение года каждое мое утро начиналось с собрания под лозунгом: «Товарищи, Отечество в опасности! Не отдадим нашу больницу!». Писали письма – президенту, мэру и так далее. Я до сих пор храню копии. Приезжали комиссии и дважды президент корпорации – извиняться перед коллективом. А потом больницу пытались уничтожить снова.
– На вас как‐то пытались воздействовать?
– Нет. Меня удивляло, что за год противостояния они потеряли сотни миллионов рублей. Почему меня не стукнули по голове, взятку не предложили? Не знаю. В итоге компенсации сотрудникам были выплачены даже в большем размере, чем положено по закону. Кстати, у меня сохранились отличные отношения с топ‐менеджментом «Медси» тех лет. Я снова ушел работать в ГУП, организовал новую поликлинику, покинул ее и в последний год работал в сети поликлиник «Добромед».
– В «Добромеде» тоже внедряли доказательную медицину?
– Нет, но это был полезный опыт, благодаря которому я понял, как работать нельзя. О должности медицинского директора, а меня туда пригласили именно на эту позицию, у меня были специфические представления. Я думал, что это имеет отношение к контролю качества медицинской деятельности. Оказалось, моя задача заключалась только в повышении выручки: прямой обязанностью было заставлять врачей назначить пациенту больше анализов. Я подошел к этому вопросу творчески. По большей части там работают выходцы с Кавказа – люди яркие и эмоциональные. Поделил клиники сети на две части, устроил «социалистическое соревнование» на предмет большей выручки, награждал виртуальными орденами по WhatsApp – «Трудовой славы», «Отличник здравоохранения» и так далее. Такая смешная практика повысила за два месяца выручку на 38%. О доказательной медицине не было и речи в этом бизнесе. Это было весело и бессмысленно, задерживаться я там не мог, так что пришлось задуматься о своем деле.
«Мы считаем себя вполне циничными акулами бизнеса»
– Когда вы начали собственный проект?
– В середине 2016 года я начал искать небольшое помещение, но постепенно проект вырос в три раза. Согласие на работу дали очень многие доктора. Хотелось чего‐то масштабного, не похожего на формат «поликлиника у дома». В итоге появилась клиника площадью 1,6 тысячи кв. м на Красной Пресне, в пятиэтажном здании бывшей медсанчасти завода «Рассвет». Здание было в крайне запущенном состоянии, с 1967 года оно не видело ремонта, зато там жили кошки. Но место меня вдохновило, показалось радостным и праздничным. Ремонтом, конечно, ограничиться не удалось. При реконструкции на цокольном этаже обнаружилась «древняя Москва» – ржавые коммуникации. Их тоже пришлось менять, тратя время и деньги. Но доктора нас дождались – работали в других местах, но думали о «Рассвете». Приятно работать с единомышленниками, не скрывая свою нетрадиционную медицинскую ориентацию.
– Сколько потребовалось денег и кто выступил инвестором проекта?
– Около 200 млн рублей. Дело в том, что я считаю себя неплохим врачом, и мои пациенты тоже так считают. Они, люди, которых я знаю более 20 лет, и выступили инвесторами. Еще одним партнером стал Евгений Бойченко – известный маркетолог, у которого я учился в РАГС при Президенте РФ и бизнес‐школе «Мирбис». Он создавал бренды для многих крупных компаний, и когда я задумал свою клинику, обратился к нему. «Чтобы быть успешным, ты должен отличаться», – сказал наставник. Я подумал, что, во‐первых, могу отличаться подходом к работе, международными стандартами, которых я и мои коллеги давно придерживаемся. Во‐вторых, честностью. Назначать исследования, анализы для повышения среднего чека неприемлемо. Эти два положения мы взяли за основу. Стали думать, как их реализовать.
– Как вы намеревались зарабатывать, если не на наращивании среднего чека?
– Действительно, сложно найти клиники, которые этим не грешат. Одни делают максимум назначений в соответствии со «стандартами оказания медпомощи», часто самописными, к которым много вопросов. Другие дают врачам процент от назначенных анализов и обследований. Это считается нормальной практикой. Мы видим доминирующую модель в медицинском бизнесе России, когда заставляют выполнять стандарт в ущерб здоровью пациента, не говоря уже про его кошелек, и искушают врачей назначать лишнее. Для нас это неприемлемо. Нельзя строить систему мотивации на конфликте интересов, чтобы противостоять этому искушению, врач должен быть матерью Терезой, не иначе. Но все мы грешны. Пока моя зарплата зависит от назначений, конфликт интересов возникает постоянно. Кстати, это касается не только медицины.
Возник резонный вопрос: как же мы будем обеспечивать экономическую эффективность? Наш подход кто‐то называет инфантильным, но мы считаем себя вполне циничными акулами бизнеса. Мы создаем репутацию. У нас дорогой прием, его цена начинается от 3 тысяч рублей, а в среднем один прием стоит 4 тысячи. Но ценник на инструментальные исследования ниже, чем в среднем по рынку. Консультации, которые длятся дольше, чем в большинстве клиник (от 40 минут до часа), – дорогие, потому что мы ценим время врача. Но у человека, заплатившего 4 тысячи, чек будет меньше, чем в тех местах, где консультация стоит 1 тысячу.
И принципиальное отличие – от нас пациент уходит с решенной проблемой. Если мы назначаем исследование, то оно точечное и цель его пациенту понятна. Все, что назначено, используется врачом для принятия решения. Как практикующий гастроэнтеролог, я провел элементарный анализ: в одну колонку вписал назначения, с которыми пациенты с диагнозом «инфекционная диарея» приходят ко мне из других клиник, в другую – свои назначения в соответствии с гайдлайнами доказательной медицины. Получилось, что разница в среднем чеке невелика, но принципиальная разница – в наполнении. В первой колонке – ненужные анализы на дисбактериоз и различные вирусы, а во второй – только те анализы, которые могут помочь поставить диагноз и выбрать тип лечения, определить вид диареи – инфекционная она или нет.
– Какую систему мотивации вы выбрали для врачей?
– Платим врачу процент от стоимости консультации. Соответственно, если он принимает много, то получает больше, но он не получает никаких других процентов. У него нет искушения назначить лишние анализы.
– Когда планируете вывести проект на окупаемость?
– По бизнес‐плану, возврат инвестиций должен произойти через 2,5 года. Точки безубыточности текущей операционной деятельности мы уже достигли, на пять месяцев раньше плана. Технически мы открылись в марте, и в первый день у нас было 20 пациентов, во второй – 40 и так далее. Пришлось срочно менять штатное расписание, вызывать врачей раньше срока. На рекламу мы не потратили ни копейки, только какие‐то символические суммы на продвижение нашей странички в Facebook – около 20 тысяч рублей в месяц. Евгений Бойченко изучил рынок, создал наш образ и постарался донести до потенциального пациента идею «легендарности» нашего коллектива, а также решил технические задачи – были сделаны «семантические ядра», профайлы клиники и врачей. Он считает, что лозунг «доказательная медицина» сейчас подхватят многие, поэтому большее внимание уделяется качеству медицины и сервису – тому, что составляет пациентский опыт. Лозунги для продвижения здесь вторичны. Но сейчас рекламное продвижение не запущено, потому что мы пока не в состоянии переварить поток пациентов, которые могут откликнуться на эту рекламу.
– Какие виды услуг, профили вы предлагаете пациентам?
– Принципиально то, что наш терапевт не диспетчер, а врач‐эрудит. Нередко пациент приходит с пухлой папкой анализов и неверным диагнозом. Наши врачи в состоянии пошевелить мозгами, проанализировать информацию, поставить диагноз и найти правильное решение. Мы делаем акцент на сложных диагнозах, полиморбидных пациентах и пациентах с редкими заболеваниями. И работаем как со взрослыми, так и с детьми. Следующий этап нашего развития – хирургия. Так сложилось, что все наши хирурги пришли из ведущих стационаров, владеют сложными методиками. Операционную мы сейчас достраиваем, но стационар сам по себе небольшой – шесть коек. есть клиники, которые придерживаются доказательной медицины в большей или меньшей степени, но заявивших рынку, что это ценность и миссия, нет. Например, Северо‐Западный центр доказательной медицины – крупная клиника. Но мы своих пациентов учим: «Не верьте названиям, откройте прейскурант, прочтите на сайте. И если вы обнаружите плазмаферез при атеросклерозе, анализ на дисбактериоз и другие подобные отклонения, то знайте, что, кроме названия, у этой клиники от доказательной медицины ничего нет». Грамотные пациенты быстро понимают этот лайфхак.
– Соседство с КДЦ «Медси» не смущает?
– Они нам не конкуренты. Клиники «Медси» ориентированы преимущественно на страховых пациентов, и все‐таки концепция у них другая. Их скорее можно назвать медицинским супермаркетом.
– «Рассвет» будет работать со страховщиками?
– Изначально я планировал долю страховых пациентов на уровне 30%. Но при нынешнем потоке – не уверен. Притом что на стандартные условия, которые предлагают страховщики, мы не согласны, они все равно к нам идут. Пациенты требуют, так что не думаю, что у них будет выбор.
– Ваш формат можно масштабировать?
– Этот вопрос мне едва ли не в первую очередь задали партнеры. Я считаю, что появление сети таких клиник – малореалистичный сценарий. Пока мы хотим расширять свое присутствие здесь. Арендодатели готовы, если понадобится, предоставить нам дополнительные площади. Кроме того, у нашей «доказательной мафии» появляются ячейки в других городах. Недавно я был в Воронеже с промоушеном своей книги «Кишечник с комфортом, желудок без проблем», где меня окружили доктора, придерживающиеся принципов доказательной медицины, с просьбой наладить им подобный формат. Я знал, что воронежская ячейка – одна из самых мощных, но не ожидал встретить молодых докторов всех специальностей с блестящим умом и интеллектом. Как только пойму, что в «Рассвете» дела идут как надо, возьмусь за сторонние проекты.
«Если врач признал ошибку, его не вешают на воротах»
– Врачей вы отбирали скрупулезно, но это не отменяет необходимости отслеживать качество. И потом, как защититься, если возникнет жалоба со стороны пациента или судебное дело, а врачи действовали вразрез со стандартами?
– В системе контроля качества для нас принципиально важна коллегиальность. Это не имеет ничего общего с правилами регуляторов. Минздрав и Росздравнадзор требуют проверки некого процента карт, которые должны быть оформлены как положено. Это формальные оценки, мы вынуждены следовать правилам, но считаем, что к реальному качеству это имеет слабое отношение. Важнее другое – мы создаем особую корпоративную культуру, когда не стыдно обратиться к коллеге с вопросом, напротив, обсудить клинический случай – это интересно. Инициировать консилиум – хороший тон. Сложного больного не надо прятать у себя в кабинете, дай другим его посмотреть.
Проблемы возникают там, где некачественно работают, а вероятность потери качества снижается, если следовать принципам доказательной медицины. Тем не менее у самого лучшего врача могут возникнуть сложности и бывают ошибки, но эксперты, которые будут расследовать случай, изучат документы. Виновность или невиновность врача, к сожалению, зависит сегодня только от этого эксперта, профессиональная подготовка которого не всегда позволяет ему понять, о чем говорит доктор. Эксперты одинаково отбраковывают все выпадающие значения – и от плохих докторов, и от слишком хороших, методы которых незнакомы эксперту. Такого эксперта еще поучить бы года два. Поэтому независимо от того, как именно проходит лечение, на судьбу врача влияют эксперт и карательный уклон нашей судебной системы. Классические модели предотвращения врачебных ошибок, которые применяются на Западе, подразумевают поощрение выявления ошибок.
Если врач признал свою ошибку, его не вешают на воротах, а вместе с ним разбираются, как произошла ошибка, и делают выводы. Могут направить на дополнительное обучение. А взаимоотношения с пострадавшим пациентом решаются в рамках гражданского законодательства и обычно – досудебно. Знаменитая система JCI, которая задает стандарты качества, включает в себя подобные методы: врачу, совершившему ошибку, могут еще и премию дать за то, что он обнаружил в системе недочет. В нашей стране задача иная – не устранить ошибку, а найти негодяя и повесить на главной площади, чтобы неповадно было.
Контролирующие органы ведут карательную политику, в ответ им лгут, переписывают истории болезней, потому что, как у нас говорят, чистосердечное признание смягчает вину, но удлиняет срок. Попытки криминализировать врачебную ошибку – серьезная угроза медицинской практике, если инциденты, похожие на дело Елены Мисюриной [в январе 2018 года гематолога приговорили к двум годам колонии общего режима по ч. 1 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», но впоследствии приговор был отменен, а дело вернулось в прокуратуру. – Vademecum], будут повторяться, мы получим врача, не принимающего решений, и больного, лишенного медицинской помощи. Я считаю, у юристов такой же кризис образования и профессионализма, как и у врачей, если они додумались врачебную ошибку считать преступлением.
– Как на эту ситуацию могут повлиять клинические рекомендации, которые вот‐вот должны стать законодательной нормой?
– У нас будет якорь, на них можно будет опереться. Хорошие они или плохие, мы будем знать заранее. А что в голове у эксперта, учившегося 30 лет назад и зачастую с тех пор не прочитавшего ни одной книжки, мы понятия не имеем.
– Как вы оцениваете те клинические рекомендации, что уже написаны в России?
– Во‐первых, они разные по форме и содержанию, поскольку их писали разные коллективы, и даже близкие по направлению рекомендации могут разительно отличаться по качеству. Например, рекомендации по лечению ОРВИ современные, вполне сопоставимые с западными. Рекомендации по гриппу, казалось бы, почти те же самые, первобытно‐общинные, содержат в себе всякие кагоцелы, интерфероны, иммуномодуляторы – в общем, все наше отечественное безумие. И получается, что сейчас особенно опираться на них нельзя. Во‐вторых, мы привыкли жить в атмосфере тотальной лжи, у нас в медицине всегда была поддельная статистика. Например, ставят диагноз «хронический панкреатит», потому что он оплачивается лучше. И поэтому Россия – страна хронического панкреатита, у нас таких случаев больше, чем в целом мире. Такие искажения и перекосы везде.
Если Минздрав ничего не изменит, мы будем выбирать лучшие из этих рекомендаций и подгонять под свою практику. Грипп – это то же ОРВИ, значит, будем лечить как ОРВИ, но без Кагоцела. Отчасти проблема в том, что медучреждения заставляют врачей выполнять даже не рекомендации, а следовать традициям. Традиции назначать противовирусное при ОРВИ – не одно десятилетие, она поддерживается кафедрами и многими федеральными институтами. Почему – уже другой вопрос: либо за деньги фармкомпаний, либо от невежества. Мне известны случаи, когда докторов увольняли в наказание за неназначение ерунды. Аллерголог, которого приглашаю к нам, спрашивает, не будут ли его в нашей клинике заставлять назначать пациенту иммунограмму, по сути, бессмысленный анализ.
Поймите правильно: законопроект мне нравится. если сравнивать со всем, что было раньше, то клинические рекомендации более применимы, потому что написаны именно для лечения пациентов, а не для оценки службы здравоохранения. Изначально стандарты создавались именно для того, чтобы оценить качество медицинской помощи в городе или регионе, но их по недоразумению использовали для лечения пациента. Клинические рекомендации – другое дело. В них конкретно прописано, что, как и зачем лечить. Структура этих документов скопирована с иностранных гайдлайнов, по сути, их повторяет. Но качество очень разное. В документе говорится, что его авторы – общественные организации, ассоциации, но реально их писали кафедры и институты.
Например, большинство гастроэнтерологических рекомендаций – труды кафедры гастроэнтерологии Первого меда, в заглавии о кафедре – ни слова, указана Ассоциация колопроктологии и гастроэнтерологии, хотя, в общем‐то, это одни и те же люди. Они пытаются создать видимость, будто у нас в стране, как на Западе, врачебные независимые организации разрабатывают клинические рекомендации, но на деле это не так. Но в некоторых случаях качество рекомендаций таково, и опасность их применения столь велика, что медицинская общественность должна реагировать на них немедленно.
– Как новый статус клинических рекомендаций может повлиять на работу медучреждения?
– Как работать с клиническими рекомендациями, знает любой организатор здравоохранения. Один метод миновать идиотизм – лечение гриппа по рекомендациям для ОРВИ – я уже описал. Второй – собрать врачебную комиссию, которая даст разрешение не применять рекомендации для лечения конкретного пациента. Минздрав создал для нас немало ситуаций, когда мы простейшие вещи должны решать, созывая врачебную комиссию. Особенно в государственных организациях, где дорогие препараты назначает как раз врачебная комиссия. Это рутинная история, по сценарию которой в любой поликлинике происходит ежедневно 10–20 и более врачебных комиссий.
– В тех же поправках к ФЗ‐323 «Об охране здоровья граждан» идет речь и о протоколах, которые разрабатывают сами клиники. Разве с их помощью нельзя решить эту проблему?
– Вызывает интерес сам протокол. Дело в том, что клинических рекомендаций насчитывается несколько тысяч, их писали несколько лет целые группы кафедр, институтов, то есть тысячи человек, которые занимаются этим профессионально. Минздрав предлагает каждому «начмеду» каждой поликлиники повторить эту работу применительно к своей поликлинике. У нас, например, нет компьютерной томографии, значит, я должен в протоколе указать, куда я направляю пациента. Это тщательный процесс с детализацией 3 тысяч направлений. С этими объемами и рутиной справятся консалтинговые компании, которые будут продавать готовые пакеты по 30 тысяч рублей за штуку. Это тоже будет профанацией. Идеи заложены хорошие, но реализовать их смогут только федеральные центры, где организационно‐методические отделы из 30 человек. У остальных этого не будет.
– Много ли в стране, по вашим оценкам, клиник, ориентирующихся на доказательную медицину?
– Я проводил опрос среди врачей «Русского медицинского сервера» в 2010 году. Это хорошая, я бы сказал, лучшая выборка респондентов из государственных и частных клиник по всей стране. Среди прочих был вопрос: как вы считаете, какой процент врачей из вашего окружения следует принципам доказательной медицины? В среднем ответ: не более 10%. Среди определенных специальностей ситуация оказалась лучше. Например, в кардиологии и эндокринологии – на уровне 30%, в неврологии и гастроэнтерологии – 5%. Диапазон широкий. По ощущениям коллег, в 2018 году картина та же. Как ценность, доказательную медицину на рынок никто, кроме нас, не выносит. Но и это вопрос времени. Преимущественно в этой парадигме работают несколько частных клиник. Могу с уверенностью сказать, что эти ценности разделяют GMS, «Чайка», «Фэнтези» и еще не открывшаяся Ильинская больница. Во всяком случае, на уровне менеджмента.
– А национальные медцентры?
– Они тоже очень разные, статус НМИЦ ничего, к сожалению, негарантирует. Это становится привычной практикой: пациент, прошедший три
федеральных центра разного профиля, получает диагноз в нашей поликлинике. При
этом в федеральных центрах работают врачи мирового уровня, которых знают за
границей и перед которыми мы снимаем шляпу. Но это частные случаи, а не
система.
