Первые жалобы пациентов на сократившуюся доступность медпомощи зазвучали в регионах в начале апреля. К этому времени появился приказ Минздрава РФ №198н, регламентирующий организацию медпомощи в условиях угрозы распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, а также Постановление Правительства РФ №432 от 3 апреля 2020 года. Оба документа временно – до конца 2020 года – ограничивают плановую медпомощь, особенно в стационаре – госпитализация должна осуществляться «исключительно» по направлению, выданному лечащим врачом, региональным органом власти или самим Минздравом. «В полном объеме» была обещана медпомощь пациентам с онкологическими, сердечно-сосудистыми, эндокринологическими заболеваниями и нуждающимся в диализе.

Приказом №198н отдельно обозначено, что медорганизации, оказывающие амбулаторную помощь и лечение в дневных стационарах, должны работать «с приоритетом оказания пациентам с симптомами ОРВИ первичной медико-санитарной помощи на дому, с дополнительным привлечением медицинских работников». Эти же учреждения организуют дистанционную выписку лекарственных препаратов и доставляют их на дом. При этом региональным органам здравоохранения даны полномочия рассматривать возможность переноса плановой медпомощи в дневных стационарах.

Свои рекомендации выпустил и Роспотребнадзор. Кроме правил работы для «ковидных» учреждений, ведомство разработало чек-лист для стационаров, не задействованных в борьбе с коронавирусом. В документе указано, что главный врач стационара в условиях эпидемии выпускает приказ о приостановлении/ограничении плановой госпитализации и оперативной активности.

Главные санитарные врачи регионов тоже действовали ситуативно. В Санкт-Петербурге, например, по постановлению руководителя городского Роспотребнадзора Наталии Башкетовой была ограничена вся плановая госпитальная и амбулаторная медпомощь в частных и государственных клиниках. Жесткое решение вызвало такой резонанс, что Башкетовой пришлось внести изменения в свой же документ, оставив медпомощь в полном объеме для пациентов с социально значимыми (туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ и другие) и опасными для окружающих заболеваниями, а также для тех больных, чье состояние при отсрочке оказания помощи может заметно ухудшиться. В Республике Татарстан всем медорганизациям с 1 апреля запретили плановую госпитализацию, ограничение не коснулось пациентов с социально значимыми заболеваниями, а также тех случаев, когда отсрочка лечения невозможна.

На эти и другие примеры локальных административных решений с подачи пациентов обратила внимание правозащитная организация «Зона права», направившая 8 апреля премьер-министру Михаилу Мишустину обращение с просьбой навести порядок в работе медучреждений и соблюдать требования ст. 41 Конституции РФ, гарантирующей права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Письмо перенаправили в Минздрав, ответа от которого в «Зоне права» пока не видели. Параллельно в ведомство обратился Всероссийский союз пациентов (ВСП) с просьбой разъяснить порядок получения пациентами с хроническими заболеваниями лекарственной терапии в условиях дневного стационара. Ответ ведомства ВСП получил только 19 мая, но в нем по существу говорилось лишь только, что запрета на оказание плановой медпомощи не существует.

В Правительстве проблему, конечно, заметили. «Организовывая работу системы здравоохранения на местах, прошу вас избегать ситуаций, про которые в народе говорят: «одно лечим, а другое калечим», – сказал Мишустин на совещании с губернаторами в конце апреля. – Концентрируя все усилия на борьбе с коронавирусом, мы не должны забывать о людях, которые болеют другими тяжелыми заболеваниями, требующими пристального наблюдения и постоянного лечения». Примерно в том же ключе неоднократно высказывался и министр здравоохранения Михаил Мурашко. Однако, как показывают опросы пациентских объединений, на реальное положение дел эти увещевания не повлияли.

В анкетировании Отделения Совета по защите прав пациентов при ТО Росздравнадзора по Москве и Московской области приняли участие 229 человек, из них 58,5% – жители столицы и Подмосковья. Значительную долю респондентов составили пациенты с ревматологическими (34,5%) и орфанными (22,3%) заболеваниями, что объяснимо – эти группы больных не попали под защиту ПП№432, хотя критически зависят от амбулаторной медпомощи (консультации и выписка льготных рецептов) и лекарственной терапии в дневном стационаре. И не так уж немногочисленны. По данным Росстата, ежегодно только по шести ревматическим нозологиям (ревматоидный артрит, остеоартрит, остеопороз и другие), количество первично выявленных случаев заболевания увеличивается на 3-4 млн. Общая заболеваемость в стране оценивается в 20 млн случаев. Для сравнения: пациентов с сахарным диабетом, по разным оценкам, порядка 9 млн человек. Численность пациентов с орфанными заболеваниями Минздрав оценивает в 17 тысяч человек.

Также среди респондентов оказались пациенты с болезнями органов пищеварения (например, с болезнью Крона), сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, множественными патологиями и другие.

Более половины (62%) участников опроса вне зависимости от диагноза столкнулись в период «повышенной готовности» с обострениями. Большинство респондентов сочли свое состояние требующим госпитализации, но проконсультироваться с лечащим или вообще с каким-то врачом по этому поводу не смогли. Но и те, кому это удалось, столкнулись с различными препятствиями – кому-то пришлось ждать более 14 дней, кто-то не смог попасть в стационар из-за перепрофилирования медучреждения, часть пациентов самостоятельно отказалась от госпитализации из-за страха заразиться коронавирусом.

Около 60% всех респондентов отметили, что нуждаются в лекарственной терапии. Треть пациентов из этой группы не смогли получить консультации и рецепта. Сами препараты (по льготе и за свой счет) пациенты в этот период, как и раньше, приобретали самостоятельно в аптеках.

Результаты опроса планируется направить губернатору Московской области и мэру Москвы.

МАЛЯРИЙНЫЙ КАМРАД

Более детализированный срез удалось получить Российской ревматологической ассоциации «Надежда», опросившей в период с 22 апреля по 14 мая 350 респондентов из 65 регионов. В Москве, Мособласти и Санкт-Петербурге проживают 35% участников опроса. Практически все (97,4%) сталкиваются с проблемами в получении лекарств – как по льготе, так и за свой счет, причем большинство (73,5%) начали испытывать эти сложности в марте 2020 года. Более половины респондентов (58,6%) пожаловались на нехватку гидроксихлорохина. Только в апреле в ассоциацию поступило 400 тематических обращений.

Гидроксихлорохин – противомалярийный препарат, показанный также при ряде системных заболеваний соединительной ткани – ревматоидном артрите, красной волчанке. Наряду с хлорохином и мефлохином препарат впервые появился в четвертых рекомендациях Минздрава по профилактике, лечению и диагностике коронавирусной инфекции, опубликованных 27 марта. А в середине апреля появились временные рекомендации Минздрава РФ по лечению ОРВИ: ведомство советовало применять ту же группу противомалярийных препаратов в малых дозах при признаках заболевания до постановки диагноза, потому что симптомы ОРВИ на ранней стадии и COVID-19 схожи, а прием лекарств позволит избежать возможных осложнений, если подтвердится коронавирусная инфекция.

В России гидроксихлорохин зарегистрирован у четырех производителей: это Плаквенил от французской Sanofi, Иммард от индийской Ipca Laboratories, Гидроксихлорохин от канадской Nu-Pharm и от российского «Биокома» (сейчас входит в АФК «Система»).

Спрос на препарат в рознице, по данным DSM Group, начал резко расти с конца февраля 2020 года. Пик роста пришелся на вторую половину марта, когда гидроксихлорохин был включен в противокоронавирусные рекомендации Минздрава. Его розничные продажи в упаковках, подсчитали в DSM Group, с 23 по 29 марта увеличились в 9 раз – до 35 тысяч штук. По состоянию на 19 мая препаратов с гидроксихлорохином не было в наличии в онлайн-аптеках группы «36,6», «Эркарфама», «Здравсити», eApteka, АСНА и других.

Выросла востребованность препарата и среди государственных заказчиков, подтверждает директор по корпоративным связям Sanofi в Евразии Юрий Мочалин. Всплеск спроса привел к дефектуре. По данным Vademecum, из 28 объявленных госучреждениями в апреле 2020 тендеров на поставку гидроксихлорохина состоялись три, по остальным заявок подано не было. Москва, например, дважды за месяц объявляла аукцион, но поставщика так и не нашла.

Обслуживающие льготников аптеки тоже оказались не готовы к ажиотажному спросу. «Вероятно, план потребности в препарате при ревматических заболеваниях составлялся по данным прошлых лет и мог не учитывать людей, которые никогда не обращались за рецептом на гидроксихлорохин, предпочитая покупать его самостоятельно. А сейчас стали обращаться за рецептом в медучреждения и далее в льготные аптеки», – полагает председатель Московского отделения РРА «Надежда» Полина Пчельникова.

В этих условиях пациенты разыскивают препарат любыми способами: одним помогают волонтеры, другие – закупаются через телеграм-каналы, где упаковка может стоить 7–10 тысяч рублей, тогда как зарегистрированная цена на Плаквенил, согласно ГРЛС, – 390 рублей, а в аптеках лекарство можно найти за 500–700 рублей.

Чтобы обеспечить пациентов препаратом для продолжения назначенной терапии, Sanofi обратилась к участникам рынка с просьбой ужесточить отпуск Плаквенила строго по рецептам и зарегистрированным показаниям (COVID-19 таковым не является), сообщил Vademecum Юрий Мочалин. Компания запросила Минздрав и отгружает препарат дистрибьюторам с учетом предоставленной ведомством информации о потребностях регионов. Заказы на Плаквенил, по его словам, «многократно превышают товарный запас в России». Поставки ведутся бесперебойно, но в соответствии с планом, основанным на среднегодовых показателях спроса и с учетом органического роста. Sanofi удвоила производственные мощности на восьми заводах по всему миру и планирует нарастить их в четыре раза к лету.

Единственный отечественный производитель препарата «Биоком» с апреля 2020 года работает только на выпуск Гидроксихлорохина. Если до пандемии завод выпускал до 4 тысяч упаковок препарата в год для госпитального сегмента, то за апрель выпустил 170 тысяч. При этом Гидроксихлорохин от «Биокома» теперь стоит дороже Плаквенила. Компания в апреле и мае перерегистрировала предельную отпускную цену на свой препарат, увеличив ее в 2,5 раза – до 916,5 рублей без НДС за упаковку в 30 таблеток. Стоимость упаковки Плаквенила в 60 таблеток при этом осталась на уровне 394 рублей. Дело, объясняли в «Биокоме», в подросшей за апрель-май в 3–5 раз стоимости субстанции, которую компания закупает в Китае.

Инъекционную терапию пациенты с ревматическими заболеваниями обычно получают в дневных стационарах специализированных отделений. По данным группы «Ревмофактор» и центра «Ревмо-COVID», к 15 мая в России на время пандемии были закрыты или перепрофилированы как минимум 37 ревматологических отделений в 28 регионах. В Москве такую медпомощь по ОМС оказывали 11 медорганизаций – ГКБ №1, ГКБ №4, ГКБ №12, ГКБ№20, ГКБ №52, МКНЦ им. А.С. Логинова, а также КБ «Медси» в Отрадном, ГКВГ ФСБ, Клиники Сеченовского университета, ЦКБ УДП и Клинике МГУ. Как показал проведенный Vademecum мониторинг, все они, за исключением ГКБ №1 и МКНЦ им. А.С. Логинова, перепрофилированы либо закрыты на карантин и ревматологических пациентов не принимают.

В ГКБ №1 Vademecum пояснили, что плановая госпитализация в отделение приостановлена, но проводятся консультации, а также – инфузии генно-инженерных препаратов в режиме циклического лечения, то есть без новых назначений. В ГК «Медси» уточнили, что пациенты завершили текущий этап лечения и были выписаны.

Главный ревматолог Московской области Дмитрий Каратеев отмечает, что в каждом отдельном случае решение об отсрочке терапии или замене препарата должен принимать лечащий врач. В некоторых случаях прерывание лечения относительно безопасно, так, например, гидроксихлорохин в большинстве случаев является элементом комплексной терапии и имеет свойство медленно (неделями) выводиться из организма, так что перерыв в его приеме едва ли приведет к серьезным последствиям.

«Другое дело - генно-инженерные биологические препараты, перерыв в лечении ими может вызвать тяжелое обострение. Здесь все зависит от того, как система медпомощи и лекобеспечения была организована в регионе до пандемии. Вероятно, проблемы возникли не из-за COVID-19, а просто стали более заметными на общем фоне», – полагает Каратеев.

Лекобеспечение профильных пациентов, действительно, системная проблема (подробнее – в ближайшем номере Vademecum), но не единственная. Масса сложностей – и в маршрутизации больных, свидетельствует Полина Пчельникова из РРА «Надежда». В одном из регионов пациентка с инвалидностью не смогла попасть на инъекционную терапию в дневной стационар, который просто прекратил работу. С помощью пациентской организации женщина направила обращение на имя главврача районной поликлиники и в Минздрав региона. В ведомстве сослались на поликлинику, там – на отсутствие ревматолога. «Мы также написали для пациентки обращение в страховую организацию – с просьбой оказать содействие в маршрутизации в другое медучреждение для получения препарата, – описывает ситуацию Пчельникова. – Из страховой сначала позвонили и сказали, что этот вопрос – за рамками их ответственности, так как препарат для амбулаторного применения нужно получать в районной поликлинике. Но все же после обращения пациентской организации в СМО пациентка получила необходимый препарат в стационаре».

Задела противоэпидемическая кампания и орфанных пациентов. Препараты, не входящие в госпрограмму «14 ВЗН», как известно, закупают регионы. «Решение о назначении препарата принимается медорганизацией федерального или регионального уровня. В ситуации, сложившейся из-за коронавируса, пациенты не имеют возможности приехать в федеральное учреждение для назначения лекарства. В ряде случаев отсутствие назначения становится неправомерным поводом для регионального учреждения или врача не назначать лекарственную терапию», – объясняет руководитель проектного офиса «Редкие болезни» НИИ Общественного здоровья им. Н. А. Семашко Елена Красильникова.

Чаще других этой весной жаловались на нехватку лекарств пациенты с муковисцидозом. «Проблема, нараставшая в последние годы и взорвавшая в конце 2019 года все сообщество, связана с уходом с рынка зарубежных производителей, – рассказала Vademecum глава РОО «На одном дыхании» Ирина Дмитриева. – А те отечественные препараты, которые предлагаются им на замену, не способны конкурировать по качеству. Ситуацию усугубляет то, что больным муковисцидозом требуется длительная антибактериальная терапия, зачастую в дозах, превышающих рекомендованные инструкцией».

ПОРУЧИТЕЛЬСТВО И ПОРУЧЕНИЕ

Только в конце апреля вице-премьер Татьяна Голикова поручила Минздраву РФ рекомендовать региональным властям в случае перепрофилирования медицинской организации под лечение COVID-19 информировать граждан, нуждающихся в плановом лечении, о возможности получить его в ближайших доступных учреждениях.

Кроме того, ведомству поручено организовать дистанционный мониторинг самочувствия пациентов с ВИЧ. Но простого отслеживания тут будет явно мало – Совет при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека (СПЧ) сообщил о проблемах в обеспечении АРВ-терапией пациентов, которых режим самоизоляции застал вдали от постоянного места жительства.

«Пациенты обращаются в Центры по профилактике и борьбе со СПИДом по месту нахождения, однако там им отказывают в медицинской помощи и не предоставляют антиретровирусную терапию, необходимую для подавления репликации вируса в крови и сохранения здоровья. Несмотря на то что в России ведется единый регистр больных ВИЧ-инфекцией, указанный регистр не позволяет центрам оказывать пациенту помощь не по месту постоянной регистрации», – говорится в обращении СПЧ. Его руководитель Валерий Фадеев 13 мая попросил Татьяну Голикову направить в региональные медучреждения указания по обеспечению АРВ-терапией пациентов вне зависимости от места их регистрации.

Отдельным барьером для пациентов разных профилей стало внезапное требование медучреждений – подтверждать отсутствие COVID-19. По данным ВСП, некоторым пациентам тут же предлагали оплатить тест на коронавирус. «Требование наличия результатов лабораторных исследований на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 при оказании медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию является нарушением, классифицируется как необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования», – сообщила в ответ на обращение ВСП председатель ФФОМС Елена Чернякова.

Описать разом все проблемы, с которыми в этот период сталкиваются пациенты, непросто: дотянуться опросами до релевантной аудитории пациентским организациям не всегда под силу, а профильные ведомства, если и проводят такие исследования, то результатами не делятся. Тем не менее мониторинг региональных публикаций свидетельствует, что сложности встречают пациентов на каждом шагу – от получения больничного листа или постоперационного ухода до пересадки костного мозга.

Острота и масштаб проблемы подтверждается и тематическим поручением президента: с 15 мая министр здравоохранения Михаил Мурашко и глава Росздравнадзора Алла Самойлова должны еженедельно отчитываться об уровне доступности медпомощи пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми и онкологическими, и обеспечения больных и медорганизаций необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими изделиями. ​