ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

13 Декабря, 20:20
13 Декабря, 20:20
66,42 руб
75,22 руб

«На модернизацию регистратуры мы потратили 17 тысяч рублей»

Дарья Шубина
9 Октября 2018, 8:59
2946
Главный врач Самарской городской поликлиники №6 Светлана Гусева – о бережливом отношении к делу, персоналу и пациентам

В начале 2018 года Самарская городская поликлиника №6 стала первой и единственной в стране медорганизацией, получившей сертификат «Бережливое производство». Этот документ, подтверждающий продвинутость менеджеров и персонала скромного регионального медучреждения, добавился к полученному несколькими годами ранее и тоже уникальному для рынка медуслуг сертификату соответствия стандартам ISO. Накапливать и доказывать свои особенные компетенции ГП №6 стала задолго до объявления проекта «Бережливая поликлиника» – заниматься информатизацией, внедрением института врачей общей практики, развитием реабилитационных профилей и оказанием платных услуг здесь начали гораздо раньше многих коллег. Об истоках и результатах такой прозорливости Vademecum рассказала главный врач поликлиники Светлана Гусева.

«ФИНАНСИРОВАНИЕ У НАС ПРОВИНЦИАЛЬНОЕ»

– Ваша поликлиника существует сама по себе – не входит в объединения или медицинские комплексы. Как обособленность сказывается на финансовом положении?

– У нас действительно небольшая поликлиника с точки зрения численности прикрепленного населения – 45 тысяч человек, и особенно на фоне тенденции, когда поликлиники объединяются и обслуживают совокупно 100 тысяч, а порой и 300 тысяч человек, как это происходит в Москве. Вопрос о том, за счет чего мы выживаем, я слышу не впервые. Когда мы перестали работать с детьми, количество прикрепленных пациентов сократилось с 55 тысяч до 45 тысяч, и многие стали говорить, что нам не выжить. Но, несмотря на эти неоптимистичные прогнозы, мы вполне успешно работаем. Во всяком случае, зарплата у сотрудников нашей поликлиники одна из самых высоких в регионе.

– Как это получается?

– Я считаю, что государственное медучреждение следует рассматривать как бизнес и относиться к нему соответствующе, как к своему делу. Зачастую госмедучреждение воспринимается его менеджментом и сотрудниками иначе – как способ решить какие‑то карьерные вопросы и удовлетворить личные амбиции и собственные финансовые интересы. А предприниматель, собственник бизнеса, все время старается максимально сокращать издержки и привлекать эффективные ресурсы. Этот подход дает результат.

– За счет чего поликлиника генерирует дополнительные поступления?

– Источники разные. Расширить ОМС‑финансирование трудно, все‑таки бюджет ограничен численностью прикрепленного населения. Специфическая форма подушевого финансирования особенных возможностей для увеличения этого потока не предполагает. За сверхобъемы тоже не платят, так как денег на здравоохранение в нашей, как, впрочем, и в любой другой стране, не хватает. Однако у нас при поликлинике успешно работает городской Центр медицинской реабилитации, к нам стекаются пациенты со всего города. Здесь проводится курсовая реабилитация в условиях дневного стационара в течение двух и более недель. Это и кардио‑, и постинсультная реабилитация, восстановительное лечение после травм, при сахарном диабете, костно‑мышечной патологии и так далее. Наш центр по‑своему уникален, потребность в реабилитации очень высокая, поэтому мы можем претендовать на дополнительные объемы финансирования по ОМС.

Дополнительный поток финансовых средств привлекаем и за счет оказания платных медуслуг. В этом направлении мы тоже работаем более 20 лет. Платное отделение, как полагается, расположено на отдельно выделенных площадях, имеет собственное оборудование и укомплектованный штат сотрудников. Два потока пациентов – пришедших по ОМС и готовых лечиться за свой счет – у нас не пересекаются. Очень большой объем в структуре платного приема занимают пациенты с полисами ДМС. При этом выручка от платных услуг существенно поддерживает поликлинику в целом. В нашем бюджете не менее 25% приходится на платные услуги. За счет этого мы, по сути, закрываем «дыры» в бюджете ОМС.

Не секрет, что, в отличие от Москвы или Санкт‑Петербурга, финансовые возможности государственных медучреждений в регионах невелики. Самара – город‑миллионник, но финансирование у нас провинциальное, со всеми вытекающими последствиями. По ОМС с текущего финансирования оборудование дороже 100 тысяч рублей мы приобрести не можем, в целевые программы обновления материальной базы нас включают чрезвычайно редко. Так что все необходимое для повседневной деятельности по ОМС мы закупаем самостоятельно, за счет доходов от платных услуг. Например, у нас вышла из строя поставленная по нацпроекту машина скорой помощи, новую мы приобрели за счет прибыли.

То же самое с капитальным ремонтом, ремонтом коммуникаций, асфальтированием и прочим. Вещи, которые не имеют отношения к платным услугам, финансируются за счет коммерческих доходов. Так и решаем насущные проблемы. И внешнему наблюдателю кажется, что у нас все хорошо – из‑за этого, кстати, мы не попадаем в списки учреждений, нуждающихся в поддержке со стороны Минздрава. Поэтому наш главный инструмент – оптимизация внутренних ресурсов и жесткая экономия. Других вариантов нет.

– Как вы справились с необходимостью повышения зарплаты медработникам в соответствии с «майскими указами»?

– Необходимость выполнить эту задачу существенно подкосила наш и без того скромный бюджет. По факту, у нас сегодня 87% средств ОМС идет на зарплату и только 13% остается на медикаменты, дезсредства и прочее. Это катастрофически мало. Некоторые медучреждения позволяют себе – с объяснительными и оговорками – недотягивать до уровня «дорожной карты» по зарплате. Мы считаем это невозможным – люди должны получать достойную зарплату, и жестко этому требованию следуем.

– С 1990‑х годов Самарская область участвовала в эксперименте – переводе поликлиник на так называемое фондодержание, когда в подушевой норматив включались расходы на первичную медпомощь, частично – на специализированую и скорую. Вашей поликлиники это коснулось?

– В те годы я работала исполнительным директором в страховой медицинской компании и участвовала в эксперименте с другой стороны. Модель изначально предполагала, что бюджет поликлиники делится между отделениями, их заведующие становятся мини‑главврачами и могут распоряжаться этими деньгами. Производились как внешние, так и внутренние расчеты – на что тратить и в каком объеме. В целом это была неплохая практика, если бы не одно «но» – денег не хватало, тогда дефицит финансирования был гораздо заметнее, чем сегодня. Так что система фондодержания так и осталась «игрушкой». К тому же обнаружился и юридический нонсенс. Отдельные расчетные счета и «проводки» между ними внутри одного юрлица недопустимы.

«ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ОЧЕНЬ НУЖНЫ»

– В качестве недостатка этой модели упоминалось нежелание поликлиник делиться средствами, например, со стационарами.

– И это тоже было. Трудно представить сегодня, но отдельные поликлиники готовы были на столе главного врача полостные операции делать, лишь бы деньги не отдавать. Это тоже из‑за недостатка финансирования. Тогда дефицит средств в системе был на уровне 40–50%, главному врачу не хватало денег на зарплату сотрудникам, и стремление во что бы то ни стало оставить средства у себя было понятно. Однако стали кратно увеличиваться тяжелые случаи, когда, скажем прямо, и помочь‑то человеку уже было невозможно. Фондодержание нужно жестко регулировать «сверху» – методологически. Нужно четко регламентировать, с какими случаями поликлиника может справиться, а с какими – нет. Отдавать это на откуп руководителей поликлиники нельзя. С ответственностью могу сказать, что уровень управления в медучреждениях везде разный, как и профессиональные навыки руководителей и их опыт. Методологическая база нужна, чтобы личностные качества руководителей оказывали минимальное влияние на результативность здравоохранения.

– К слову, о методологии. Маршрутизация пациентов и, тем более, координация их лечения тоже зависят от администрации поликлиники. Как вы выстроили эти процессы?

– Мы давно, с 2000 года, стали заниматься оптимизацией медицинских информационных сетей (МИС). Сейчас у каждого врача и медсестры со своего рабочего места есть доступ к АИС «Поликлиника» и ЕГИСЗ. Мы отказались от «бумажных» талонов – система записи на прием предусмотрена электронным документооборотом. К сожалению, у нас нет общероссийского формата электронной медицинской карты для поликлиники, но мы давно разработали свой – силами докторов и IT‑специалистов. Так что, если врач общей практики направил пациента к оториноларингологу, то в МИС он легко может посмотреть, чем закончился этот прием, не дожидаясь возвращения пациента. И так во всем, что касается внутреннего электронного документооборота. А вот взаимодействие с другими учреждениями осложнено. Системы везде закрытые, так что коммуницировать получается далеко не со всеми медорганизациями. Пока всеобщая интеграция только в планах. Обычно, если мы направили пациента в другое лечебное учреждение, нам остается только ждать, пока он не появится у нас вновь.

После получения специализированного лечения пациенты обычно не считают нужным в скором времени обратиться в поликлинику. Приходится их очень настойчиво приглашать. Время уходит, мы порой не проводим того комплекса мероприятий, который бы мог помочь больному. В Самарской области есть хорошая практика: областной онкологический диспансер регулярно сообщает нам о наиболее сложных и требующих внимания случаях поступивших от нас пациентов. Это, насколько мне известно, вообще не часто в росссийском здравоохранении встречается, когда онкоцентр сам активно выходит на связь с поликлиниками. Конечно, нам нужна постоянная связь с коллегами, а еще лучше – возможность зайти с ключом‑паролем в МИС и посмотреть online, какое лечение проводит врач вне стен нашего учреждения.

– Как вашей поликлинике удалось заменить всех терапевтов на «дефицитных» врачей общей практики (ВОП)? Есть устойчивое мнение, что они в поликлиниках не так уж и нужны, если есть узкие специалисты.

– Не соглашусь. Я думаю, что ВОПы очень нужны. Когда начинался эксперимент с общеврачебной практикой, несколько самарских медучреждений первыми приняли в нем участие. Сотрудники ГП №6 тоже массово прошли курсы повышения квалификации и стали работать ВОПами. Тут важно заметить, что понятие «врач общей практики» до сих пор остается обтекаемым. Вроде бы это и не семейный врач, который, по идее, еще и с детьми работает. Но и не рядовой терапевт, поскольку способен выполнять часть функциональных обязанностей узких специалистов. И это, я считаю, правильно: если каждого пациента с остеохондрозом направлять к неврологу, то никаких кадровых ресурсов не хватит. Все узкие специалисты, по моему мнению, должны быть консультантами. Если ВОП не справляется, то подключаются они. В противном случае мы доходим до того, что терапевт превращается в «стрелочника». Хорошо, если он осмотрит пациента, прежде чем отправлять к узкому специалисту.

Вообще‑то медицина предполагает интеллектуальную работу с проблемами пациента, врач первого контакта должен воспринимать человека в целом и самостоятельно проводить анализ. Это, как модно сейчас говорить, доктор должен быть с холистическим подходом. Узость мышления – проблема не только поликлиник, но и стационаров. Я часто слышу жалобы главных врачей больниц на то, что нет комплексных специалистов, которые бы смогли оценить состояние пациента в целом, а не только выполнять строго определенную часть диагностической и лечебной работы.

ВОП – это тот же участковый терапевт, но с дополнительными знаниями по узким специальностям. По моему мнению, он может диагностировать и лечить несколько лучше, как раз за счет этих дополнительных навыков, а не заниматься «диспетчеризацией» и «отпихиванием» пациента другому врачу.

– Какую долю пациентов ваши ВОПы направляют к узким специалистам?

– Не более 30%, а по отдельным нозологиям – 5–10%. Например, при неврологических патологиях не более 10–15% пациентов направляются на дальнейшие консультации. Где‑то этот процент выше, скажем, в офтальмологии: ВОП может посмотреть, нет ли конъюнктивита, проверить остроту зрения, но сложными нозологиями, например, глаукомой, требующими дополнительной диагностической аппаратуры и углубленных специализированных знаний, он, конечно, заниматься не будет.

«КРОМЕ ЖЕЛАНИЯ, НИЧЕГО НЕ НУЖНО, НИКАКИХ БОЛЬШИХ ДЕНЕГ»

– Что вы думаете о способности ординаторов работать терапевтами?

– В прошлом году мы приняли на работу двух ординаторов на места врачей, находящихся в декрете. Ясно, что большинство ординаторов не собираются дальше оставаться на участках, предполагают работать по выбранной специальности. К тому же на полную ставку они могут работать только летом, а на время учебы – это 0,5–0,75 ставки. Поначалу мы очень скептически смотрели на этих сотрудников. Думали, что от молодых людей толку будет мало. Естественно, как и других новых работников, мы прикрепили новичков к наставникам. В течение года один из ребят очень хорошо вписался, им довольны и больные, и мы. Так что это неплохой вариант, особенно для декретных ставок, даже при стопроцентной укомплектованности штата.

– За счет чего у вас стопроцентная укомплектованность? Допускаете совместительство – работу на полторы‑две ставки?

– Уровень совместительства у нас минимальный – около 1,0, наоборот, в отдельных случаях в пределах своих полномочий стараемся избавляться от некоторых лишних ставок. Вот пример. Мы давно внедрили в работу комплексный терапевтический участок – это пилотный проект по расширению функционала медсестер. Увеличена численность прикрепленных пациентов на участке, на котором работают один врач и три медсестры. Медсестры берут на себя не свойственный врачебной должности функционал – «бумажную» работу, мелкую диагностику, профилактику. Прием пациентов на таких участках увеличен до 12 часов за счет самостоятельного приема больных медицинскими сестрами.

Есть и другие варианты оптимизации кадровых ресурсов – неврологу, например, по результатам нашего хронометража, медсестра на полную рабочую смену не нужна. Поэтому мы доплачиваем врачу, с его согласия, не менее половины заработной платы медсестры, в результате экономим кадры, финансы и повышаем зарплату узкого специалиста.

– У вашей поликлиники есть сертификаты качества ISO и «Бережливого производства». Как и зачем вы их получали?

– Почти случайно. Около десяти лет назад нас пригласили поучаствовать в «Поволжской премии качества». Нужно было очень быстро – в течение двух‑трех месяцев – подготовить большое количество документов. Мы подготовились и неожиданно эту премию выиграли, а потом выяснили, что она разрабатывалась по принципам сертификации ISO. Решили себя попробовать в этом направлении. Первичным результатом внедрения системы менеджмента качества в нашей поликлинике стало упорядочивание документооборота и оптимизация лечебно‑диагностических процессов. Все технологии функционируют не по принципу «так было всегда», а системно, в соответствии с международными стандартами качества и без излишнего персонального влияния каждого сотрудника на ту или иную процедуру.

Первое подтверждение соответствия казалось кошмаром, у нас не было для работы никакого примера – для медиков специальной системы ISO не существовало, да и сейчас ее, по сути, еще нет. Но теперь мы рады необходимости ежегодно подтверждать сертификат. Это не дает расслабиться. Есть стимул показать экспертной комиссии достижения за год. Внешний и внутренний аудит в рамках ISO – это не та проверка, которую боишься, у нас все сотрудники спокойно говорят о своих проблемах, и вместе ищем решение. Обычно речь идет о совершенствовании организации оказания медпомощи с технологической точки зрения – «бережливом производстве», которое, насколько я знаю, во всем мире в отдельный сертификат не выделяется. Это один из технологических элементов менеджмента качества. В России этот аспект сертифицируется отдельно.

– Как это соотносится с проектом «Бережливая поликлиника»?

– Так получилось, что еще на заре этого проекта я посетила все пилотные регионы – Калининград, Ярославль и Севастополь. Мне эти принципы очень понравились, я поняла, что и нам надо многое поменять, так и решили сертифицироваться. Когда просто внедряешь элементы бережливых технологий, то есть ощущение необязательности всех остальных составляющих – всегда можно сослаться на недостаток средств или времени. А когда есть необходимость сертификации, хочешь не хочешь, все сделаешь.

– Много потратили на это?

– Сейчас многие говорят, что на «бережливые поликлиники» нужно много денег – по 200–500 тысяч рублей тратят только на входные группы. Мы потратили на модернизацию регистратуры 17 тысяч рублей. Просто снесли все эти удручающие перегородки между регистратурой и пациентами, поставили дополнительные стойки и полочки для сумок и писем. Многие говорят, что у них и без того хорошие регистратуры. В одной из поликлиник Калининграда я зашла в регистратуру со стороны регистратора и наблюдала ситуацию – пациент, дедушка, плохо слышит и пытается общаться с регистратором через двойное стекло. Очень грустное зрелище!

Наблюдение стало для меня решающим. Вернулась, за ночь снесли стеклянные перегородки, и стала регистратура клиент‑ориентированной – «бережливой». Плюс мы перенесли колл‑центр из регистратуры, выделили двух сотрудников, снабдили их специальными наушниками, и они, не отвлекаясь, весь день принимают звонки. Слово «колл‑центр» тоже очень громкое и необыкновенное, но на деле это простые, посильные каждому вещи. На колл‑центр и облачную телефонию мы потратили чуть более 5 тысяч. Большинство «непреодолимых» условий, которые в этой связи заявляются, искусственные. Кроме желания, ничего не нужно, никаких больших денег.

«ВЫЯВИЛИ, ПРООПЕРИРОВАЛИ, ЗАБЫЛИ»

– «Бережливые поликлиники» отчитываются о значительных достижениях – сокращении ожидания приема, например. Вы как с этим работаете?

– Проблема вот в чем. Если нет специалистов, то делать можно что угодно, ждать все равно придется. Но можно поработать с временем такта приема. Для примера возьмем диспансеризацию. Если одного специалиста вы проходите за 15 минут, а другого за полчаса, то конвейер стопорится. Важно, чтобы этот процесс был непрерывным. Чтобы пациент в каких‑то кабинетах не задерживался в три‑четыре раза дольше, чем в других. Если поток останавливается, значит, не хватает либо специалистов, либо оборудования. Представьте, что пять терапевтов послали к офтальмологу одновременно по пациенту. Значит, там образуется очередь. Так что за временем такта обязательно надо следить.

– Каков, на ваш взгляд, вклад первичного звена в общие индикаторы системы здравоохранения и главным образом в показатели смертности? На что конкретно поликлиника может повлиять?

– У нас есть четкие показатели результативности, и они отслеживаются Минздравом. Одни – ежемесячно, другие – ежеквартально. И по смертности – в первую очередь. За смертность как раз больше отвечаем мы, нежели стационары, даже если смерть случилась в больнице. Значит, мы недосмотрели, довели пациента до стационара в тяжелом состоянии. Есть еще множество показателей качества работы поликлиники, например, выявляемость онкологических заболеваний. Это наша зона ответственности. В нашей поликлинике, кстати, один из самых высоких показателей онкозаболеваемости в России. Почему так? Ответ простой: хорошая диагностика. И другой индикатор – выявляемость онкологических заболеваний на ранней стадии. Нам удалось довести этот показатель почти до 70%. Выявили, прооперировали, забыли.

– В Москве врачам и самим поликлиникам доплачивают за выявление на ранней стадии онкологических заболеваний. У вас что‑то подобное есть?

– Раньше были выплаты со стороны территориального фонда ОМС. За каждый ранний случай выявляемости рака – по 1 тысяче рублей медработнику. Мы сочли, что этого мало, и стали добавлять еще тысячу из своего бюджета. Года три назад дотации по ОМС прекратились, а мы свои оставили. Думаю, это одна из причин того, что у нас действительно высокая выявляемость на ранних стадиях.

– С учетом грядущей реализации Нацпрограммы по борьбе с онкозаболеваниями, предполагающей очередной раунд закупки тяжелого медоборудования, такие меры были бы очень кстати.

–      Конечно. До того же МРТ пациенту еще надо дойти. А для этого нужно, чтобы кто‑то заподозрил причину и направил человека на исследование. Мы не сможем всех пациентов обследовать на дорогостоящей аппаратуре без показаний. Так никаких денег не хватит. Чтобы заподозрить онкозаболевание, нужны глаза, руки и самое главное – интерес, мотивация. Пусть диагноз не подтвердится, но насторожиться врач обязан.


гусева, самара, поликлиника, бережливая поликлиника, омс, гридасов
Источник Vademecum №15, 2018
Поделиться в соц.сетях
Для одобрения клинрекомендаций предложили собрать научно-практический совет
Сегодня, 18:33
Минздрав Башкирии возглавил бывший замруководителя ФМБА Максим Забелин
Сегодня, 18:10
Госдума приняла законопроект о маркировке лекарств во втором чтении
Сегодня, 17:44
Станции переливания крови распределят по категориям риска
Сегодня, 17:37
Дорогостоящие онкопрепараты из нового перечня ЖНВЛП рекомендуются для последних линий терапии
12 Декабря 2018, 21:12
«Росгосстрах» не смог отсудить у «РГС-Медицина» права на товарный знак
11 Декабря 2018, 19:17
К 2022 году российский рынок акушерства и гинекологии превысит 100 млн приемов
Компания BusinesStat спрогнозировала рост рынка акушерства и гинекологии на ближайшие четыре года. Обозначившуюся в 2015 году отрицательную динамику сменит осторожный рост в 6,6%, так что к 2022 году количество профильных приемов может составить 106 млн, более 70% из них будут по-прежнему приходиться на госсектор.
11 Декабря 2018, 9:20
ОНФ: 25% российских врачей получали директивы о навязывании платных услуг
Эксперты Общероссийского народного фронта (ОНФ) и фонда «Здоровье» провели опрос об объеме и доступности медуслуг, предоставляемых на коммерческой основе. В исследовании, проведенном в ноябре 2018 года, приняли участие занятые в учреждениях 85 регионов 4 тысячи медработников, из них 3 446 – врачи.
10 Декабря 2018, 20:45
Правительство утвердило программу госгарантий медпомощи на три года объемом 8,6 трлн рублей
10 Декабря 2018, 18:40
ГК «Ташир» приобрела сеть центров гемодиализа
Близкая к ГК «Ташир» Самвела Карапетяна структура ООО «Тракленд» приобрела 94% ООО «МЦ «Диалог», управляющего сетью гемодиализных центров. Всего у «Диалога» пять точек, но в сделку вошли четыре.
10 Декабря 2018, 8:44
С 2020 года страховщики займутся досудебным урегулированием конфликтов в системе ОМС
7 Декабря 2018, 10:48
Голикова: за счет ОМС в ближайшие шесть лет планируется провести 450 тысяч циклов ЭКО
Заместитель председателя Правительства РФ Татьяна Голикова, выступая на «правительственном часе» в Совете Федерации, описала состояние дел в курируемой ею социальной сфере и рассказала о возможностях нацпроектов «Демография» и «Здравоохранение».
5 Декабря 2018, 22:03
ВСС составит рейтинг медучреждений
Годовое собрание Всероссийского союза страховщиков (ВСС) утвердило Стратегию развития страховой отрасли до 2021 года, разработанную совместно с агентством RAEX. Стратегия предусматривает возможность для страховщиков – операторов ОМС составлять рейтинги медорганизаций и давать пациентам рекомендации по выбору клиник.
5 Декабря 2018, 14:25
Минздрав обновил нормативы программы госгарантий оказания медпомощи
30 Ноября 2018, 15:01
ФФОМС намерен укреплять вертикаль власти с помощью Нацмедпалаты
27 Ноября 2018, 16:34
Взносы регионов в фонд ОМС увеличатся
23 Ноября 2018, 17:24
Страховщики подготовили более 10 тысяч страховых представителей
21 Ноября 2018, 17:54
Опрос: качество медпомощи должно быть главным критерием для распределения объемов ОМС
21 Ноября 2018, 16:13
НМП получит «отдельные функции в сфере охраны здоровья» россиян
21 Ноября 2018, 9:07
Регионы будут нести ответственность за нарушения при формировании тарифов ОМС
Председатель и члены комиссии по разработке территориальной программы ОМС начиная с 2021 года будут нести административную ответственность за нарушения при формировании тарифов. Об этом депутатам думской фракции «Единой России» сообщила глава ФФОМС Наталья Стадченко.
20 Ноября 2018, 20:18
В 2019 году на ВМП, погруженную в ОМС, выделят 101 млрд рублей
20 Ноября 2018, 10:22
Банк России отозвал лицензию на ОМС у «КС Страхование»
19 Ноября 2018, 14:26
Правительство РФ добавит регионам 240 млн рублей на ВМП вне базовой программы ОМС
16 Ноября 2018, 14:07
Самозанятым предложена легализация в системе ОМС через уплату льготного налога
15 Ноября 2018, 20:05
Яндекс.Метрика