«ФИНАНСИРОВАНИЕ У НАС ПРОВИНЦИАЛЬНОЕ»

– Ваша поликлиника существует сама по себе – не входит в объединения или медицинские комплексы. Как обособленность сказывается на финансовом положении?

– У нас действительно небольшая поликлиника с точки зрения численности прикрепленного населения – 45 тысяч человек, и особенно на фоне тенденции, когда поликлиники объединяются и обслуживают совокупно 100 тысяч, а порой и 300 тысяч человек, как это происходит в Москве. Вопрос о том, за счет чего мы выживаем, я слышу не впервые. Когда мы перестали работать с детьми, количество прикрепленных пациентов сократилось с 55 тысяч до 45 тысяч, и многие стали говорить, что нам не выжить. Но, несмотря на эти неоптимистичные прогнозы, мы вполне успешно работаем. Во всяком случае, зарплата у сотрудников нашей поликлиники одна из самых высоких в регионе.

– Как это получается?

– Я считаю, что государственное медучреждение следует рассматривать как бизнес и относиться к нему соответствующе, как к своему делу. Зачастую госмедучреждение воспринимается его менеджментом и сотрудниками иначе – как способ решить какие-то карьерные вопросы и удовлетворить личные амбиции и собственные финансовые интересы. А предприниматель, собственник бизнеса, все время старается максимально сокращать издержки и привлекать эффективные ресурсы. Этот подход дает результат.

– За счет чего поликлиника генерирует дополнительные поступления?

– Источники разные. Расширить ОМС-финансирование трудно, все-таки бюджет ограничен численностью прикрепленного населения. Специфическая форма подушевого финансирования особенных возможностей для увеличения этого потока не предполагает. За сверхобъемы тоже не платят, так как денег на здравоохранение в нашей, как, впрочем, и в любой другой стране, не хватает. Однако у нас при поликлинике успешно работает городской Центр медицинской реабилитации, к нам стекаются пациенты со всего города. Здесь проводится курсовая реабилитация в условиях дневного стационара в течение двух и более недель. Это и кардио-, и постинсультная реабилитация, восстановительное лечение после травм, при сахарном диабете, костно-мышечной патологии и так далее. Наш центр по-своему уникален, потребность в реабилитации очень высокая, поэтому мы можем претендовать на дополнительные объемы финансирования по ОМС.

Дополнительный поток финансовых средств привлекаем и за счет оказания платных медуслуг. В этом направлении мы тоже работаем более 20 лет. Платное отделение, как полагается, расположено на отдельно выделенных площадях, имеет собственное оборудование и укомплектованный штат сотрудников. Два потока пациентов – пришедших по ОМС и готовых лечиться за свой счет – у нас не пересекаются. Очень большой объем в структуре платного приема занимают пациенты с полисами ДМС. При этом выручка от платных услуг существенно поддерживает поликлинику в целом. В нашем бюджете не менее 25% приходится на платные услуги. За счет этого мы, по сути, закрываем «дыры» в бюджете ОМС.

Не секрет, что, в отличие от Москвы или Санкт-Петербурга, финансовые возможности государственных медучреждений в регионах невелики. Самара – город-миллионник, но финансирование у нас провинциальное, со всеми вытекающими последствиями. По ОМС с текущего финансирования оборудование дороже 100 тысяч рублей мы приобрести не можем, в целевые программы обновления материальной базы нас включают чрезвычайно редко. Так что все необходимое для повседневной деятельности по ОМС мы закупаем самостоятельно, за счет доходов от платных услуг. Например, у нас вышла из строя поставленная по нацпроекту машина скорой помощи, новую мы приобрели за счет прибыли.

То же самое с капитальным ремонтом, ремонтом коммуникаций, асфальтированием и прочим. Вещи, которые не имеют отношения к платным услугам, финансируются за счет коммерческих доходов. Так и решаем насущные проблемы. И внешнему наблюдателю кажется, что у нас все хорошо – из-за этого, кстати, мы не попадаем в списки учреждений, нуждающихся в поддержке со стороны Минздрава. Поэтому наш главный инструмент – оптимизация внутренних ресурсов и жесткая экономия. Других вариантов нет.

– Как вы справились с необходимостью повышения зарплаты медработникам в соответствии с «майскими указами»?

– Необходимость выполнить эту задачу существенно подкосила наш и без того скромный бюджет. По факту, у нас сегодня 87% средств ОМС идет на зарплату и только 13% остается на медикаменты, дезсредства и прочее. Это катастрофически мало. Некоторые медучреждения позволяют себе – с объяснительными и оговорками – недотягивать до уровня «дорожной карты» по зарплате. Мы считаем это невозможным – люди должны получать достойную зарплату, и жестко этому требованию следуем.

– С 1990-х годов Самарская область участвовала в эксперименте – переводе поликлиник на так называемое фондодержание, когда в подушевой норматив включались расходы на первичную медпомощь, частично – на специализированую и скорую. Вашей поликлиники это коснулось?

– В те годы я работала исполнительным директором в страховой медицинской компании и участвовала в эксперименте с другой стороны. Модель изначально предполагала, что бюджет поликлиники делится между отделениями, их заведующие становятся мини-главврачами и могут распоряжаться этими деньгами. Производились как внешние, так и внутренние расчеты – на что тратить и в каком объеме. В целом это была неплохая практика, если бы не одно «но» – денег не хватало, тогда дефицит финансирования был гораздо заметнее, чем сегодня. Так что система фондодержания так и осталась «игрушкой». К тому же обнаружился и юридический нонсенс. Отдельные расчетные счета и «проводки» между ними внутри одного юрлица недопустимы.

«ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ОЧЕНЬ НУЖНЫ»

– В качестве недостатка этой модели упоминалось нежелание поликлиник делиться средствами, например, со стационарами.

– И это тоже было. Трудно представить сегодня, но отдельные поликлиники готовы были на столе главного врача полостные операции делать, лишь бы деньги не отдавать. Это тоже из-за недостатка финансирования. Тогда дефицит средств в системе был на уровне 40–50%, главному врачу не хватало денег на зарплату сотрудникам, и стремление во что бы то ни стало оставить средства у себя было понятно. Однако стали кратно увеличиваться тяжелые случаи, когда, скажем прямо, и помочь-то человеку уже было невозможно. Фондодержание нужно жестко регулировать «сверху» – методологически. Нужно четко регламентировать, с какими случаями поликлиника может справиться, а с какими – нет. Отдавать это на откуп руководителей поликлиники нельзя. С ответственностью могу сказать, что уровень управления в медучреждениях везде разный, как и профессиональные навыки руководителей и их опыт. Методологическая база нужна, чтобы личностные качества руководителей оказывали минимальное влияние на результативность здравоохранения.

– К слову, о методологии. Маршрутизация пациентов и, тем более, координация их лечения тоже зависят от администрации поликлиники. Как вы выстроили эти процессы?

– Мы давно, с 2000 года, стали заниматься оптимизацией медицинских информационных сетей (МИС). Сейчас у каждого врача и медсестры со своего рабочего места есть доступ к АИС «Поликлиника» и ЕГИСЗ. Мы отказались от «бумажных» талонов – система записи на прием предусмотрена электронным документооборотом. К сожалению, у нас нет общероссийского формата электронной медицинской карты для поликлиники, но мы давно разработали свой – силами докторов и IT-специалистов. Так что, если врач общей практики направил пациента к оториноларингологу, то в МИС он легко может посмотреть, чем закончился этот прием, не дожидаясь возвращения пациента. И так во всем, что касается внутреннего электронного документооборота. А вот взаимодействие с другими учреждениями осложнено. Системы везде закрытые, так что коммуницировать получается далеко не со всеми медорганизациями. Пока всеобщая интеграция только в планах. Обычно, если мы направили пациента в другое лечебное учреждение, нам остается только ждать, пока он не появится у нас вновь.

После получения специализированного лечения пациенты обычно не считают нужным в скором времени обратиться в поликлинику. Приходится их очень настойчиво приглашать. Время уходит, мы порой не проводим того комплекса мероприятий, который бы мог помочь больному. В Самарской области есть хорошая практика: областной онкологический диспансер регулярно сообщает нам о наиболее сложных и требующих внимания случаях поступивших от нас пациентов. Это, насколько мне известно, вообще не часто в росссийском здравоохранении встречается, когда онкоцентр сам активно выходит на связь с поликлиниками. Конечно, нам нужна постоянная связь с коллегами, а еще лучше – возможность зайти с ключом-паролем в МИС и посмотреть online, какое лечение проводит врач вне стен нашего учреждения.

– Как вашей поликлинике удалось заменить всех терапевтов на «дефицитных» врачей общей практики (ВОП)? Есть устойчивое мнение, что они в поликлиниках не так уж и нужны, если есть узкие специалисты.

– Не соглашусь. Я думаю, что ВОПы очень нужны. Когда начинался эксперимент с общеврачебной практикой, несколько самарских медучреждений первыми приняли в нем участие. Сотрудники ГП №6 тоже массово прошли курсы повышения квалификации и стали работать ВОПами. Тут важно заметить, что понятие «врач общей практики» до сих пор остается обтекаемым. Вроде бы это и не семейный врач, который, по идее, еще и с детьми работает. Но и не рядовой терапевт, поскольку способен выполнять часть функциональных обязанностей узких специалистов. И это, я считаю, правильно: если каждого пациента с остеохондрозом направлять к неврологу, то никаких кадровых ресурсов не хватит. Все узкие специалисты, по моему мнению, должны быть консультантами. Если ВОП не справляется, то подключаются они. В противном случае мы доходим до того, что терапевт превращается в «стрелочника». Хорошо, если он осмотрит пациента, прежде чем отправлять к узкому специалисту.

Вообще-то медицина предполагает интеллектуальную работу с проблемами пациента, врач первого контакта должен воспринимать человека в целом и самостоятельно проводить анализ. Это, как модно сейчас говорить, доктор должен быть с холистическим подходом. Узость мышления – проблема не только поликлиник, но и стационаров. Я часто слышу жалобы главных врачей больниц на то, что нет комплексных специалистов, которые бы смогли оценить состояние пациента в целом, а не только выполнять строго определенную часть диагностической и лечебной работы.

ВОП – это тот же участковый терапевт, но с дополнительными знаниями по узким специальностям. По моему мнению, он может диагностировать и лечить несколько лучше, как раз за счет этих дополнительных навыков, а не заниматься «диспетчеризацией» и «отпихиванием» пациента другому врачу.

– Какую долю пациентов ваши ВОПы направляют к узким специалистам?

– Не более 30%, а по отдельным нозологиям – 5–10%. Например, при неврологических патологиях не более 10–15% пациентов направляются на дальнейшие консультации. Где-то этот процент выше, скажем, в офтальмологии: ВОП может посмотреть, нет ли конъюнктивита, проверить остроту зрения, но сложными нозологиями, например, глаукомой, требующими дополнительной диагностической аппаратуры и углубленных специализированных знаний, он, конечно, заниматься не будет.

«КРОМЕ ЖЕЛАНИЯ, НИЧЕГО НЕ НУЖНО, НИКАКИХ БОЛЬШИХ ДЕНЕГ»

– Что вы думаете о способности ординаторов работать терапевтами?

– В прошлом году мы приняли на работу двух ординаторов на места врачей, находящихся в декрете. Ясно, что большинство ординаторов не собираются дальше оставаться на участках, предполагают работать по выбранной специальности. К тому же на полную ставку они могут работать только летом, а на время учебы – это 0,5–0,75 ставки. Поначалу мы очень скептически смотрели на этих сотрудников. Думали, что от молодых людей толку будет мало. Естественно, как и других новых работников, мы прикрепили новичков к наставникам. В течение года один из ребят очень хорошо вписался, им довольны и больные, и мы. Так что это неплохой вариант, особенно для декретных ставок, даже при стопроцентной укомплектованности штата.

– За счет чего у вас стопроцентная укомплектованность? Допускаете совместительство – работу на полторы-две ставки?

– Уровень совместительства у нас минимальный – около 1,0, наоборот, в отдельных случаях в пределах своих полномочий стараемся избавляться от некоторых лишних ставок. Вот пример. Мы давно внедрили в работу комплексный терапевтический участок – это пилотный проект по расширению функционала медсестер. Увеличена численность прикрепленных пациентов на участке, на котором работают один врач и три медсестры. Медсестры берут на себя не свойственный врачебной должности функционал – «бумажную» работу, мелкую диагностику, профилактику. Прием пациентов на таких участках увеличен до 12 часов за счет самостоятельного приема больных медицинскими сестрами.

Есть и другие варианты оптимизации кадровых ресурсов – неврологу, например, по результатам нашего хронометража, медсестра на полную рабочую смену не нужна. Поэтому мы доплачиваем врачу, с его согласия, не менее половины заработной платы медсестры, в результате экономим кадры, финансы и повышаем зарплату узкого специалиста.

– У вашей поликлиники есть сертификаты качества ISO и «Бережливого производства». Как и зачем вы их получали?

– Почти случайно. Около десяти лет назад нас пригласили поучаствовать в «Поволжской премии качества». Нужно было очень быстро – в течение двух-трех месяцев – подготовить большое количество документов. Мы подготовились и неожиданно эту премию выиграли, а потом выяснили, что она разрабатывалась по принципам сертификации ISO. Решили себя попробовать в этом направлении. Первичным результатом внедрения системы менеджмента качества в нашей поликлинике стало упорядочивание документооборота и оптимизация лечебно-диагностических процессов. Все технологии функционируют не по принципу «так было всегда», а системно, в соответствии с международными стандартами качества и без излишнего персонального влияния каждого сотрудника на ту или иную процедуру.

Первое подтверждение соответствия казалось кошмаром, у нас не было для работы никакого примера – для медиков специальной системы ISO не существовало, да и сейчас ее, по сути, еще нет. Но теперь мы рады необходимости ежегодно подтверждать сертификат. Это не дает расслабиться. Есть стимул показать экспертной комиссии достижения за год. Внешний и внутренний аудит в рамках ISO – это не та проверка, которую боишься, у нас все сотрудники спокойно говорят о своих проблемах, и вместе ищем решение. Обычно речь идет о совершенствовании организации оказания медпомощи с технологической точки зрения – «бережливом производстве», которое, насколько я знаю, во всем мире в отдельный сертификат не выделяется. Это один из технологических элементов менеджмента качества. В России этот аспект сертифицируется отдельно.

– Как это соотносится с проектом «Бережливая поликлиника»?

– Так получилось, что еще на заре этого проекта я посетила все пилотные регионы – Калининград, Ярославль и Севастополь. Мне эти принципы очень понравились, я поняла, что и нам надо многое поменять, так и решили сертифицироваться. Когда просто внедряешь элементы бережливых технологий, то есть ощущение необязательности всех остальных составляющих – всегда можно сослаться на недостаток средств или времени. А когда есть необходимость сертификации, хочешь не хочешь, все сделаешь.

– Много потратили на это?

– Сейчас многие говорят, что на «бережливые поликлиники» нужно много денег – по 200–500 тысяч рублей тратят только на входные группы. Мы потратили на модернизацию регистратуры 17 тысяч рублей. Просто снесли все эти удручающие перегородки между регистратурой и пациентами, поставили дополнительные стойки и полочки для сумок и писем. Многие говорят, что у них и без того хорошие регистратуры. В одной из поликлиник Калининграда я зашла в регистратуру со стороны регистратора и наблюдала ситуацию – пациент, дедушка, плохо слышит и пытается общаться с регистратором через двойное стекло. Очень грустное зрелище!

Наблюдение стало для меня решающим. Вернулась, за ночь снесли стеклянные перегородки, и стала регистратура клиент-ориентированной – «бережливой». Плюс мы перенесли колл-центр из регистратуры, выделили двух сотрудников, снабдили их специальными наушниками, и они, не отвлекаясь, весь день принимают звонки. Слово «колл-центр» тоже очень громкое и необыкновенное, но на деле это простые, посильные каждому вещи. На колл-центр и облачную телефонию мы потратили чуть более 5 тысяч. Большинство «непреодолимых» условий, которые в этой связи заявляются, искусственные. Кроме желания, ничего не нужно, никаких больших денег.

«ВЫЯВИЛИ, ПРООПЕРИРОВАЛИ, ЗАБЫЛИ»

– «Бережливые поликлиники» отчитываются о значительных достижениях – сокращении ожидания приема, например. Вы как с этим работаете?

– Проблема вот в чем. Если нет специалистов, то делать можно что угодно, ждать все равно придется. Но можно поработать с временем такта приема. Для примера возьмем диспансеризацию. Если одного специалиста вы проходите за 15 минут, а другого за полчаса, то конвейер стопорится. Важно, чтобы этот процесс был непрерывным. Чтобы пациент в каких-то кабинетах не задерживался в три-четыре раза дольше, чем в других. Если поток останавливается, значит, не хватает либо специалистов, либо оборудования. Представьте, что пять терапевтов послали к офтальмологу одновременно по пациенту. Значит, там образуется очередь. Так что за временем такта обязательно надо следить.

– Каков, на ваш взгляд, вклад первичного звена в общие индикаторы системы здравоохранения и главным образом в показатели смертности? На что конкретно поликлиника может повлиять?

– У нас есть четкие показатели результативности, и они отслеживаются Минздравом. Одни – ежемесячно, другие – ежеквартально. И по смертности – в первую очередь. За смертность как раз больше отвечаем мы, нежели стационары, даже если смерть случилась в больнице. Значит, мы недосмотрели, довели пациента до стационара в тяжелом состоянии. Есть еще множество показателей качества работы поликлиники, например, выявляемость онкологических заболеваний. Это наша зона ответственности. В нашей поликлинике, кстати, один из самых высоких показателей онкозаболеваемости в России. Почему так? Ответ простой: хорошая диагностика. И другой индикатор – выявляемость онкологических заболеваний на ранней стадии. Нам удалось довести этот показатель почти до 70%. Выявили, прооперировали, забыли.

– В Москве врачам и самим поликлиникам доплачивают за выявление на ранней стадии онкологических заболеваний. У вас что-то подобное есть?

– Раньше были выплаты со стороны территориального фонда ОМС. За каждый ранний случай выявляемости рака – по 1 тысяче рублей медработнику. Мы сочли, что этого мало, и стали добавлять еще тысячу из своего бюджета. Года три назад дотации по ОМС прекратились, а мы свои оставили. Думаю, это одна из причин того, что у нас действительно высокая выявляемость на ранних стадиях.

– С учетом грядущей реализации Нацпрограммы по борьбе с онкозаболеваниями, предполагающей очередной раунд закупки тяжелого медоборудования, такие меры были бы очень кстати.

–      Конечно. До того же МРТ пациенту еще надо дойти. А для этого нужно, чтобы кто-то заподозрил причину и направил человека на исследование. Мы не сможем всех пациентов обследовать на дорогостоящей аппаратуре без показаний. Так никаких денег не хватит. Чтобы заподозрить онкозаболевание, нужны глаза, руки и самое главное – интерес, мотивация. Пусть диагноз не подтвердится, но насторожиться врач обязан.