ВЬЮГА БОС

Как пояснили Vademecum в Минздраве, новый метод лечения был включен во II перечень ВМП на основании рекомендаций профильного межведомственного совета «по результатам рассмотрения предложений», поступивших от федеральных медцентров. Нейрореабилитация после перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы, вызвавших нарушения двигательных и когнитивных функций, вошла в программу госгарантий в формате реабилитационного тренинга с включением БОС, а также двух видов восстановительного лечения – с применением виртуальной реальности и в комбинации с ритмической транскраниальной магнитной стимуляцией (рТМС).

Технология БОС, основанная на визуализации физических показателей состояния организма человека и нацеленная на обучение их управлением, создавалась, изучалась и дорабатывалась, начиная с середины XX века. Сегодня БОС, как правило, представляет собой снабженный специальными датчиками и программным обеспечением компьютер. БОС-системы могут использоваться в комбинации с тренажерами, стабилоплатформами или иметь интерфейс с виртуальной геймифицированной средой, что делает их востребованными в психологии, неврологии, педиатрии, превентивной и восстановительной медицине.

БОС в нейрореабилитации предусматривает применение мультимодальной системы биоуправления, способной считывать «показатели нервной системы, полученные при помощи электроэнцефалографии, магнитоэнцефалографии, электронейромиографии и данных функциональной магнитно-резонансной томографии», – поделились с Vademecum преимуществами нового вида лечения в Минздраве. По сравнению с обычной БОС-терапией, подчеркивают в ведомстве, включенное в перечень ВМП лечение позволяет уменьшить когнитивную нагрузку на пациента во время реабилитации и повысить эффективность восстановления функций, нарушенных в результате инсульта или черепно-мозговой травмы.

По словам начальника Центра реабилитации ЦКБ Управления делами Президента РФ Елены Гусаковой, новый вид ВМП предназначен для пациентов с оценкой функциональных нарушений 3 балла по шкале Рэнкина: такой больной нуждается в посторонней помощи при одевании, гигиеническом уходе, не в состоянии внятно читать или свободно общаться с окружающими, но способен самостоятельно передвигаться, пользуясь ортопедическими приспособлениями или тростью. Продолжительность реабилитационного курса для законченного случая лечения по новому виду ВМП регламентами не оговорена, клиника самостоятельно определяет длительность, формат и программу – в пределах обозначенных в профиле видов нейрореабилитации.

Порядок оказания ВМП содержит лишь одну временную оговорку: пациент может получить высокотехнологичный курс восстановления в течение года после инсульта или черепно-мозговой травмы. В ответ на запрос Vademecum о структуре финансового обеспечения нового вида ВМП в Минздраве и ФФОМС пояснили, что средний норматив – 442 тысячи рублей – покрывает все затраты медицинских организаций, возникающие при оказании пациентам высокотехнологичной медицинской помощи, включая «расходы на заработную плату с начислениями, приобретение расходных материалов, медицинского инструментария, прочих материальных запасов и основных средств, содержание имущества и другие расходы».

В прейскурантах частных и государственных медучреждений реабилитационные сеансы с использованием БОС-систем в среднем котируются по цене от 1 тысячи до 5 тысяч рублей за сеанс, в зависимости от вида используемого оборудования, длительности, типа лечения и ранга клиники.

У АППАРАТОВ

По словам Ильи Труханова, владельца дистрибьюторской компании «Бека Рус», обслуживающей госзаказы на МИ от крупнейших медцентров (в том числе получивших квоты на новый метод ВМП), оснащать БОС-системами реабилитационные устройства производители начали около 10 лет назад.

«Большую часть тренажеров стараются оборудовать обратной связью. Есть простая – звуковая или визуальная – обратная связь, есть более серьезная – ЭЭГ, ЭМГ, ЧСС и так далее, – отслеживающая реакции организма», – рассказывает Труханов, отмечая, что наличие БОС стало одним из непременных стандартов для качественного реабилитационного оборудования. В России эта аппаратная группа в основном представлена зарубежными брендами – Hocoma, Tyromotion, Theratrainer, BTS, Proxomed, Motek Medical, Motomed.

В то же время, по словам Труханова, сегодня особым спросом пользуется новое поколение тренажеров, оснащенных модулями виртуальной реальности, либо несколькими БОС-модулями, а среди таких продуктов на рынке очень много российских разработок.

Изучив тематический сегмент рынка медизделий, Vademecum обнаружил отечественную аппаратуру, вполне подходящую для оснащения клиник, получивших госзаказ на ВМП по профилю «нейрореабилитация». В ряду устройств с мультимодальной БОС – комплекс «Бослаб» производства новосибирского разработчика «Комсиб», аппараты «Кинезис» и «Колибри» от ростовской НМФ «Нейротех», а также линейка БОС-систем, разработанных санкт-петербургской компанией «Биосвязь». В августе 2018 года новый БОС-комплекс «Биокинект» для двигательной реабилитации зарегистрировала московская «Неврокор».

В числе устройств, использующих интерфейс виртуальной реальности, наверняка будет востребована поддержанная «Ростехом» разработка ученых Самарского госмедуниверситета – тренажер ReviVR. Парк оборудования, эксплуатирующего технологию рТМС, клиники могут пополнить за счет установок «Нейро-МС/Д» от ивановской «Нейрософт».

Главное преимущество российских БОС-систем, по оценкам Vademecum, это цена: комплексы с ЭМГ- и ЭЭГ-датчиками вместе с программным обеспечением и обучением стоят от 400 тысяч рублей. БОС-системы, подгружающие виртуальную реальность, дороже – например, самарский ReviVR в максимальной комплектации обойдется заказчику в 1,7 млн рублей.

Отечественные БОС-системы, интегрированные с тренажерами для ходьбы и разгрузки веса, тоже выигрывают в цене у иностранных конкурентов: максимальная стоимость «Биокинекта» производства «Неврокор», в зависимости от комплектации, варьируется в пределах 3,3–4,5 млн рублей, в то время как цена зарубежной системы может достигать 50 млн рублей.

Опрошенные Vademecum специалисты оценивают российские разработки неоднозначно, отмечая, что по функциональности и точности настройки отечественные аппараты порой уступают мировым брендам. Похвастаться большим объемом госзаказа российские производители пока не могут: один из наиболее успешных в этом смысле поставщик – «Неврокор», по данным сайта госзакупок, с 2011 года реализовал БОС-систем на общую сумму около 95 млн рублей, продавая примерно по 10 комплексов в год.

ПРЯМАЯ ОТ ОБРАТНОЙ

По данным Федерального казначейства, задания на выполнение дорогостоящей нейрореабилитационной ВМП к началу марта 2019 года получили семь государственных учреждений: Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова (1 квота), Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна (16 квот), Клиническая больница Управделами Президента РФ (30 квот). По три квоты достались Дальневосточному окружному и Западно-Сибирскому медцентрам ФМБА, 18 квот – Сибирскому научно-клиническому центру ФМБА.

Больше прочих (150 квот на общую сумму 66,3 млн рублей) получило еще одно структурное подразделение ФМБА – Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медпомощи (ФНКЦ). По словам заведующей неврологическим отделением ФНКЦ Елены Ширшовой, ВМП по новой квоте подразумевает использование современного реабилитационного оборудования, в том числе с БОС, роботизированных и механизированных комплексов для восстановления движений в конечностях, стабилоплатформ с БОС для тренировки координации.

«Пациенты госпитализируются в неврологическое отделение, их наблюдают, лечат, подбирают программы реабилитации врачи-неврологи, прошедшие сертификационные курсы по физиотерапии, ЛФК, восстановительному лечению. При нарушениях речи с ними занимается логопед, при тревожно-депрессивных нарушениях – психотерапевт, а также проводятся занятия для восстановления мелкой моторики», – объясняет Ширшова. Стандартный курс лечения занимает две недели, но при необходимости может быть продлен. ВМП по новой квоте в ФНКЦ оказывают с февраля и уже отмечают востребованность методики.

Еще один потенциальный исполнитель профильного госзадания – Федеральный центр цереброваскулярной патологии и инсульта (ФЦЦПИ), строившийся под патронажем Вероники Скворцовой на улице Островитянова в Москве с 2007 года и уже обошедшийся бюджету в сумму свыше 9 млрд рублей.

Базовая конфигурация медучреждения, кстати, предполагала в том числе оборудование специализированных кабинетов виртуальной реальности. Открытие центра было намечено на май 2018 года, но лишь в феврале премьер Дмитрий Медведев подписал правительственное постановление об учреждении юрлица клиники. ФЦЦПИ начал первые закупки техники, однако, судя по реестру Росздравнадзора, лицензию на осуществление медицинской деятельность еще не получил, а значит, претендовать на квоты по нейрореабилитационной ВМП пока не может.

Об особенном внимании министра здравоохранения к БОС-системам свидетельствует обнаруженный Vademecum патент №2432971 на аппаратный комплекс, использующий «Способ реабилитации больных в острой стадии инсульта с использованием биологической обратной связи и виртуальной реальности», который Вероника Скворцова в 2010 году зарегистрировала в соавторстве с главным внештатным специалистом по медицинской реабилитации Минздрава Галиной Ивановой и профессором РНИМУ им. Н.И. Пирогова Дмитрием Скворцовым, возглавляющим сегодня отдел спортивной медицины и реабилитации ФНКЦ ФМБА.

Как указано в описании изобретения, комплекс состоит из шлема, очков виртуальной реальности и датчиков, устанавливаемых на тело: система подключается к компьютеру, подгружающему виртуальную реальность, объектом управления в которой выступает дельфин.

По сути, ноу-хау развивает технологию Wii MotionPlus, которую использует в своих игровых продуктах японская корпорация Nintendo: акселерометры, прикрепленные к конечностям, позволяют получать информацию о перемещении сенсора и транслировать динамику в виртуальное пространство. Nintendo Wii MotionPlus на момент регистрации российского патента уже применялась для реабилитации больных после перенесенного инсульта: пациентам предлагались игровые сеансы, помогающие восстанавливать подвижность пораженных конечностей.

Отечественная БОС-система, как утверждается в описании изобретения, обеспечивает восстановление контроля базовых произвольных движений туловища, головы и шеи у пациентов, перенесших инсульт.

«Это был экспериментальный аппарат, – рассказал Vademecum соавтор патента и один из ведущих разработчиков БОС профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Дмитрий Скворцов. – Но дальше опытного образца дело не пошло – возможно, его стоило сделать несколько проще». По его словам, после обсуждений и докладов на конференциях идеи, заложенные в патент, затем использовали другие компании в регионах России.

Приказом Минздрава России №1705н от 29 декабря 2012 года тренажеры с БОС вошли в стандарт оснащения центров и отделений медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы.