Аутсорсинг «скорых» – ниша молодая, трудно обустраивающаяся и часто скандальная. Преимущества схемы – гарантируемый подрядчиком бесперебойный выход машин на дежурство, избавление управленцев ССМП от головной боли по содержанию автопарка, обеспечению ГСМ, найму персонала и так далее – порой скрадываются ненадлежащей практикой и приводят к конфликтам, забастовкам водителей и медиков. Инциденты, один на другой не похожие, безусловно, сказываются на качестве и доступности оказания помощи населению, что заставляет госзаказчиков пересматривать отношение к аутсорсингу транспорта «скорых» и возвращаться к традиционной модели эксплуатации собственного парка.

Тем не менее рынок аутсорсинга автомобилей ССМП растет, привлекая новых операторов. В лидеры сегмента, по оценке Аналитического центра Vademecum, сегодня вырвалась «дочка» госкорпорации «Ростех» – компания «РТ-Скорая помощь», объявившаяся на рынке в конце 2019 года и сразу подписавшая контракты на 1,8 млрд рублей. На втором месте – ГК «Эффективная система здравоохранения» Данила Барышникова, сына члена правления «Газпромнефти» Владислава Барышникова, с объемом контрактов на 1,2 млрд. На третьем – получившая подряды на 700 млн рублей группа компаний «Феникс», основанная Евгением Фридманом, а также связанные с ним компании «Новоскор» и УК «Нацмедхолдинг». Предприниматель поделился с Vademecum своими наблюдениями о внутреннем устройстве разрабатываемой им более десяти лет ниши.

«ТРАНСПОРТ – ШТУКА АМОРТИЗАЦИОННАЯ»

– Вы не раз говорили, что будущее скоропомощной службы – за аутсорсингом транспортных услуг. Сбывается прогноз?

– Аутсорсинг за те 12 лет, что мы им занимаемся, главных проблем службы скорой помощи не решил.

– В чем, на ваш взгляд, эти проблемы?

– Если читаешь региональную прессу, то видишь, что депутаты, местные власти регулярно шпыняют своих министров здравоохранения, начальников департаментов: у вас нет людей на «скорой», нет машин, оборудования. Притом что федеральный бюджет ощутимо участвует в закупке машин и вроде бы что-то двигается.

Надо начать с того, что в России круглосуточно работает от 15 до 18 тысяч автомобилей и обеспечить единообразие, единый стандарт качества в Москве и глубинке, на отдаленной сельской территории невозможно. Это связано и с объемами финансирования, и с менеджментом – где-то сильные руководители, где-то нет. Я врач по образованию, и нас, студентов-медиков, организации здравоохранения и менеджменту, увы, никто не учил.

Кроме того, не менее 50% парка – старше пяти лет, а «газели» и «УАЗики» такого возраста – это уже не автомобили. Они не способны эффективно работать – чаще ломаются, чем ездят. Значит, 7,5–8 тысяч автомобилей, по сути, нужно обновлять. Учитывая, что массовое обновление, происходящее по программе Минпромторга РФ, это около тысячи автомобилей в год, за пять лет можно будет обновить 5 тысяч. Но за это время еще 5 тысяч машин выйдут из строя.

Транспорт – такая штука амортизационная. Здание построил – оно 20 лет работает, если качественно изначально сделал, в него не надо вкладывать. А машина изнашивается. С тех пор как мы 12 лет назад запустили в Перми аутсорсинг, обновление местного парка произошло уже три раза, то есть регион трижды получил по 100 новых машин без копейки бюджетных денег. Если взять в среднем по 2 млн за машину, то экономия вышла в 600 млн рублей.

– Появление частных игроков в службе скорой помощи, в том числе ваших компаний, всегда вызывает громкий резонанс, активно поддерживаемый местными СМИ. Как вы думаете, почему так?

– Любые изменения в социальной сфере, тем более участие частных игроков, всегда воспринимаются скептически, настороженно. В первую очередь потому, что бизнес долгое время сам ковал свой негативный имидж – пренебрегал социальной ответственностью, работал «в серую». Но страна менялась, менялись и развивались предприниматели – в нынешних условиях работать «в серую», обманывать государство практически невозможно, а негативное восприятие бизнеса, к сожалению, сохранилось.

Правда, и «серые» схемы – тоже. Например, водитель договаривается с перевозчиком, владельцем автобуса, о том, что он будет работать «в серую», потому что у него алименты и он не хочет показывать заработок официально. Вроде договариваются, а потом перевозчик водителя за какую-нибудь провинность выгоняет и ничего не платит.

Водитель, конечно, недоволен, но обижаться ему нужно в первую очередь на самого себя – вступая в сговор с работодателем, он изначально подвергает себя такой опасности. Но водитель так не думает, и даже когда он приходит к нормальному нанимателю, у него срабатывает рефлекс, что его непременно обманут.

Второй момент – скорая помощь всегда находится на острие социального внимания. Любимая забава депутатов всех уровней – не разобравшись в сути проблемы, заняться ее решением, набрать политические очки. А тут такой удачный повод: они считают, что аутсорсинг машин – это передача частному игроку всей службы скорой помощи. Когда они разбираются, то, как правило, успокаиваются, но, как говорится, вилки нашлись, а осадок остался.

Похожим путем часто идут местные СМИ, представители которых порой так и заявляют: «У нас эта новость повисит два-три дня, надо, чтобы ее «покликали», а потом мы ее уберем». В такой обстановке очень сложно разделить объективную и субъективную сторону вопроса. Мы считаем, что механизм аутсорсинга в здравоохранении – один из тех, что может его спасти.

«ВОДИТЕЛЕЙ ПРОСТО ИСПОЛЬЗОВАЛИ И СИТУАЦИЮ РАСКАЧАЛИ»

– Много шума наделала недавняя забастовка водителей ССМП в Екатеринбурге, куда вы стали поставлять машины. Суть конфликта действительно была в том, что вы хотели их привлечь исключительно в качестве самозанятых, а они эту модель отвергали?

– Наше предложение было не ультиматумом, а ответом на вопрос водителей, могут ли они получать больше. Их «самозанятость» означает, что мы, как подрядчик, ни рубля не забираем из денег, выделенных на фонд оплаты труда, и 43% традиционных отчислений (30% «социальных» и 13% НДФЛ) мы отдаем водителю, а он сам платит налоги, как самозанятый, и с нами остается в хороших отношениях. Но этот формат их почему-то не устроил. На нашей первой встрече с водителями ССМП Екатеринбурга присутствовали процентов 20 коллектива.

Возможно, информация об этой встрече и наших предложениях была исковеркана и преподнесена так, что мы заставляем людей оформлять договорные отношения водителей с подрядчиком исключительно в статусе самозанятых. Некоторые потом сказали, что мы заставляем водителей открывать ИП. У нас действительно некоторые оформлены как ИП, но, поскольку в этом году повсюду стала развиваться тема самозанятости, в этой ситуации мы ИП даже не предлагали.

– Чем в итоге сердце успокоилось?

– Когда мы уже начали прием водителей со стороны, а не из тех, кто прежде работал на ССМП, которую обслуживала ГК «Эффективная система здравоохранения», то где-то за два-три дня до начала оказания услуг вчерашние забастовщики начали звонить и предлагать «пообщаться лично, напрямую». Чего же не поговорить, давайте! Но суть их запроса осталась та же: «А можно нам увеличить зарплату до уровня самозанятых, но на условиях трудового договора?»

Мы, естественно, ответили отрицательно – хотя бы потому, что не понимали расходную экономику, плюс она в каждом регионе разная. Мы предложили: давайте начнем работать и через месяц-полтора разложим наши затраты и покажем, можно или нельзя повысить зарплату. Нам самим неинтересно, чтобы была текучка кадров, возникали конфликты из-за сменности водителей. Чем чаще водители меняются, тем быстрее машина изнашивается.

И многие на эти условия согласились. Ни они нас не продавили, ни мы их. Сейчас они все работают, оформленные по трудовой, но пока без увеличения зарплаты. Пока все довольны. А тогда водителей просто использовали и ситуацию раскачали.

– То есть из всех водителей, занятых в ваших компаниях, по трудовому договору сейчас работают только в Екатеринбурге?

– Да, в остальных регионах – самозанятые или ИП. В общей сложности у нас работают около 600 водителей, процентов 80 – как ИП, 10 – как самозанятые, 10 – по трудовому договору.

– А сколько водителей приходится на одну машину?

– От трех до четырех.

– Почему формат ИП оказывается для сторон предпочтительным?

– Есть ограниченная договором с заказчиком сумма, которая идет в фонд оплаты труда. Мы не себе эти деньги забираем, мы стимулируем водителей. Вот есть 100 тысяч, ежемесячно выделяемых в ФОТ на один автомобиль. Мы можем все 100 тысяч отдать ИП или самозанятым, а можем сами уплатить взносы и налоги за работающего по трудовому договору водителя, и тогда он получит 18 тысяч рублей вместо 25 тысяч. В первых двух вариантах водитель не будет искать другую работу, а у нас не будет текучки.

Некоторые пытаются преподнести информацию так, что мы сверхприбыль на налогах забираем, но это не так. Такая мера не от хорошей жизни – мы в очень узких рамках по финансированию от наших заказчиков. Они говорят: 250–300 рублей в час, и все.

Если бы нам платили по 800–850 рублей в час, как в Москве, мы бы не заморачивались. Это вопрос менеджмента, а не какое-то ноу-хау. К слову, закон о самозанятых был пролоббирован агрегаторами такси именно для водительского состава.

– Вот как раз к слову: контракт в Екатеринбурге вы перехватили у своего основного конкурента – ГК «Эффективная система здравоохранения» Данила Барышникова, который вроде бы в свое время был вашим партнером по аутсорсингу «скорых». Или не был?

– И да, и нет. Первый мой проект по аутсорсингу был запущен в 2008 году, а с Барышниковым мы познакомились в 2012-м. У нас с ним была попытка организовать компанию по развитию аутсорсинга. Первым пунктом нашей совместной экспансии стал Волгоград, и там случился нехороший «залетный» опыт по запуску. Одним словом, не задалось, а затем по ряду причин мы приняли решение, что каждый будет заниматься этой темой самостоятельно.

Так что сотрудничества по факту не сложилось. У нас с Барышниковым был период достаточно тяжелых взаимоотношений – по-русски жестких, конкурентных, со всеми вытекающими последствиями. Сейчас у нас ровные, конструктивные отношения. Мы не воюем, каждый самостоятельно работает на своей территории.

«МЫ ВЫБРАЛИ ЭТУ МИССИЮ, МЫ НА СЕБЯ БЕРЕМ УДАР»

– Часто ли случается, что водители недовольны вашими условиями?

– Противники любых изменений в здравоохранении – в самой системе, изнутри. Это врачи, младший и средний медперсонал. У водителей, которые очень долго работают на «скорой», происходит профдеформация. У некоторых складывается ощущение, что они спасают людей, а не врачи.

Даже если мы придем в регион и скажем водителям: вы получали 20 тысяч, а будете 50 тысяч, то и это воспримут в штыки. Мы выбрали эту миссию, мы на себя берем удар.

Когда работает государственная «скорая» и ее парк машин, контролировать расходы на топливо, ремонт, дисциплину водителей невозможно на таком уровне, как это делает частная организация. Мы отстроили такие механизмы, когда объем потерь, связанных с неэффективностью, минимален – и по топливу, и по запчастям, и по линии водительской дисциплины.

Единственный регион, который отказался от аутсорсинга, – это Копейск. Но это было исключительно политическое решение – в регионе сменился губернатор, и он решил, что ему лишние вопросы и шум не нужны, проще от аутсорсинга машин скорой помощи отказаться.

– Но ведь причиной расторжения контракта в Копейске назывались жалобы от жителей города, заявлявших о долгом ожидании бригад?

– Нет, конечно. Такого в случае аутсорсинга не может быть по определению. Наоборот, проблемы случаются, когда в «скорой» работают старые машины, ломаются и на линию выходит меньший парк, чем должен. У нас же очень жесткие санкции: если машина сломалась и мы в течение часа не предоставим транспорт, то у нас штрафы в 500 тысяч или 900 тысяч рублей, в зависимости от контракта. Если мы не будем работать эффективно, разоримся в первые же полгода.

Если спросить главного врача Копейской ССМП лично, у него претензий с точки зрения исполнения контракта не найдется. В Копейске контракт был расторгнут не потому, что кто-то ударил кулаком и сказал: «Расторгнуть!» Нам позвонили и попросили закрыть подряд по взаимному соглашению сторон. Расторгнуть с нами контракт было невозможно, потому что мы его выполняли в полном объеме.

После того как мы выиграли конкурс в этом регионе, были обсуждения в гордуме Копейска, где псевдопредставители общественности настойчиво интересовались, почему власти не позвали на тендер местных частников. Но ведь это открытый конкурс – заявляйтесь, участвуйте, на него никто никого специально не зазывает.

Чтобы выиграть контракт на поставку машин скорой помощи, машины не нужны – они нужны уже после того, как вы выиграли конкурс. Даже вы можете открыть ИП и выйти на конкурс.

– Но все равно проверят, состоятельный я подрядчик или нет?

– Отказать в участии просто так вам не могут. На этапе подачи заявки нужно сумму обеспечения внести, но она небольшая, а при подписании контракта необходимо предоставить банковскую гарантию. Если у компании есть обороты, то она легко справится с этим и возьмет контракт.

– Не так давно у вас и у группы Данила Барышникова объявился серьезный конкурент – частично принадлежащая «Ростеху» компания «РТ-Скорая помощь», как единственный заявитель, получила контракт на поставку автомобилей в Самаре. Почему вы не участвовали в этом тендере?

– На этот конкурс мы не вышли по двум обстоятельствам. Во-первых, мы не согласны с тем техническим заданием, которое было размещено. Мы считаем, что в природе не существует части оборудования, которое было запрошено, и если заказчик будет щепетильно относиться к приемке услуги в начале, то мы формально не пройдем. Тратить время на оспаривание мы не хотели, у нас есть свои задачи и проекты.

Второе – нам самим интересно посмотреть на компанию «Ростеха», которая уже полтора года ездит по стране и нигде у них не получается заключить договор.

По идее для развития отрасли, развития темы нужна добросовестная конкуренция. И это не конкуренция административных ресурсов, а конкуренция экономической эффективности. Конкурс выиграть не главное, главное, чтобы у них все заработало и поехало. Если будет двигаться и развиваться, мы этому будем рады.

– Получается, что Самара – первый контракт «РТ-Скорая помощь», то есть первый реальный опыт, другого нет?

– Относительный есть: один из руководителей этого проекта Илья Ковалев – он из группы Барышникова. И при разумном подходе все должно получиться. Ну а у нас сейчас заканчиваются контракты на обслуживание ССМП Чапаевска и Новокуйбышевска в Самарской области, где мы работали четыре с лишним года, и, если будет объявлен новый конкурс, заявимся снова.

– То есть этот регион, несмотря на появление конкурента, остается в зоне вашего внимания?

– Нам интересы все регионы с численностью населения от 500 тысяч человек.

«СКОРО В СКОРОЙ ПОМОЩИ КАДРОВ НЕ БУДЕТ ВООБЩЕ»

– В каких регионах вы сейчас уверенно присутствуете?

– Там, где заказчиками являются госструктуры – Пермский край, Свердловская область, ХМАО, Сыктывкар и Самарская область. В Москве и Московской области с 2020 года предоставляем машины для частных клиник.

– Планируете экспансию в ближайшее время?

– Каждый год мы или меняем территории присутствия, или развиваемся как-то иначе – идет постоянное движение. Развиваемся внутри с точки зрения ИТ-технологий, повышения эффективности. Ведем переговоры с рядом регионов. Цикл контрактования занимает от полугода до года, поэтому что-то определенное по 2020-му сказать пока сложно, но мы рассчитываем, что успеем.

– Вы говорили, что производители дают вам скидку в 10–20% на покупку машин. За счет чего?

– Мы приобретаем машины не через госзакупки, а напрямую. Я встречаюсь с директором и говорю: мне надо 30 машин, за сколько продашь? Я понимаю себестоимость автомобилей, управляю компанией и являюсь собственником, поэтому не буду закладывать в контракт откаты или что-то подобное. Специфика торгов – это банковские гарантии на исполнение, на участие. А машины мы закупаем по предоплате.

– Ваш парк состоит из отечественных авто?

– Половина «газелей», половина «мерседесов». Но все произведены в России. Мы покупаем автомобили в лизинг, кровью расписываемся со всеми финансовыми институтами – кроме того, понятно, личные поручительства даем. Если мы что-то сделаем не так, с нами никто не будет сюсюкаться и дискутировать.

– Рост нагрузки на службу скорой помощи из-за пандемии как-то сказался на вашей деятельности?

– Скорая помощь – это полувоенная организация даже в мирное время, поэтому принципиально ничего не изменилось. Конечно, выросло количество вызовов, ведь, кроме зараженных коронавирусом, люди с хроническими болезнями не перестали болеть.

– Водители «скорой» непосредственно контактируют с потенциальными носителями вируса. Как водители стимулируются финансово, хватает ли средств защиты?

– Что касается безопасности, то ее обеспечивают наши заказчики. Те бригады, которые ездят на вызовы с потенциальной угрозой – все защищены. А вот с поддержкой все непросто. Учитывая, что у нас с заказчиками госконтракт, те меры поддержки, которые выделяются государственной службе, на нас не распространяются. Но мы за счет внутренних резервов или за счет рентабельности будем все же делать доплаты, которые гарантировал президент.

– А страховые выплаты за заражение COVID-19 или за смерть от инфекции на водителей распространяются?

– Думаю, что да.

– Вы, я знаю, решили параллельно организовать производство медицинских масок.

– Да, верно. Мы с партнерами запустили производство. Делаем примерно 3-4 млн штук в месяц. Все маски – медицинские, компания воспользовалась возможностью ускоренной регистрации медизделий. Могу подтвердить, Росздравнадзор действительно провел все проверки в крайне сжатые сроки.​

– У вас также, кроме аутсорсинга транспорта, есть проект по организации на базе Ульяновского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи им. Е.М. Чучкалова отделения скорой медицинской помощи. Как с ним дела?

– Мы замахнулись даже не на отделение, а на отдельный корпус, но проект сейчас заморожен. Необходимо дополнительное финансирование. Изначально мы рассчитывали на инвестфонды, инвестбанки, связанные с международными банковскими системами. Пока мы структурировали проект, ввели ряд санкций – теперь эти инвесторы не могут участвовать в финансировании.

– Как возникла идея шагнуть из сервиса в медицину как таковую, чем вам интересен этот проект?

– Если кратко, служба скорой помощи во всем мире работает по одному из двух принципов. В России используется модель «здесь и сейчас» – лечишь либо дома, либо в машине. Вторая схема более распространенная – израильская, американская, европейская – «хватай и вези». Полноценную медицинскую помощь оказать вне стационара невозможно, важно пациента стабилизировать, чтобы он не умер, и быстро привезти в больницу. Чтобы его быстро привезти, доступность к отделению скорой помощи должна быть 20-минутная, откуда бы больной ни ехал. И его должны быстро принять. Военная сортировка, придуманная Пироговым по степени сложности, когда пациентов сортируют в зеленый, желтый, красный коридор, была заложена в США в emergency department.

Десять лет назад в России появилось оказание скорой медицинской помощи в условиях стационара – тот же emergency department – он вроде бы все есть, все условия есть, но денег и организации нет.

Мы начали изучать эту историю, посмотрели лучшие практики. Формально такие отделения существуют, но пока функционируют не так, как в остальных странах мира. И все же тематика развивается, что, на мой взгляд, связано с качеством и доступностью экстренной помощи: специализированное отделение позволяет поменять модель. И если сегодня вы слышите о дефиците кадров в скорой помощи, то скоро этих кадров не будет вообще. Останутся фельдшерские и очень маленькое количество реанимационных бригад, задача которых – максимально быстро привезти пациентов в такие отделения по всей стране.

– Получается, вы инвестируете в этот проект только свои средства?

– Да.

– И как собираетесь возвращать инвестиции?

– Мы планировали часть помещений сдавать больницам, а первый этаж занять под emergency department и работать там как частная компания, участвовать в ОМС. Мы хотим реализовать первый проект, после этого будем тиражировать опыт.

«ЧАСТНИК НЕ БУДЕТ МОЛЧАТЬ, ОН ПОЙДЕТ В СУД И ВЫИГРАЕТ»

– Какова, по-вашему, идеальная доля государственных и частных игроков в аутсорсинге машин скорой помощи?

– Мы сейчас ведем переговоры с далеким от Москвы крупным регионом – население 3 млн. По нормативам в крупном городе должно ежедневно выходить на дежурство 150 автомобилей скорой помощи. Фактически там сейчас выходит только 110–120 машин. Мы им говорим: вы боитесь, что мы не дадим машины или обанкротимся, но у вас и так не выходит 20–30 машин каждый день по ряду причин. Давайте отыграйте эти машины нам, и мы покажем, как это работает. Понравится – будете работать, не понравится – не будете. Выслушали, обещали подумать.

Система очень косная, долгое время сидевшая на стопроцентном гособеспечении, и до сих пор не может поменяться. Я думаю, что может быть и 100% частного аутсорсинга, но должно быть не менее трех – пяти сильных игроков на крупный регион. Территорию отдавать одному монополисту нельзя точно.

– А государству партнерство с частными игроками в здравоохранении интересно?

– Мы, представители частного рынка здравоохранения, вынуждены констатировать, что в предыдущем правительстве Министерство здравоохранения делало все, чтобы государственно-частного партнерства не было. Декларируется одно, но по факту даже робкие разумные инициативы с мест не приветствуются. Регионы ориентируются все-таки на общую повестку и федеральную стратегию.

Минздрав не склонен развивать ГЧП по ряду причин. Например, я, как частный инвестор, построил поликлинику, мне дали госзадание, но объем закончился. Я, естественно, не могу отказать пациентам в помощи, но довыставляю счета страховым компаниям, и по закону мне обязаны оплатить. Практика такая, что госбольницам страховщики не платят – говорят, разберетесь сами, и от этого идут перекосы в экономике. Частник не будет молчать, он пойдет в суд и выиграет.

Так как государство боится потери управляемости, оно не поддерживает развитие ГЧП. Во многих странах мира от 50% системы здравоохранения можно отдавать частным операторам, и это будет помогать развивать отрасль. Частники вкладывают безумные деньги в капитализацию своих предприятий, в развитие – не в стены, а именно в знания врачей, в технологии. Именно так и можно идти к доступному и качественному здравоохранению.

– Это единственный путь?

– Вы наверняка анализируете экономику здравоохранения и можете понять масштаб бедствия с точки зрения кредиторской задолженности государственных медучреждений. Это первый показатель неэффективности работы системы. Почему так происходит? Где-то главных врачей через колено ломают и заставляют, например, повышать зарплату, не создавая условий для повышения рентабельности.

Но в то же время в абсолютно равных условиях – две больницы, два главврача, у кого-то есть задолженность, а у кого-то нет. Проблема в том, что у нас делают из очень хороших врачей плохих главных врачей. Во многих регионах хотят реализовывать концепцию, когда в медучреждении есть директор и есть главный врач. Главный врач отвечает за медицинскую часть. А директор – это экономист, юрист, который очень четко и разумно отстраивает управление предприятием. И вот если такая практика будет внедряться, то вероятность ошибок нивелируется.

Если у меня есть частная компания и есть убыток, то либо я его возмещу какими-то другими действиями или прибылями других направлений, либо я стану банкротом. Больница же или другое медицинское учреждение, накопив какую-то кредиторку, получает субсидию и закрывает задолженность. У главного врача по определению нет ответственности.

Если бы, пусть главврачи не обижаются, руководителей сажали за доведение больницы до банкротства, тогда, наверное, они бы думали, как работать. А так как деньги не свои – приказали повысить зарплату, я повышаю. И что будет завтра, не важно: приду в Минздрав, попрошу денег, мне дадут.