Сигналы о том, что отдельные регионы манкируют своими финансовыми обязательствами и пытаются решить проблемы лекарственного обеспечения подопечных онкопациентов за счет федерального бюджета и средств ОМС, стали поступать в Минздрав в начале 2022 года. Специалисты НМИЦ радиологии, проведя традиционный раунд аудита профильных медорганизаций на местах, подтвердили наличие проблемы, но о причинах ее возникновения распространяться, во всяком случае публично, не стали. Как заявила по итогам проверки замдиректора МРНЦ им. А.Ф. Цыба Жанна Хайлова, у регионов нет ограничений на наращивание «льготы», если только территория «правильно ее спланирует», однако предложенным инструментом в субъектах не пользуются, постепенно замыкая финансовые потоки на ОМС.

В ФФОМС тенденцию тоже, естественно, заметили. Зампредседателя фонда Ольга Царева, выступая в июне на конференции «Оценка технологий здравоохранения: совершенствование стратегии развития системы лекарственного обеспечения», констатировала самовольный отказ некоторых регионов от участия в финансировании онкотерапии: «К сожалению, истории такие есть, и это плохо. Тем более что полномочия субъектов РФ никто не изымал, они обязаны заниматься обеспечением лекарственными препаратами своих граждан, для этого им выделяются соответствующие дотации».

ДОЛЯ ВОЛЬНАЯ

Для того чтобы выяснить, насколько корректны претензии федеральных регуляторов к конкретным распорядителям бюджетов на местах, Vademecum обратился к региональным органам исполнительной власти в сфере здравоохранения с запросами о реальном объеме собственных средств, потраченных в 2021 году на закупку лекарств для лечения подопечных онкологических больных.

Кроме того, мы попытались определить, как заявленные тем или иным регионом целевые расходы соотносятся с объемами профильных затрат, понесенных территориальным фондом ОМС, и совокупным бюджетом субъекта на здравоохранение. Средства, направляемые из госбюджета на лекарственное обеспечение онкопациентов, причисленных к получателям «федеральной льготы», из модели расчета были исключены как не относящиеся к предмету анализа.

Ответы (разной степени развернутости) на запросы Vademecum прислали из 26 регионов. Полученные данные мы дополнили сведениями о собственных расходах регионов на закупку онкопрепаратов в расчете на душу населения, представленными директором ТФОМС Свердловской области Валерием Шелякиным на форуме «Инновационная онкология» 5 сентября. В результате Vademecum удалось собрать тематическую статистику по 27 субъектам РФ. Показатели по каждому из этих регионов сравнивались с объемами средств ОМС, выделенных на лекарственную терапию онкобольных (по данным ФФОМС), а также с консолидированными бюджетами субъектов, отраженными в аналитике Счетной палаты РФ. Сведения о финансировании хирургического лечения и лучевой терапии онкозаболеваний в расчет не включались.

Сложившаяся таким образом картина в целом подтвердила выводы федеральных ведомств: объемы затрат системы ОМС на лекарственную онкотерапию – как в дневном, так и в круглосуточном стационаре – в большинстве случаев действительно кратно превосходят финансовое участие регионов. В среднем только 11,4% от суммарного объема средств, потраченных в 2021 году на оплату химиотерапии, пришлось на долю региональных бюджетов попавших в выборку 27 территорий. Чуть лучше выглядит картина с долевым участием регионов в оплате лекарственной онкотерапии, получаемой пациентами амбулаторно (через аптеки и дневные стационары), – в среднем 23,5%, но от территории к территории показатель разнится.

Наиболее значительной (если вынести за скобки рекорд малонаселенного Ненецкого автономного округа с показателем 43%) оказалась доля собственных затрат на онкопрепараты у ЯНАО – 29% от общего объема средств из всех источников, потраченных в регионе на химиотерапию. Далее следуют Курская область (26%) и ХМАО (24%). Лидерами антирейтинга долевого участия в нашей выборке стали Нижегородская область (0,2%), Ростовская область (1%) и Республика Татарстан (2%).

В большинстве случаев, как показывает анализ Vademecum, собственные траты региона на химиотерапию коррелируют с таким показателем, как расходы на лекобеспечение по профилю «онкология» в расчете на одного жителя. И здесь при среднем по выборке значении 233 рубля на человека показатели от региона к региону могут различаться на порядок – от 3 рублей в Нижегородской области до 1 533 рублей в НАО (подробнее – в инфографике «Как хочется, так колется»).

Однако федеральный центр беспокоит даже не то, что вклад региональных бюджетов в лекобеспечение онкопациентов уступает в объемах профильным затратам системы ОМС, а неуклонное сокращение долевого участия регионов в оплате лекарственной терапии и ничем не обоснованное, по оценкам регуляторов, слияние зон финансовой ответственности.

Цели системы ОМС и региональных властей в оказании онкопомощи населению, естественно, совпадают, но у каждого из акторов существуют конкретные обязательства, определенные действующими нормативными актами (подробнее – в глоссарии «Сборный канцер»). Регионы в большинстве своем снабжают пациентов препаратами только для амбулаторного применения, в основном в таблетированной форме, однако порой ими закупаются и инъекции, введение которых проводится за счет ОМС и может, в зависимости от списка препаратов в территориальной программе госгарантий, быть частью лечения по КСГ в дневном или даже круглосуточном стационаре.

Во многих регионах либо делают вид, либо действительно не понимают, кто, как и сколько должен платить за онкопрепараты. В этом непонимании, похоже, и кроется основная причина нарастающего кризиса. Судя по результатам проведенного Vademecum анкетирования, регионы определяют свои профильные финансовые обязательства по-разному: одни считают перенос нагрузки на систему ОМС вполне логичным и нормальным, другие, напротив, стараются увеличить свой вклад в общее дело.

В Минздраве Красноярского края, например, Vademecum заявили, что видят смысл в наращивании своей доли финансового участия в лекобеспечении онкопациентов: в 2021 году регион потратил на эти цели 480 млн рублей, в 2022-м добавил к этой сумме еще 500 млн рублей и запланировал в краевом бюджете 2023 года сопоставимые дополнительные расходы.

Тем же курсом движется и ульяновский Минздрав, который с 2020 года поэтапно увеличивает финансирование онкопомощи из регионального бюджета, что, по уверению местных чиновников, привело к ликвидации листов ожидания на получение пациентами онкопрепаратов. В 2021 году расходы по этой статье составили 250 млн рублей, что позволило Ульяновской области занять 9-е место в ТОП10 регионов по объему финансирования лекарственной онкотерапии на душу населения.

Есть оптимисты и среди условных оппонентов региональных властей – территориальных фондов ОМС. Как сообщила Vademecum директор ТФОМС ЯНАО Татьяна Никитина, соотношение объема финансирования оплаты химиотерапевтических препаратов из бюджета округа и за счет ОМС не меняется: «Пропорция хорошо себя зарекомендовала и полностью удовлетворяет интересам пациентов».

В ТФОМС Кемеровской области полагают, что ключевую роль в обеспечении профильной медпомощью сегодня все же играет федеральный проект «Борьба с онкозаболеваниями», а выделение профиля «онкология» в терпрограмме ОМС позволяет сохранить стабильное финансирование направления.

Директор ТФОМС Республики Алтай Ольга Корчуганова, следуя той же логике, подтверждает, что расширение схем противоопухолевой лекарственной терапии в системе ОМС позволяет использовать в лечении большее число препаратов, снизить нагрузку на региональный бюджет, уменьшить очереди на госпитализацию и разгрузить койки круглосуточного стационара.

ХИМИЯ ТРЕХ БУКВ

Бюджет ФФОМС стал основным источником оплаты химиотерапии, конечно же, не вдруг и не вчера. Начиная с 2019 года и Минздрав, и фонд регулярно отчитываются о наращивании финансирования онкосегмента именно за счет системы ОМС. Если в 2019 году профильные затраты превысили 200 млрд рублей, то в 2020-м выросли до 271 млрд, в 2021-м – почти до 308 млрд, а в 2022-м – до 317 млрд рублей.

О том, что система ОМС не просто дополняет финансовые усилия регионов на онконаправлении, а все же спасает, не раз говорили и представители региональных властей, и федеральные чиновники.

В своем выступлении на Всероссийском конгрессе онкологических пациентов 19 октября заместитель директора по экономике здравоохранения ЦНИИОИЗ Минздрава Ольга Обухова напомнила аудитории форума, что система ОМС несколько лет назад впервые разделила с субъектами обязанность оплаты онкопрепаратов таблетированных и подкожных форм введения. «Эта тема была организована на федеральном уровне абсолютно искусственно, – заявила эксперт, – чтобы помочь нашим бюджетам, которые являются дотационными, которые загружены своими финансовыми обязательствами, в том числе в сфере здравоохранения».

Объем совокупных затрат регионов на здравоохранение, в сравнении с динамикой того же онкосегмента бюджета ОМС 2019–2022 годов, оставался, по данным Минфина РФ, почти неизменным (если не принимать в расчет вызванные борьбой с пандемией COVID-19 всплески активности в 2020 и 2021 годах), колеблясь в диапазоне 1–1,3 трлн рублей.

Редуцированные на уровне субъектов затраты на оказание онкологической помощи логично восполняются средствами ОМС, доля которых в общем объеме оплаты химиотерапии, согласно данным попавших в выборку Vademecum 27 регионов, составляет в среднем 88,6%, а в совокупных расходах на лекарственную терапию в дневном стационаре – 40–61%, в зависимости от территории.

Стоит заметить, что долевое участие бюджетов – как регионального, так и федерального – в финансировании медпомощи в целом (то есть не только в онкосегменте и не из-за старта федерального онкопроекта) сокращается уже не первый год – за счет планомерного перераспределения нагрузки в сторону системы ОМС.

Например, в Астраханской области после погружения в 2014 году части методов ВМП в базовую программу ОМС региональный Минздрав заметно – с 1,2 тысячи до 900 – сократил количество квот для подведомственных клиник, а затем, в 2020 году, и вовсе обрезал плановое задание до 300 квот в год. Пока не существовало второго источника финансирования, количество квот на ВМП, оказываемой за счет бюджетных средств, достигло своего максимума в 2012 и 2013 годах – 1 353 и 1 285 соответственно, замечают специалисты Астраханского ГМУ и областной Александро-Мариинской больницы, проводившие тематический анализ.

Похожее поведение регионов фиксировалось и в 2021 году, когда был создан госфонд «Круг добра» и субъекты тут же порезали финансирование закупок орфанных препаратов. За первые 10 месяцев 2021 года 70 регионов резко, в отдельных случаях – полностью, сократили профильные расходы. Их совокупные затраты по этой статье, по сравнению с аналогичным периодом 2020 года, снизились на 36,9%.

Перераспределение нагрузки на разные источники финансирования лекобеспечения, по логике отдельных распорядителей региональных бюджетов, похоже, должно происходить по принципу сообщающихся сосудов: если где-то прибыло, значит, где-то должно убыть, поскольку денег в общей бюджетной массе больше не становится. Однако не все так просто.

Проблема в том, что и территориальные программы ОМС, вынуждено принимающие на себя дополнительные расходы, тоже традиционно дефицитны: по крайней мере в 2020 году Счетная палата РФ оценивала суммарную нехватку средств в системе ОМС в 51,3 млрд рублей. А тут еще и внезапные затраты на борьбу с COVID-19, обернувшиеся миллиардными задолженностями терфондов перед клиниками (к слову, до сих пор, несмотря на транши из федбюджета системе ОМС, не покрытые). Понятно, что и санкционное давление финансового здоровья отрасли не добавило – в 2022 году регионам пришлось авансом запросить из бюджета ФФОМС 240 млрд рублей, чтобы компенсировать рост цен на лекарства и медизделия.

О ЛЕКАРСТВЕННОЙ БЕСПЕЧНОСТИ

Желание федеральных чиновников призвать коллег на местах раскошелиться на онкопрепараты и тем самым снизить нагрузку ТФОМС понятно, однако, похоже, дело тут не только в финансовой потенции региональных бюджетов и доброй воле их распорядителей.

Регионы, которым, по сути, дали свободу выбора – платить или не платить, к эскалации напряженности в онкосегменте, конечно же, причастны, поскольку прямой зависимости между объемом средств, выделяемых из регионального бюджета на нужды здравоохранения, и финансированием льготного лекобеспечения Vademecum обнаружить не удалось. Например, сопоставимые по расходам на медицину Челябинская область (31 млрд рублей) и Республика Башкортостан (34,7 млрд рублей) попали в разные части рейтинга регионов по собственным затратам на приобретение онкопрепаратов в расчете на одного жителя (78 рублей и 262 рубля соответственно).

Впрочем, далеко не всегда дело упирается в региональный бюджет и его нацеленность на оказание лекарственной помощи онкологическим пациентам. По данным Аналитического центра Vademecum и Headway Company, ТОП5 регионов, где в 2021 году в наибольших объемах приобретались пять самых дорогих онкопрепаратов, потратили на эти цели минимум собственных средств, то есть эти закупки оплачивались в основном за счет бюджета ОМС (подробнее – в инфографике «Дай пять»).

На первый взгляд неочевидная, но, пожалуй, наиболее существенная причина возникновения подобных перекосов заключается в том, что нормативная база и тарифная политика системы ОМС не предлагают инструментов, которые позволили бы региональным минздравам и ТФОМС договориться между собой и солидарно участвовать в лекобеспечении онкопациентов.

При лечении онкозаболеваний преимущественно применяются комбинированные схемы терапии, поясняет заместитель гендиректора ЦЭККМП Инна Железнякова, однако действующее законодательство не подразумевает оплату одного случая оказания медпомощи одновременно из нескольких источников. Что, естественно, крайне ограничивает клиники в возможности «разбить» затраты на лечение конкретного пациента между ОМС и региональным бюджетом.

Единого мнения о том, как исправить ситуацию, в отрасли нет. Специалисты ЦНИИОИЗ Минздрава, например, предлагают вывести все таблетированные и подкожных форм введения препараты из дневных стационаров в амбулаторный сегмент ОМС, что позволит страховой системе экономить 13,5 млрд рублей в год. Валерий Шелякин из Свердловского ТФОМС считает, что имеет смысл поделить зоны ответственности сторон по конкретным МНН и формам выпуска препаратов.

В ЦЭККМП предлагают другую модель: создать комбинированные тарифы для оплаты схем лечения с препаратами, закупка которых финансируется из разных источников, чтобы упростить участие регионов в снабжении пациентов лекарствами. Презентуя эту идею на одном из научно-практических семинаров в феврале 2022 года, начальник отдела методического обеспечения способов оплаты медпомощи ЦЭККМП Александр Зуев, однако, оговаривался, что задумка потребует увеличения количества лекарственных схем с 760 до 1,5 тысячи, то есть в формуле «появится огромный элемент комбинаторики, и это может существенно запутать систему».

Инна Железнякова в свою очередь выступила за то, чтобы вывести часть таблетированных препаратов из системы ОМС, профинансировав их закупку из других источников – из тех же региональных бюджетов на льготное лекобеспечение, а в стационаре оставить только инъекции. Советник руководителя ЦЭККМП Мария Авксентьева встретила предложение коллеги скептически, заметив, что регионы «просто не выдержат такого бремени».

А пока идут дискуссии, нелегитимное смешение денежных потоков оборачивается штрафами для клиник. В начале 2022 года федеральный ФОМС рекомендовал своим территориальным подразделениям и страховым медицинским компаниям ужесточить контроль за корректным использованием источников финансирования химиотерапии, поскольку выявил в трех регионах (Томская и Ульяновская области, Республика Северная Осетия – Алания) случаи, когда онкодиспансерами применялись лекарственные схемы, содержащие препараты, которые должны были приобретаться по ПП №890, то есть входящие в номенклатуру региональной льготы.

Минздрав в 2022 году уже сделал первые осторожные шаги к урегулированию ситуации: на федеральном уровне были введены КСГ для лечения онкозаболеваний без специальной противоопухолевой терапии, подразумевающие одновременное использование препаратов, закупаемых благотворительными фондами и через программы льготного лекобеспечения.

Но, похоже, косметический ремонт нормативной базы тут не поможет. Нужны концептуальные решения. Да, бюджет ФФОМС, куда регионы мечтают погрузить всю химиотерапию, в 2023 году снова будет увеличен (на 270 млрд рублей), таким же весомым, как и годом ранее, останется транш федбюджета на реализацию проекта «Борьба с онкозаболеваниями» (140 млрд рублей). У регионов же денег на льготное лекобеспечение станет еще меньше, поскольку правительство подняло ставку на взносы ОМС за неработающее население, и начиная с 2023-го субъекты вместо 750 млрд рублей должны будут перечислять ФФОМС порядка 900 млрд рублей, а в проекции и более 1 трлн рублей в год.