Опубликованный в августе проект Порядка оказания онкопомощи тут же вызвал резонанс в пациентских группах в Facebook – против утверждения такой версии документа проголосовали более 1,2 тысячи человек. Примечательно, что от оценки регулирующего воздействия (ОРВ) разработчик отказался изначально – в Минэкономразвития, например, Vademecum сообщили, что проект ведомственного приказа к ним не поступал. И хотя Минздрав рассчитывал, что документ вступит в силу уже с 1 января 2021 года, проект Порядка все же пришлось отправить на доработку с учетом «поступивших в ходе общественного обсуждения предложений».

Как ранее писал Vademecum, первыми свою порцию замечаний Минздраву высказали ФАС и Нацмедпалата, затем к ним присоединились различные отраслевые ассоциации, частные медорганизации, федеральные клиники, представители фармрынка и даже «Росатом». Минздрав подошел к критике селективно и согласился на ряд правок, в основном технического характера. Подробнее о разногласиях сторон – в разборе Vademecum.

Замечание: Порядок ограничивает право пациента на выбор медорганизации

Маршрутизация пациентов с онкологическими заболеваниями в регионе определяется органом государственной власти субъекта в сфере охраны здоровья.

Местный Минздрав/Депздрав устанавливает:

– перечень медорганизаций, участвующих в реализации терпрограммы ОМС и оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями;

– схему «территориального закрепления» на территории субъекта медорганизаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную и специализированную онкопомощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного и круглосуточного стационаров;

– перечень видов и методов диагностики и лечения онкологических заболеваний на территории субъекта и за его пределами;

– перечень заболеваний, при которых в обязательном порядке проводятся телемедицинские консультации между региональными медицинскими организациями либо с федеральными медицинскими организациями.

Аргументация участников отрасли: Предложенный Порядок лишает пациента права выбора места лечения как на территории региона, так и за его пределами, соответственно нарушает статьи закона 323-ФЗ «Об охране здоровья». В «Медси», например, уверены, что пациенты из-за Порядка не смогут самостоятельно попасть в федеральные медцентры, «минуя прохождение всех этапов диагностики и лечения в специализированных онкологических учреждениях субъекта региона».

«Данное условие касается и учреждений других форм собственности, в том числе и крупных частных медицинских центров. Подобное прикрепление пациента к региону напрямую скажется на эффективности лечения и в конечном счете – на выживаемости пациента», – отмечают в «Медси». Аналогичной позиции придерживаются и в Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций (НАНМО).

Вовсе исключить пункт, описывающий маршрутизацию, предлагают в ГК «МедИнвестГрупп» (МИГ). Схема территориального закрепления медицинских организаций субъекта, уверены в МИГ, «фактически устраняет какую-либо конкуренцию между медицинскими организациями» и предоставляет Минздраву или Депздраву региона возможность «без ограничений управлять спросом на медицинские услуги», что является нарушением закона «О конкуренции».

В Союзе профессиональных фармацевтических организаций обратили внимание на то, что требование о необходимости включать в региональный порядок маршрутизации пациентов перечень видов и методов лечения, при которых пациент направляется за пределы субъекта РФ, грозит тем, что отдельные недоступные в регионе методы лечения, особенно дорогостоящие, «могут быть не включены в указанный перечень с целью сохранения в регионе средств» терпрограммы госгарантий.

Ответ Минздрава: Не учтено.

Аргументация Минздрава: Информация «о возможности выбора медицинской организации <…> предоставляется пациенту лечащим врачом», и это право предусмотрено федеральным законодательством. Проект Порядка, объясняют в ведомстве, не предусматривает самостоятельное обращение за первичной специализированной медико-санитарной помощью, так как «самостоятельное обращение пациентов приведет к перегрузке подразделений системы онкологической службы необоснованными обращениями и создаст риски снижения качества и доступности онкопомощи».

В министерстве считают, что территориальное закрепление медицинских организаций даст гарантию, что помощь будет оказана, а фиксация перечня видов и методов диагностики и лечения за пределами территории субъекта делает оказание онкопомощи «прозрачным и контролируемым», так как «далеко не в каждом регионе оказывается весь спектр видов и методов диагностики и лечения онкологических заболеваний».

Замечание: Ограничивается участие частных медорганизаций в оказании профильной помощи

Аргументация участников отрасли: Порядок устанавливает, что в сложных клинических случаях для уточнения диагноза врач-онколог может направлять биопсийный материал для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований в референс-центры либо молекулярно-генетические лаборатории, организованные на базе федеральной медицинской организации.

В «Медси» указали, что этот пункт нарушает антимонопольное законодательство, так как ограничивает участие частных клиник в оказании диагностических услуг. Кроме того, считают в «Медси», завышены обязательные требования по наличию определенного количества коек для открытия стационаров противоопухолевой лекарственной терапии и хирургических методов лечения.

В проекте Порядка указано, что онкологический диспансер (онкологическая больница) может иметь минимум 105 коек, что «является препятствием к развитию оказания специализированной онкологической помощи» в частных клиниках, потому что на содержание «избыточного» коечного фонда и медперсонала требуется допфинансирование.

В целом требования к организации онкологического диспансера «непосильны» для частных клиник, считают в EMC. Организация клинических отделений и отделов невозможна без организации отдельного онкологического диспансера как самостоятельного юрлица, что создает дополнительные ограничения. Соответственно, необходимо предусмотреть, что минимальные требования к коечной мощности не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

В сети клиник «Семейная» уверены, что в ряде пунктов Порядка не хватает упоминания того, что профильная помощь должна оказываться и в государственных, и в частных медорганизациях. При этом «территориальному закреплению» подлежат только государственные клиники.

Кроме того, в МИГ заметили, что по п. 7 проекта Порядка пациент с подозрением или выявленным онкозаболеванием направляется для получения первичной специализированной медицинской помощи только в Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) либо в первичный онкологический кабинет или поликлиническое отделение онкологического диспансера.

Закрепление конкретных видов медорганизаций и распределение очередности между ними ограничивает права медорганизаций других типов. В МИГ предлагают указать, что медпомощь может оказываться любой медицинской организацией.

Порядок ущемляет интересы медорганизаций узких специализаций, говорят в центре «Онкостоп». Согласно проекту документа, врачебный консилиум по профилю «онкология» может быть проведен медицинской организацией, где есть отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии. В клинике считают, что наличие в медицинской организации того или иного отделения для проведения консилиума не требуется.

Ответ Минздрава: Не учтено.

Аргументация Минздрава: Структурные подразделения противоопухолевой лекарственной терапии с малой коечной мощностью не могут обеспечить соответствующий пациентопоток, поддерживающий высокий квалификационный уровень врачей-онкологов, возражают в Минздраве.

Частные медорганизации могут включаться как в список онкологических медучреждений, так и в схему маршрутизации пациентов, если организации участвуют в реализации территориальной программы госгарантий.

Частная медорганизация может создать ЦАОП, первичный онкологический кабинет или иные онкологические подразделения «при условии соблюдения требований к их организации как структурного подразделения».

Минздрав настаивает, что только в учреждениях, где присутствуют полноценные стационарные отделения, «имеется достаточное количество специалистов и достаточный опыт для принятия взвешенного и объективного решения в интересах пациента, а не исходя из возможностей узкоспециализированной клиники».

Замечание: Необоснованные требования к организации стационаров и отделений

Аргументация участников отрасли: Ряд требований к организации онкологических диспансеров и больниц завышены, не обоснованы и могут привести к дополнительным затратам организаций.

В НАНМО указывают на необоснованность минимального и максимального количества коек, необходимых для открытия стационаров противоопухолевой лекарственной терапии и хирургических методов лечения. Например, хирургическое отделение должно быть организовано при наличии минимум 25 коек и максимум 50, однако не просчитана вероятность простоя коек или, наоборот, недостаток при высокой загруженности, и в целом заполняемость коек при онкологических заболеваниях рассчитать сложно.

«Данное требование на практике для государственных медицинских организаций будет вести к тому, что в отсутствие профильных пациентов койки будут необоснованно заполняться, а при большом количестве пациентов, наоборот, будут вводиться ограничения для госпитализации. Избыточное количество коек требует дополнительного финансирования как в материальном оснащении, так и в содержании дополнительного штата», – поясняют в ассоциации.

С похожей позицией выступили и в МИГ, где назвали ограничение по количеству коек исключающим возможность оптимизации штатного персонала и фонда оплаты труда.

Клиника «Семейная» предложила свой вариант норматива: коечная мощность отделения противоопухолевой лекарственной терапии (ПЛТ) не может составлять менее 5 коек и более 50 коек, как в дневном, так и в круглосуточном стационаре.

Центр «Онкостоп» выступил против требования иметь в медицинской организации круглосуточно функционирующее отделение противоопухолевой лекарственной терапии, потому что, к примеру, отделение радиотерапии может быть сформировано и эффективно работать без его наличия и независимо от коечной мощности.

Также у МИГ возникли сомнения в обоснованности требований к организации отделения радиотерапии. Проект позволяет открывать такое отделение только при наличии расположенного в пределах имущественного комплекса, «функционально и технологически объединенного», круглосуточно функционирующего отделения противоопухолевой лекарственной терапии, с коечной мощностью из расчета не менее 5 коек на единицу установки для лучевой терапии.

Это избыточно, считают в МИГ, так как коечная мощность медорганизации «не имеет отношения к качеству и объему медицинских услуг, выполняемых отделением радиотерапии». Кроме того, выполнение до 80% курсов лечения возможно в условиях дневного стационара.

Лишним, по мнению участников отрасли, является и правило, по которому в отделении ПЛТ должно быть организовано круглосуточное непрерывное наблюдение за пациентами дежурной бригады в составе врача-онколога и медицинской палатной сестры. В связи с тем, что до 50% схем лекарственной терапии, в том числе химиотерапии, проводится в дневном стационаре, Минздраву предложено уточнить, что требование распространяется только на круглосуточные стационары.

Ответ Минздрава: Не учтено.

Аргументация Минздрава: Отделения более 50 коек будут трудноуправляемыми. Менее 25 коек (20 коек для отделений ПЛТ) не обеспечит поток пациентов и, как следствие, поддержание должной квалификации медицинского персонала.

Лучевая терапия проводится и пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, а также тем, кто не в состоянии получать амбулаторное лечение из-за тяжести состояния. Медицинская организация, которая планирует проводить лечение больным с онкологическими заболеваниями за счет средств ОМС или оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь, не может отказывать в необходимом лечении в связи с отсутствием коечного фонда.

Медпомощь большой части больных должая быть комплексной, а исключение указанных требований приведет к невозможности оказывать помощь больным с тяжелым течением заболевания.

Замечание к необходимости организации круглосуточного наблюдения тоже недостаточно обосновано, а предложение ограничивает возможность применения всех имеющихся режимов и схем противоопухолевой лекарственной терапии.