Всего ФФОМС провел в отношении федеральных медцентров 42,6 тысячи медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и 25,8 тысячи экспертиз качества медпомощи (ЭКМП). Акцент сделан на оказание онкопомощи: по данному профилю количество МЭЭ составило 26,6 тысячи.
Основными недочетами стало несоответствие стоимости лечения установленному тарифу медпомощи, искажение медицинской документации, отсутствие в документации ИДС застрахованного лица и многочисленные (более 1 470 случаев) нарушения качества и стандартов медпомощи. В 368 случаях медучреждения не предоставили документацию на проверку, их счета закономерно не были приняты для оплаты.
Подобный аудит ФФОМС осуществляет с 2021 года, хотя полноценно данный вид контроля, по данным Счетной палаты (СП) РФ, начат ведомством только в 2022 году. И даже в течение 2022-го, по сравнению с 2023 годом, было проведено значительно меньше ревизий. Например, количество ЭКМП за год выросло в 4 раза. Из поля зрения фонда, как заявили аудиторы СП, выпали минимум 229 тысяч оплаченных случаев лечения на 23 млрд рублей, формально подлежащих отбору на МЭЭ и ЭКМП. Кроме того, СП указала на возможную фальсификацию результатов проведенных экспертиз.
Другим направлением контроля ФФОМС являются плановые и внеплановые проверки расходования средств ОМС в регионах. За 2023 год фонд провел 98 проверок в 32 субъектах и выявил нецелевое расходование средств ОМС объемом 280 млн рублей (19 млн рублей – терфондами ОМС, 1,6 млн рублей – страховыми компаниями и 260 млн рублей – медорганизациями). Почти 120 млн рублей из суммы «нецелевки» клиник составили расходы на приобретение оборудования и техники стоимостью 100 тысяч рублей за единицу.
Отдельно 45 млн рублей штрафов получили страховые медорганизации за нарушение договорных обязательств в сфере ОМС.
Параллельно свои проверки проводят сами терфонды ОМС и страховые медорганизации – в отношении всех клиник, получающих средства ОМС. Например, в 2022 году клиникам выдали штрафы по итогам МЭЭ и ЭКМП на 23,1 млрд рублей, в 2021 году эта цифра составляла 19,2 млрд рублей. В 2021 году общая сумма мер после контроля оказания медпомощи достигала 202 млрд рублей, из которых 182,7 млрд приходились на еще один из трех видов контроля – медико-экономический. Более свежие данные ФФОМС не приводил.
