Особое внимание участники уделили вопросам диагностики и лечения одной из наиболее агрессивных разновидностей аденокарциномы – так называемому ALK-положительному НМРЛ, о котором врачебное сообщество узнало 10–12 лет назад. От прочих типов генных мутаций ALK-положительный вариант НМРЛ отличается тем, что встречается у людей моложе 50–60 лет, в большинстве своем никогда не куривших, отметил заведующий химиотерапевтическим отделением МГОБ №62 Даниил Строяковский. Такие пациенты направляются на диагностику ALK, желательно в самом начале метастатического процесса, и если мутация подтвердилась, им назначается таргетная терапия.
За последние 10 лет в арсенале онкологов появилось несколько таргетных препаратов, использующихся в лечении ALK-положительного НМРЛ. Первым в этом ряду средств, изменивших представление о терапии этого типа заболевания, стал кризотиниб. В настоящее время медиана выживаемости без прогрессирования при приеме кризотиниба стандартно находится на уровне 10,9 месяцев. Однако сегодня эффективность кризотиниба не кажется столь выдающейся, заметил Даниил Строяковский, поскольку появились более современные препараты. Уже у следующего – церитиниба – медиана выживаемости без прогрессирования выросла до 16,6 месяцев.
Третий препарат этого ряда – алектиниб, впервые одобренный FDA всего четыре года назад, тоже прочно вошел в клиническую практику, сообщил Даниил Строяковский. В исследовании ALEX – одном из первых испытаний, напрямую сравнивавших два таргетных препарата (алектиниб и кризотиниб), – медиана выживаемости без прогрессирования составила 34,8 месяцев у пациентов, принимавших алектиниб, против стандартных 10,9 месяцев на кризотинибе. При этом алектиниб показал свою эффективность как средство, профилактирующее развитие метастазов в головной мозг. Риск прогрессирования в ЦНС при терапии алектинибом на 84% ниже, чем при лечении кризотинибом. А у пациентов, начавших прием алектиниба уже при наличии метастазов, медиана времени без прогрессирования составила более двух лет. Препарат имеет достаточно благоприятный токсический профиль, немногие возникающие тяжелые нежелательные явления в большинстве случаев удается купировать, отметил Строяковский.
Из трех доступных сегодня в России препаратов первой линии при мутации ALK предпочтительным является алектиниб, заключил онколог: «Благодаря появлению таргетных препаратов судьба пациентов с ALK-положительным раком легкого колоссально изменилась. Эти зачастую молодые люди находятся в ремиссии и, принимая несколько таблеток в день, не чувствуют себя больными».
Заведующий лабораторией фармакогеномики Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН Максим Филипенко рассказал коллегам об использующихся сегодня в клинической практике технологиях определения мишеней для воздействия таргетных препаратов. Наиболее перспективным методом эксперт считает секвенирование нового поколения (NGS), при котором есть возможность выявить любые соматические мутации. Пока основным недостатком NGS остаются дороговизна и сроки выполнения исследования, но эти проблемы разрешаемы, убежден Филипенко: «Развитие регуляторной базы, накопление опыта, увеличение потока пациентов в лабораториях способствуют снижению себестоимости такого анализа и сокращению времени его проведения».
В патогенезе НМРЛ, помимо ALK, есть и другие виды мутаций. В частности, у 5% пациентов с этим видом рака встречаются изменения в генах RET, ROS1 или NTRK. О том, какие новые возможности появляются для терапии пациентов с данными транслокациями, рассказал в своем выступлении начальник радиологического центра ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Алексей Смолин. Предпочтительным методом лечения ранних стадий НМРЛ остается хирургическое лечение, считает Алексей Смолин, однако и тут говорить о полной и окончательной победе над болезнью не приходится:
«Даже при первой стадии примерно у 15% пациентов заболевание прогрессирует, а медиана общей выживаемости остается достаточно низкой. У пациентов третьей стадии медиана 5-летней выживаемости составляет менее 30%. То есть, по сути, две трети пациентов все равно погибают от прогрессирования заболевания. Поэтому, безусловно, хирургическое лечение должно дополняться адъювантной терапией».
Актуальные проблемы адъювантной терапии у пациентов с операбельным НМРЛ, то есть со II-III стадиями, получили освещение в ходе второго симпозиума компании Roche на Российском онкологическом конгрессе.
Впервые метаанализ эффективности адъювантной химиотерапии был осуществлен в 1995 году, когда базовая химиотерапия была представлена цисплатином и этопозидом, и показал минимальную пользу от терапии после хирургического лечения, вспоминает Даниил Строяковский. К 2008 году метаанализ, собравший результаты крупнейших исследований, доказал необходимость адъювантной химиотерапии. И в 2014 году была продемонстрирована эффективность неоадъювантного лечения. На сегодняшний день у пациентов с EGFR-мутированным раком легкого, помимо химиотерапии, используется адъювантная таргетная терапия.
Возможность применения адъювантной иммунотерапии – один из факторов, который в будущем может изменить подход к диагностике и ведению пациентов с операбельным НМРЛ, убежден Алексей Смолин: «Я думаю, этот метод должен в ближайшее время стать стандартом терапии».
Заведующий отделом торакоабдоминальной хирургии МКНЦ им. А.С. Логинова Ариф Аллахвердиев рассказал о методах стадирования НМРЛ, предшествующих назначению терапии. Инвазивным способам диагностики, отметил эксперт, предшествуют неинвазивные – КТ, МРТ, ПЭТ. Если на этом этапе появляется подозрение на метастатическое поражение, нужно переходить к инвазивным методам диагностики, чтобы корректно и как можно быстрее, уже к окончанию операционного этапа, спланировать комбинированное лечение, в том числе адъювантную терапию, делает вывод Аллахвердиев.
