– Какова распространенность первичных иммунодефицитов?

– В национальном регистре сейчас числится более 3 200 пациентов, но их, конечно, гораздо больше. В европейских странах – более 28 тысяч человек. Распространенность от страны к стране колеблется от одного до шести случаев на 100 тысяч населения. К тому же этот показатель зависит от форм первичных иммунодефицитов – например, селективный IgA встречается у одного человека на 500 тысяч населения.

– С чем связаны трудности выявления заболевания?

– При наиболее тяжелой форме ПИД педиатры, имеющие настороженность, относительно рано выявляют таких детей. А вот благоприятные формы, которые могут дебютировать в любом возрасте, обнаруживаются, увы, гораздо позже. У врачей, занимающихся лечением взрослых пациентов, настороженность к первичным иммунодефицитам невелика: кажется, что все эти больные должны были появиться на нашем горизонте до 16–18 лет, что, к сожалению, далеко не так. Есть формы, клинические проявления которых можно идентифицировать и в 50, и в 60 лет. Существуют сложности и в диагностике. Одни формы диагностируются достаточно легко, другие – только с помощью генетических исследований. А в некоторых случаях мы ставим недифференцированную форму, потому что такие случаи не описаны – и так до тех пор, пока не будет найдена мутация либо мы не будем знать патогенез возникновения этой формы.

– Как давно в России существует регистр пациентов?

– Попытки его создания велись довольно долго, нормально, адекватно он заработал с 2017 года, когда все поняли, что регистр имеет значение и для Минздрава, и для медицинской науки. Регистрация больных с первичными иммунодефицитами в первую очередь нужна организаторам здравоохранения, чтобы понимать объем затрат, необходимых для терапии и лекарственного обеспечения профильных пациентов. Лечение тяжелых форм обходится довольно дорого, а терапия нужна постоянно. И, конечно, регистр необходим для научных исследований, с его помощью мы группируем пациентов – и по эффективности полученной терапии, и по возможностям диагностической базы, и по отработкам клинических рекомендаций для лечения той или другой формы, накапливая данные по эффективности различных схем терапии. При редко встречающихся формах мы не можем провести плацебо-контролируемое исследование для оценки эффективности терапии. Больные разбросаны по стране: один может жить в Самаре, другой – в Москве, третий – в Волгограде. Когда мы обмениваемся информацией с помощью внесения всех данных о больном в регистр в течение их жизни, можем уточнять форму заболевания, группировать их по форме заболевания, оценивать лечение и влияние его на течение болезни, тогда, естественно, можем скорее выработать научно обоснованную позицию по диагностике и лечению отдельных форм.

– Как проявления первичных иммунодефицитов влияют на состояние и жизнь человека?

– Конечно, любое заболевание отражается на жизни человека. ПИД не исключение. Во многом это зависит от формы заболевания и тех осложнений, которые больной может получить при несвоевременной постановке диагноза и отсутствии адекватной терапии. При правильной терапии и адаптации к своему заболеванию пациенты остаются трудоспособными, ведут обычный образ жизни, имеют возможность рожать и растить детей, доживают до глубокой старости. Если гипертонику не давать гипотензивных препаратов, у него случится инсульт. Точно так же, если мы не будем своевременно и правильно лечить больных с установленным диагнозом первичного иммунодефицита, у пациентов могут развиться тяжелые осложнения, которые зачастую приводят к инвалидизации, а в некоторых случаях – к гибели. Другое дело, что первичный иммунодефицит, как и любое хроническое заболевание, требует постоянной терапии. Диагноз ПИД на сегодняшний день не приговор, таких пациентов можно и нужно лечить.

– Как проявляются эти состояния?

– У разных форм иммунодефицитов могут быть разные клинические проявления. Конечно, наиболее частое проявление – это тяжелое течение инфекционных заболеваний. Это и пневмония, и менингит, и сепсисы, и рецидивирующие вирусные или бактериальные инфекции. Хотя есть формы иммунодефицитов, которые протекают без инфекционного синдрома, например, наследственный ангионевротический отек. Но, к сожалению, очень многие иммунодефициты протекают с таким нарушением, как дизрегуляция. Иногда мы видим картину, похожую на аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит, доброкачественную лимфопролиферацию различной локализации, интерстициальную болезнь легких, гастроэнтерологические проявления и другое. Очень часто наши пациенты длительно наблюдаются у гастроэнтеролога с диагнозом «неспецифический язвенный колит». Есть и гематологические проявления, например, тромбоцитопения. Поэтому больные с первичными иммунодефицитами могут попадать в поле зрения любого врача и, в зависимости от формы, иногда могут наблюдаться одновременно и иммунологом, и гематологом, и гастроэнтерологом, и пульмонологом. И, конечно, случается много ошибок. К сожалению, иногда мы поздно ставим диагноз, и у пациента формируются необратимые осложнения, например, бронхоэктатическая болезнь легких. Обидно, когда больной попадает в поле зрение иммунолога, когда его уже прооперировали и удалили часть легкого. А этого могло и не быть при своевременно установленном диагнозе и адекватной терапии.

– Как организовано лечение пациентов с первичными иммунодефицитами?

– Больные наблюдаются врачами на местах, а уточнение диагноза и коррекция терапии проводятся федеральными центрами, специалистами-аллергологами и клиническими иммунологами на местах. Многие находятся на постоянной терапии. Почти 70% больных получают заместительную терапию внутривенными иммуноглобулинами. Очень часто лечение больных ПИД требует дорогостоящих препаратов и ежемесячного их введения, поэтому местные органы здравоохранения должны помогать с обеспечением и организацией помощи. Многие лекарственные препараты больной может принимать самостоятельно, но внутривенное введение препаратов требует привлечения специалистов, медсестер. В ряде регионов действуют приказы, согласно которым эти больные прикрепляются к лечебным учреждениям (стационарам, поликлиникам), которые должны обеспечиваться переливанием, иногда лечение осуществляется на дому. Сначала, конечно, с исполнением были сложности, сейчас вроде бы потихоньку все налаживается.

– То есть пациенты получают препараты за счет государства?

– По закону все больные должны получать необходимое лечение за счет государственных программ. Часть заболеваний обеспечивается за счет региональных бюджетов, а больные орфанными жизнеугрожающими заболеваниями – за счет федерального бюджета. Конечно, есть сбои, потому что препараты дорогие. И финансовые возможности регионов отличаются. Но все-таки сейчас удается решить все вопросы по обеспечению, иногда с помощью общественных и пациентских организаций, через суды.

– Почему больным нужна заместительная терапия иммуноглобулинами?

– Около 70% пациентов синтезируют некачественные иммуноглобулины или вовсе не синтезируют иммуноглобулины против инфекционных агентов. Этой когорте больных мы вводим готовые антитела, которые собираются более чем от тысячи доноров. То есть эти препараты обладают защитным спектром от тех инфекций, которые есть в нашем окружении на сегодняшний момент, потому что сам пациент не способен эти антитела формировать. И раз в месяц больные обязательно должны получать иммуноглобулины.

– В чем состоит различие иммуноглобулинов, используемых в терапии разных пациентов?

– Все иммуноглобулины отличаются друг от друга. Они имеют разные принципы производства, у них различный пул доноров, различные методы очистки, различные стабилизаторы, различное содержание белка. Они имеют различный спектр антител, в зависимости от того, где собирается плазма, так как в разных странах имеется свой спектр заболеваний. Многообразие зависит и от того, какое число доноров использовали для приготовления препарата. От технологий изготовления зависят переносимость препарата, примеси в этом препарате, его вирус-безопасность. Очень важно, как обследуются и отбираются доноры. Стабилизаторы, используемые для изготовления, влияют на переносимость и условия хранения препарата. Очень важным показателем является содержание IgА – чем ниже его уровень, тем меньше побочных эффектов у препарата. При правильном производстве сохраняется высокоактивная молекула иммуноглобулина класса G, которая и обеспечивает клинический эффект препарата.

Таким образом, каждый препарат иммуноглобулина обладает уникальными характеристиками, которые должны быть учтены при назначении пациентам. При использовании препарата надо учитывать концентрацию. Основная группа иммуноглобулинов является 5-процентными растворами и только два доступных в РФ иммуноглобулина имеют 10-процентную концентрацию. Это очень важно, так как 10-процентные препараты рекомендованы детям, пожилым, больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как позволяют снизить нагрузку объемом вводимой жидкости. В некоторых клинических ситуациях нам важна концентрация 10% даже для того, чтобы уменьшить время введения препарата. Важный аспект – требования к хранению. Есть препараты, которые должны и транспортироваться, и храниться только в холодильниках. Поэтому поликлиники и больницы опасаются случаев, когда больной получает такой препарат на руки: если он его неправильно хранил, высока вероятность побочной реакции. Поэтому препараты, не требующие особых условий хранения и транспортировки, имеют дополнительную ценность.

Врачи, работающие с иммуноглобулинами, должны все эти многочисленные нюансы знать. Если мы говорим о клинической эффективности, которая зависит от молекулы иммуноглобулина класса G, то они между собой сравнимы, а если о переносимости и безопасности, то нет. Поэтому мы должны учитывать индивидуальную переносимость препарата.

– Клинические рекомендации по лечению этих больных утверждены?

– Сейчас готовятся новые клинические рекомендации по терапии больных с первичными иммунодефицитами и пациентов с нарушением гуморального звена иммунитета. Мы надеемся, что в скором времени все клинические рекомендации будут приняты и больные смогут получать адекватную терапию.

– Есть ли еще какие-то терапевтические направления, где могут применяться иммуноглобулины?

– Конечно, это по-своему уникальные препараты, которые могут использоваться в различных областях, причем Россия пока отстает от других стран по уровню использования иммуноглобулинов. В зависимости от той дозы, которую мы вводим, иммуноглобулины могут давать различный клинический эффект. Заместительная терапия может быть использована при различных тяжелых инфекционных заболеваниях, при сепсисе, при больших кровопотерях, чтобы избежать инфекционных осложнений. В критических ситуациях мы можем использовать иммуноглобулины однократно. А есть пациенты, которые получают химиотерапию, иммуносупрессивную терапию по поводу различных заболеваний, когда формируется дефект синтеза иммуноглобулинов класса G. В таких ситуациях мы можем использовать эти препараты для компенсации защиты, с противоинфекционной целью, как однократно, так и, при необходимости, ежемесячно.

Еще одна ниша – высокодозная терапия иммуноглобулинами. Она используется, чтобы справляться с процессами дизрегуляции в неврологии, гематологии, ревматологии, то есть при разных ситуациях могут быть задействованы разные механизмы действия иммуноглобулинов. И сегодня, к нашему счастью, появился иммуноглобулин, в показания которого добавлено использование при симптоматической гипогаммаглобулинемии. Это дополнение, конечно, будет в помощь – и реаниматологам, и хирургам, которые работают с гнойно-септическими больными, и инфекционистам, которые имеют дело с тяжелыми инфекциями. Конечно, мы можем использовать и другие иммуноглобулины off-label, но для этого необходимо собирать комиссию и принимать решение, что конкретному больному этот иммуноглобулин показан. Теперь, когда у препарата обозначено новое показание, решать стало легче, а значит, и люфт возможностей использования этого препарата стал заметно шире.