В 2018 году, по данным GLASS (глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам ВОЗ), около полумиллиона граждан 22 государств столкнулись с устойчивостью к антибиотикам – в частности, резистентность к пенициллину в этих странах варьировалась от нуля до 51%, к ципрофлоксацину при лечении инфекций мочевой системы – от 8% до 65%.
«В России проблема резистентности к антимикробным препаратам приблизилась к критическому уровню, хотя пока речь идет главным образом о возбудителях инфекций внутри стационаров», – рассказывал в интервью «Огоньку» главный внештатный специалист Минздрава по антимикробной резистентности, директор НИИ антимикробной химиотерапии Роман Козлов. От общего количества (примерно 2,5 млн случаев в год) заражений внутрибольничными инфекциями в нашей стране 700 тысяч случаев вызваны бактериями, которые не реагируют на самые сильные антибиотики. Еще 20 тысяч случаев ежегодно приходится на инфекции, вызванные бактериями, не реагирующими ни на один из всех известных классов антибиотиков.
В то же время ВОЗ констатирует сокращение объема инвестиций крупнейших игроков фармрынка в создание профильных инновационных продуктов. В 2018 году Novartis, вслед за AstraZeneca, Sanofi и другими производителями, свернул исследовательскую работу в этом секторе. Причина таких решений – экономическая нецелесообразность: стоимость разработки нового лекарства может достигать $3 млрд, но окупаемость выпуска антибиотиков значительно ниже, чем у противоревматических или онкологических препаратов. По оценкам BARDA (Управление по передовым биомедицинским исследованиям и разработкам при Министерстве здравоохранения и соцобеспечения США), в 2018 году продажи ТОП-10 самых продаваемых препаратов варьировались от $19,9 млрд (Humira) до $5,7 млрд (Stelara), средний объем выручки от реализации блокбастеров составлял $8,2 млрд. В то же время средний объем продаж недавно появившихся на мировом рынке антибиотиков за два года не дотянул и до $50 млн.
В январе текущего года ВОЗ констатировала: 60 противомикробных препаратов, которые находятся на этапе разработки (50 антибиотиков и 10 биопрепаратов), «имеют не так много преимуществ по сравнению с существующими лекарственными средствами, и лишь немногие из них предназначены для борьбы с наиболее опасными лекарственно-устойчивыми (грамотрицательными) бактериями». Препараты, которые проходят доклинику, «отличаются более инновационным характером», однако их внедрения в практику предстоит ждать еще много лет. «Угроза устойчивости к противомикробным препаратам сегодня как никогда высока, и никогда вопрос о необходимости создания новых лекарственных средств не стоял так остро, – заявил гендиректор ВОЗ Тедрос Аданом Гебреисус. – Необходимо, чтобы страны и фармацевтическая промышленность активизировались и внесли свой вклад посредством предоставления устойчивого финансирования и разработки инновационных лекарств».
В попытках остановить «невидимую пандемию» международные организации и отдельные страны разрабатывают и внедряют программы по оптимизации применения антибиотиков, системы мониторинга и программы по борьбе с резистентностью, усиливают вакцинопрофилатику.
В России в 2017 году была принята «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности до 2030 года», а в 2019-м – утвержден план мероприятий по реализации этой стратегии, рассчитанный до 2024 года. Документ предусматривает совершенствование госрегулирования в сфере применения противомикробных препаратов, разработку и актуализацию клинрекомендаций при инфекционных и паразитарных заболеваниях с учетом актуальных схем терапии, проведение мониторинга остаточного количества антибиотиков в продовольственном сырье и пищевых продуктах.
Кроме этого, специалисты НИИ антимикробной терапии и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии разработали интерактивную AMRmap – карту распространенных в России резистентных бактерий. В этой базе сейчас содержатся данные о более чем 40 тысячах микроорганизмов, обитающих на территории от Калининграда до Дальнего Востока. AMRmap позволяет специалистам здравоохранения моделировать будущие картины резистентности, выявлять потребность в разработке антибиотиков и сравнивать эффективность новых лекарств.
Вакцинация помогает в борьбе с антибиотикорезистентностью двумя способами, предотвращая бактериальные инфекции или существенно снижая общее количество случаев инфекционных заболеваний, а также число циркулирующих резистентных штаммов. Например, ВОЗ подсчитала: если каждый ребенок в мире получит вакцину от бактерии Streptococcus pneumoniae, способной вызывать пневмонию, менингит и инфекции среднего уха, будет предотвращено 11 млн дней использования антибиотиков в год.
Помимо этого, существует и косвенный эффект, который обеспечивают противовирусные вакцины. Например, вакцинация от гриппа помогает снизить количество вторичных бактериальных инфекций и сократить необоснованные назначения антибиотиков при вирусных респираторных заболеваниях. Так, эксперты Национальной академии наук США в 2018 году опубликовали результаты исследования, показавшего, что вакцинированным от гриппа людям антибиотики требовались на 13–50% реже.
В России вакцинацию от гриппа включили в Национальный календарь профилактических прививок в 2006 году, и с тех пор темпы расширения охвата иммунизацией населения только росли. В этом году, в частности, поставщик противогриппозных вакцин для Минздрава компания «Нацимбио» (входит в «Ростех») передала в медицинские учреждения более 65 млн доз вакцин от гриппа, включая 5,5 млн доз новой четырехвалентной вакцины для так называемых групп риска. Такая государственная политика поспособствовала сохранению заболеваемости на низком уровне в последние сезоны.
Разработка новых вакцин для профилактики бактериальных заболеваний также снизит развитие резистентности. Например, тревогу международного сообщества вызывает распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Новые вакцины, нацеленные на Staphylococcus aureus (вызывает инфекции кожи и мягких тканей), Klebsiella pneumoniae (пневмония, инфекции кровотока и мочевыводящих путей) или Clostridium difficile (диарейные заболевания) смогли бы защитить людей от болезней, лечение которых становится все более затруднительным.
Параллельно с вакцинопрофилактикой отрасль ищет и другие инструменты для борьбы с бактериями. Один из них – возврат из «запасников» вирусов-бактериофагов. Использовавшиеся еще до открытия пенициллина, бактериофаги затем оказались «затерты» антибиотиками, которые, как тогда считалось, эффективнее боролись с инфекциями. И про фаговую терапию почти забыли – до появления супербактерий, устойчивых к большинству известных антибиотиков.
В 2019 году в журнале Nature ученые Питтсбургского университета опубликовали статью об успешном применении бактериофагов у 15-летней пациентки, больной муковисцидозом и хронически инфицированной Mycobacterium abscessus. Чуть раньше были опубликованы две научные статьи, описывающие персонализированную внутривенную фаговую терапию для других инфекций.
Эксперты отмечают, что для системных инфекций, вызванных сразу несколькими патогенными микроорганизмами, фаговая терапия неприменима, поскольку под каждый штамм возбудителя необходимо разрабатывать уникальный бактериофаг. Но в узкой специализации фагов кроется и их главное преимущество: они изменяются вслед за бактерией и ликвидируют только инфекцию, не уничтожая полезные бактерии и не нарушая естественную флору организма.
Исследования бактериофагов по всему миру растут, к тому же создание бактериофага обходится в десятки раз дешевле, чем антибиотика. В том же Питтсбургском университете ученые собрали коллекцию более чем из 15 тысяч бактериофагов. А производитель бактериофагов в России – НПО «Микроген» – создало Биологический ресурсный центр, чтобы объединить микробные производственные коллекции, собранные на территории страны. В настоящее время в центре насчитывается более 10 тысяч штаммов. «Этот проект позволит расширить область применения бактериофагов, усовершенствовать технологии их производства, разработать новые препараты – сейчас мы выпускаем 19 наименований. Но, пожалуй, самой амбициозной целью является создание основы для перехода к персонализированной фаготерапии в ближайшие 5–7 лет», – пояснил это решение генеральный директор «Нацимбио» (управляет «Микрогеном» как единоличный исполнительный орган) Андрей Загорский.
Бактериофаги не смогут полностью заменить антибиотики, но в структуре антимикробных препаратов их доля начинает прибавляться. По данным DSMgroup, объем потребления бактериофагов в России, по итогам 11 месяцев 2019 года, увеличился на 21% в денежном выражении (до 1,2 млрд рублей) за счет сокращения доли антибиотиков. Такая динамика объясняется возрастающей антибиотикорезистентностью и появлением суперпатогенов. Мир не откажется от антибиотиков, считают эксперты, но схемы лечения претерпят значительные изменения: возрастет применение препаратов узкого действия, усилится роль вакцинации и расширятся возможности для использования бактериофагов, а также продолжатся разработки перспективных биопрепаратов.
Организаторы здравоохранения обращают внимание и на просвещение пациентов, призывая их использовать антибиотики только по назначению врача и в строгом соответствии с его указаниями, профилактически посещать стоматологов (чтобы снизить вероятность назначения препаратов по причине воспалений), свести к минимуму контакты со здоровыми людьми в случае собственной болезни.
