FDA решило ужесточить требования к производителям препаратов от диабета в 2007 году. Тогда доктор Клиники Кливленда Стивен Ниссен со ссылкой на анализ результатов КИ заявил, что сахароснижающий препарат Авандия (росиглитазон) GlaxoSmithKline повышает риск возникновения сердечного приступа на 43%. Вскоре FDA обязало компанию разместить на упаковке black box warning – предупреждение о побочных эффектах препарата, которые могут представлять угрозу для жизни. По данным IMS Health, с конца 90-х до середины 2000-х годов препарат Авандия принес GlaxoSmithKline $10,4 млрд. Впоследствии GSK пришлось выплатить $229 млн для урегулирования исков, связанных с неверно предоставленной информацией об эффективности и безопасности Авандии.
В результате FDA выпустило руководство, в котором говорилось, что все новые препараты для лечения сахарного диабета II типа должны иметь результаты масштабных исследований по оценке сердечно-сосудистых исходов (CVOT). Это долгосрочное исследование (3–5 лет), охватывающее пул от 5 тысяч до 15 тысяч пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Минимальный объем инвестиций в одно исследование оценивался в $100 млн, которые могли увеличиться и до $500 млн.
Компания Bristol-Myers Squibb вынуждена была уйти с американского рынка диабетических препаратов, а количество клинических исследований новых лекарств упало с 36 в 2009 году до 12 в 2017-м. «Сейчас у нас есть восемь клинических испытаний. Все не продемонстрировали избыточного сердечно-сосудистого риска», – написал в ноябре 2018 года Уильям Чонг, и.о. заместителя директора Департамента изучения препаратов, влияющих на метаболизм, и эндокринологических препаратов FDA. Незадолго до этого заявления специальный комитет FDA рассмотрел вопрос отмены проведения исследований CVOT: 10 человек проголосовали против отмены, 9 человек – за нее.
«Влияние этого решения является значительным. По мере увеличения стоимости выхода лекарств на рынок фармацевтические компании возлагают эти расходы на плательщика. <…> Известно, что более высокая стоимость лекарств для пациента, особенно в случае диабета, увеличивает вероятность неадекватного лечения. То есть в конечном итоге негативно влияет на клинический исход, которым все были озабочены изначально», – написал в декабрьском спецвыпуске AJMC медицинский директор страховой компании Aetna Кеннет Сноу.
Среди поддержавших реформу оказался бывший главный научный и медицинский сотрудник Американской диабетической ассоциации Роберт Ратнер. Вместе с группой коллег он предложил смягчить требования к КИ, а именно – более внимательно подходить ко второй и третьей фазам исследований, но требовать CVOT только при наличии сигналов. Его коллега Уильям Чефалу также предлагал привлекать к КИ пациентов с более низким уровнем риска, изучить комбинации препаратов и внедрять для сопоставления результатов различных КИ системы анализа big data.
Согласно National Drug Code, среднегодовой рост цен на противодиабетические препараты в США в настоящее время составляет 17,24%, за два года цена может увеличиться на 27,45%.
Против масштабных вложений в такие КИ неоднократно выступали и пациентские организации. «Если бы эти испытания дали четкие, ясные результаты о влиянии этих препаратов на здоровье сердца, – это было бы одно. Но досадная правда в том, что это не так. По многим причинам эти испытания не были разработаны таким образом, чтобы дать нам эти точные, четкие данные, которые нам нужны», – утверждала основатель фонда DiaTribe Келли Клоуз.
