25 Апреля 2025 Пятница

Счетная палата: медстраховщики не защищают права пациентов
Дарья Шубина
7 декабря 2015, 11:27

Фото: vg-news.ru
4023

Счетная палата РФ проверила, насколько эффективно страховые компании использовали средства, полученные в рамках системы обязательного медицинского страхования в 2014-2015 годах. 

Проверка коснулась крупнейших страховых компаний, работающих в сегменте ОМС: ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС». Согласно ФЗ №326, страховщики имеют право направлять себе в доход 30–50% сумм, взысканных с медучреждений за нарушения либо перечисленные им необоснованно. В 2014 году все страховые компании, которых в стране насчитывается порядка 55, в результате применения штрафных санкций к медучреждениям получили доход более 4 млрд рублей. Санкции применяются по итогам различных экспертиз, в том числе качества оказанной медпомощи. Средства, полученные таким образом, составляют 25% от общего объема собственных средств страховой компании.

В СП РФ считают, что экспертиза качества медпомощи зависит только от квалификации эксперта страховой компании. «Требования к проведению экспертизы отсутствуют, что повышает риск субъективных подходов к оценке нарушений и приводит к применению к медорганизациям санкций без правовых на то оснований», – пояснил аудитор СП РФ Александр Филипенко. Он привел пример: в заключениях экспертов «МАКС-М» отмечаются такие дефекты, как «в записи врача диагноз написан неразборчиво» или «запись врача не информативная, посещение необоснованно».

Также страховщики применяют санкции в отношении больниц за несоответствие оказанной медпомощи стандартам и клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Однако стандарты приняты лишь для 36% всех заболеваний, клинические рекомендации также разработаны еще не для всех видов болезней. В результате выборочной проверки заключений экспертов аудиторы обнаружили, что санкции в размере 1,3 млн рублей были наложены на медучреждения необоснованно. Более того, эксперты страховщиков в ряде случаев не были включены в территориальный реестр экспертов качества медпомощи.

В отчете СП РФ говорится, что страховые компании не справляются со своей основной задачей – защитой прав застрахованных, а также не сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. По сути страховые компании работают с пациентами только на основе личного обращения последних. «Например, согласно законодательству, о факте страхования застрахованный должен быть проинформирован письменно. На практике, например, в РОСНО, информирование осуществляется только по СМС-сообщениям, что предусмотрено внутренним документом компании. При этом неясно, как это реализуется в труднодоступных местах, сельской местности или среди граждан пожилого возраста», ‒ рассказал Александр Филипенко.

Так, к компании «РОСНО-МС» из 17 млн застрахованных приняты меры реагирования в отношении 6 тысяч человек, в «МАКС-М» из 18 млн застрахованных ‒ в отношении 4 тысяч человек. «В сложившихся социально-экономических условиях полагаем необходимым рассмотреть вопрос о целесообразности внесения изменений в законодательство в целях изменения роли страховых медорганизаций и их финансового обеспечения с возможностью на основе анализа их последующего исключения из участников ОМС», ‒ считает Филипенко. По итогам проверки СП РФ направит представления в ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС», информационные письма ‒ в правительство, Минздрав, ФОМС, Центральный банк и территориальные фонды ОМС по Москве, Московской, Владимирской и Саратовской областям.

В общей сложности в 2014-2015 годах страховые медорганизации получили целевые средства на финансирование и оплату медпомощи в общей сумме около 2,7 трлн рублей. Из них на ведение дел страховщики получили 53 млрд рублей.

Выводы и предложения СП РФ созвучны с законотворческой деятельностью Минздрава, касающейся работы страховых компаний, и с поручением президента России Владимира Путина о повышении ответственности страховщиков, работающих в системе ОМС.

ВС: для кабинетов врачей общей практики нельзя приобретать не предусмотренную стандартами мебель

Мединдустрия

Сегодня, 17:53

Минздрав обновил рекомендации по внедрению «бережливой» модели поликлиники

Мединдустрия

Сегодня, 17:19

Минпромторг предложил начать маркировку спортивного питания

Фарминдустрия

Сегодня, 16:23

Санаторий «Ай-Даниль» в Крыму перешел государству

Мединдустрия

Сегодня, 15:28

Малые предприятия могут получить до 5 млн рублей на разработку медизделий

Мединдустрия

Сегодня, 14:49

Учреждения ФМБА смогут проводить крупные сделки только после предварительного согласования

Мединдустрия

Сегодня, 13:26

Мосгорсуд не стал менять приговор Евгению Брюну

Мединдустрия

Сегодня, 12:35

В Башкирии и Удмуртии выявили картель при поставке медоборудования на 55 млн рублей

Мединдустрия

Сегодня, 11:43

Утвержден перечень сведений об обращении лекарств для передачи в систему мониторинга северного завоза

Мединдустрия

Сегодня, 9:50

Картина дня: дайджест главных новостей от 24 апреля 2025 года