ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

17 Октября, 16:26
17 Октября, 16:26
65,53 руб
75,92 руб

МСМС: «Откровенная халтура должна предотвращаться»

Дарья Шубина
10 Июля 2015, 16:15
Фото: www.np-ciz.ru
По данным мониторинга базы российских арбитражных судов, проведенного аналитическим центром Vademecum, участники системы ОМС оказались фигурантами 322 дел.

Больницы, страховщики и ТФОМСы в суде пытаются разрешить разногласия, связанные с оказанием медпомощи и ее экспертизой. Суть самых распространенных споров между медучреждениями и страховыми компаниями Vademecum объяснили представители Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС).

Сергей Плехов, заместитель генерального директора СК «СОГАЗ-Мед», руководитель комитета GR и PR МСМС:

 Претензии страховых компаний к медучреждениям в основном сводятся к нарушениям, допущенным при оказании медицинской услуги, и взысканию штрафов за них. Как выявляются нарушения и какие из них являются наиболее распространенными?

– Действительно, в последнее время количество судебных дел, связанных с взысканием денежных средств с медицинских организаций, существенно возросло. В СОГАЗ-Мед большее количество споров приходится на разбирательства, связанные со взысканием штрафов. Сам штраф призван стимулировать медорганизацию к оказанию качественной и своевременной медицинской помощи. Страховые компании проводят два вида экспертиз – медико-экономическую и экспертизу качества медпомощи. Так, по данным Минздрава РФ, в 2014 году в структуре основных нарушений, выявляемых при медико-экономической экспертизе, лидировали дефекты оформления первичной медицинской документации (50,7% от общего количества нарушений). На втором месте – нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (32,7%). Экспертиза качества медицинской помощи по 8,2 млн законченных случаев лечения выявила, что 23,2% страховых случаев, поданных к оплате, содержали нарушения.

За период с 1 января 2014 года по 1 июня 2015 года арбитражи рассмотрели 97 исков от медучреждений в отношении ТФОМСов и страховых компаний с требованием вернуть долги за оказанную медпомощь. Формируются эти долги, как правило, из-за превышения плановых объемов услуг. По какой причине первоначальному «плану» не удается соответствовать реальной потребности в медпомощи?

  Медицинские организации часто злоупотребляют своим правом, поскольку идут по простейшему пути, а именно обращаются в суд с иском к страховой медорганизации, а не в комиссию за перераспределением объемов, то есть перекладывают ответственность. Однако страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по терпрограмме ОМС. Эти средства носят целевой характер и направляются на строго определенные цели. Урегулирование возникшей задолженности возможно только по решению комиссии о выделении дополнительных объемов.

Еще одним камнем преткновения являются акты экспертиз и реэкспертиз лечебной деятельности, которые медучреждения также стремятся оспорить. Каков механизм оспаривания результатов проверки страховой компании? Есть ли возможность урегулировать такие споры без суда?

 Медицинская организация вправе оспорить акт экспертизы, обратившись с претензией в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации, данное право предусмотрено статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ. Далее ТФОМС проводит повторные экспертизы (реэкспертизы). Только за первое полугодие 2014 года ТФОМСы провели повторные медико-экономические экспертизы в отношении 4 583 случаев, и более половины из них были признаны как необоснованно отклоненные страховой компанией от оплаты. Так что в этом смысле механизм досудебного урегулирования спора действительно работает.

С экспертизой качества медпомощи сложнее. Ее результат слишком зависит от субъективного мнения конкретного эксперта. Все эксперты качества, включенные в соответствующий реестр, имеют одинаковые полномочия. Почему в этом случае мнение эксперта, нанятого ТФОМСом, превалирует над мнением эксперта, нанятого страховой компанией? Вот и вынуждены стороны обращаться в суд.

Евгений Карнаухов, начальник правового управления ОАО «РОСНО-МС», заместитель председателя комитета по методологическим и правовым вопросам МСМС:

 Большое количество судебных разбирательств, связанных с экспертизой деятельности медучреждений, указывает на системные недостатки. Достаточно ли операторам ОМС нормативной базы, регулирующей этот процесс?

– Единые принципы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС регламентируются Приказом ФФОМС №230, а отдельным приказом ФФОМС №79 определен порядок проведения первичного контроля счетов – медико-экономического контроля (МЭК). Но с учетом того, что медицина и здравоохранение непрерывно развиваются и совершенствуются, принимаются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в программу ОМС вводятся новые виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные, принимаются программы диспансеризации различных групп населения, безусловно, существующая система контроля нуждается в доработке. Но это не отменяет тот факт, что отвечать за качество своей работы должен каждый.

 Судебная практика складывается таким образом, что медучреждения вынуждены противостоять сразу двум сторонам – ТФОМСам и страховщикам. В каких случаях страховая компания встает на защиту интересов клиники, если это возможно в принципе?

– Всегда, когда ее интересы правомерны, и в первую очередь в вопросах распределения и перераспределения объемов медицинской помощи. Страховые медорганизации, как субъект системы ОМС, заинтересованы в том, чтобы потребности населения максимально совпадали с возможностями бюджета и лечебной сети.

В то же время наша задача состоит в том, чтобы средства бюджета тратились только на необходимую гражданам и качественную медицинскую помощь, а любые попытки получить их «просто так», например, за фактически не оказанные услуги или за откровенную халтуру, эффективно предотвращались.

Поделиться в соц.сетях
Главврача Магнитогорской психбольницы уволили за издевательства над пациентом
Сегодня, 14:22
За дело врачей клиники Тверского ГМУ взялся центральный аппарат СК
Сегодня, 12:55
Неизвестные рекламировали лекарства со ссылкой на директора НМИЦ эндокринологии
Сегодня, 12:07
В Морозовской больнице займутся трансплантацией легких
Сегодня, 10:00
За дело врачей клиники Тверского ГМУ взялся центральный аппарат СК
Сегодня, 12:55
Главврача и сотрудников клиники Тверского ГМУ подозревают в мошенничестве
12 Октября 2018, 20:37
Якутия получит дополнительные субвенции ФФОМС на 6,7 млрд рублей

О дофинансировании территориального фонда ОМС на круглом столе в Государственной думе сообщила директор ФФОМС Наталья Стадченко. По ее словам, всего в регионы будет направлено 8 млрд рублей, из которых большую часть получит республика Саха. В настоящее время правительство республики готовит соответствующий проект закона.

12 Октября 2018, 12:40
Мединдустрия
Паспортные данные: Vademecum получил целевые и финансовые показатели нацпроекта «Здравоохранение»
3173
Светлана Гусева
Главный врач Самарской городской поликлиники №6
«На модернизацию регистратуры мы потратили 17 тысяч рублей»
9 Октября 2018, 8:59
Кудрин выступил против выделения субсидий на новые объекты регионам, где есть недострои того же профиля
4 Октября 2018, 10:04
Минздрав предложил увеличить расходы Москвы и Санкт-Петербурга на взносы в ФФОМС за неработающее население
Минздрав опубликовал проект поправок к ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения», которые определят коэффициент дифференциации размера взносов в зависимости от уровня заработной платы в регионе. В результате для одних субъектов, вроде Камчатки, эта выплата может снизиться, для других, например, Москвы и Санкт-Петербурга, наоборот, увеличиться.
4 Октября 2018, 8:49
Минздрав готов реализовать госпрограмму «Развитие здравоохранения» на год раньше срока
2 Октября 2018, 19:51
«СОГАЗ-Мед» купила калининградского страховщика

К АО «СОГАЗ-Мед» перешили 100% калининградской «Областной медицинской страховой компании» (ОМСК), которая контролирует 40% регионального рынка ОМС.

2 Октября 2018, 11:58
Средства на ликвидацию дефицита кадров в первичном звене включат в нормированный страховой запас
1 Октября 2018, 8:52
ЦБ приостановил действие лицензии курского страховщика «Росмедстрах-К»

Банк России приостановил лицензию на страховую деятельность у ООО «Росмедстрах-К», занимающего более 30% рынка ОМС в Курской области. Из-за этого компания временно не сможет заключать новые договоры страхования.

28 Сентября 2018, 15:49
Строительство перинатальных центров оказалось почти на 1,4 млрд рублей дороже сметы
28 Сентября 2018, 12:59
Медведев пообещал лично проверять отчеты о реализации нацпроектов
27 Сентября 2018, 15:13
МИГ построит поликлинику в Новосибирской области
27 Сентября 2018, 8:37
«Русатом Хэлскеа» и Виктор Харитонин совместно займутся ядерной медициной
26 Сентября 2018, 23:35
Яндекс.Метрика