ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

18 Января, 12:50
18 Января, 12:50
56,59 руб
69,17 руб

МСМС: «Откровенная халтура должна предотвращаться»

Дарья Шубина
10 Июля 2015, 16:15
Фото: www.np-ciz.ru
По данным мониторинга базы российских арбитражных судов, проведенного аналитическим центром Vademecum, участники системы ОМС оказались фигурантами 322 дел.

Больницы, страховщики и ТФОМСы в суде пытаются разрешить разногласия, связанные с оказанием медпомощи и ее экспертизой. Суть самых распространенных споров между медучреждениями и страховыми компаниями Vademecum объяснили представители Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС).

Сергей Плехов, заместитель генерального директора СК «СОГАЗ-Мед», руководитель комитета GR и PR МСМС:

 Претензии страховых компаний к медучреждениям в основном сводятся к нарушениям, допущенным при оказании медицинской услуги, и взысканию штрафов за них. Как выявляются нарушения и какие из них являются наиболее распространенными?

– Действительно, в последнее время количество судебных дел, связанных с взысканием денежных средств с медицинских организаций, существенно возросло. В СОГАЗ-Мед большее количество споров приходится на разбирательства, связанные со взысканием штрафов. Сам штраф призван стимулировать медорганизацию к оказанию качественной и своевременной медицинской помощи. Страховые компании проводят два вида экспертиз – медико-экономическую и экспертизу качества медпомощи. Так, по данным Минздрава РФ, в 2014 году в структуре основных нарушений, выявляемых при медико-экономической экспертизе, лидировали дефекты оформления первичной медицинской документации (50,7% от общего количества нарушений). На втором месте – нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (32,7%). Экспертиза качества медицинской помощи по 8,2 млн законченных случаев лечения выявила, что 23,2% страховых случаев, поданных к оплате, содержали нарушения.

За период с 1 января 2014 года по 1 июня 2015 года арбитражи рассмотрели 97 исков от медучреждений в отношении ТФОМСов и страховых компаний с требованием вернуть долги за оказанную медпомощь. Формируются эти долги, как правило, из-за превышения плановых объемов услуг. По какой причине первоначальному «плану» не удается соответствовать реальной потребности в медпомощи?

  Медицинские организации часто злоупотребляют своим правом, поскольку идут по простейшему пути, а именно обращаются в суд с иском к страховой медорганизации, а не в комиссию за перераспределением объемов, то есть перекладывают ответственность. Однако страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по терпрограмме ОМС. Эти средства носят целевой характер и направляются на строго определенные цели. Урегулирование возникшей задолженности возможно только по решению комиссии о выделении дополнительных объемов.

Еще одним камнем преткновения являются акты экспертиз и реэкспертиз лечебной деятельности, которые медучреждения также стремятся оспорить. Каков механизм оспаривания результатов проверки страховой компании? Есть ли возможность урегулировать такие споры без суда?

 Медицинская организация вправе оспорить акт экспертизы, обратившись с претензией в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации, данное право предусмотрено статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ. Далее ТФОМС проводит повторные экспертизы (реэкспертизы). Только за первое полугодие 2014 года ТФОМСы провели повторные медико-экономические экспертизы в отношении 4 583 случаев, и более половины из них были признаны как необоснованно отклоненные страховой компанией от оплаты. Так что в этом смысле механизм досудебного урегулирования спора действительно работает.

С экспертизой качества медпомощи сложнее. Ее результат слишком зависит от субъективного мнения конкретного эксперта. Все эксперты качества, включенные в соответствующий реестр, имеют одинаковые полномочия. Почему в этом случае мнение эксперта, нанятого ТФОМСом, превалирует над мнением эксперта, нанятого страховой компанией? Вот и вынуждены стороны обращаться в суд.

Евгений Карнаухов, начальник правового управления ОАО «РОСНО-МС», заместитель председателя комитета по методологическим и правовым вопросам МСМС:

 Большое количество судебных разбирательств, связанных с экспертизой деятельности медучреждений, указывает на системные недостатки. Достаточно ли операторам ОМС нормативной базы, регулирующей этот процесс?

– Единые принципы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС регламентируются Приказом ФФОМС №230, а отдельным приказом ФФОМС №79 определен порядок проведения первичного контроля счетов – медико-экономического контроля (МЭК). Но с учетом того, что медицина и здравоохранение непрерывно развиваются и совершенствуются, принимаются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в программу ОМС вводятся новые виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные, принимаются программы диспансеризации различных групп населения, безусловно, существующая система контроля нуждается в доработке. Но это не отменяет тот факт, что отвечать за качество своей работы должен каждый.

 Судебная практика складывается таким образом, что медучреждения вынуждены противостоять сразу двум сторонам – ТФОМСам и страховщикам. В каких случаях страховая компания встает на защиту интересов клиники, если это возможно в принципе?

– Всегда, когда ее интересы правомерны, и в первую очередь в вопросах распределения и перераспределения объемов медицинской помощи. Страховые медорганизации, как субъект системы ОМС, заинтересованы в том, чтобы потребности населения максимально совпадали с возможностями бюджета и лечебной сети.

В то же время наша задача состоит в том, чтобы средства бюджета тратились только на необходимую гражданам и качественную медицинскую помощь, а любые попытки получить их «просто так», например, за фактически не оказанные услуги или за откровенную халтуру, эффективно предотвращались.

Поделиться в соц.сетях
MSD собирается локализовать в России вакцины от ротавируса и ВПЧ
Сегодня, 12:04
В больнице Красноярского края новорожденный получил химический ожог
Сегодня, 11:57
«Яндекс» назвал три главных лекарства от простудных заболеваний в России
Сегодня, 11:51
Правительство утвердило план развития конкуренции в здравоохранении
Сегодня, 11:46
ФАС установила завышение цены на Тайверб от Novartis
Федеральная антимонопольная служба (ФАС) установила, что ООО «Новартис Фарма», дочерняя компания швейцарской Novartis, неправомерно повысило на 35% цену на противораковый препарат Тайверб (лапатиниб). По мнению ведомства, компания воспользовалась своим доминирующим положением на рынке (препарат защищен патентом) и в 2016 году установила на него монопольно высокую цену.
12 Января 2018, 12:11
Александр Мясников
Главный врач ГКБ им. М.Е. Жадкевича
«Я же не говорю, что у нас отличная медицина»
30 Декабря 2017, 9:00
ФФОМС подсчитал будущие доходы и расходы

Заместитель председателя ФОМС Ирина Соколова на брифинге о бюджете системы ОМС рассказала, что с 2018 года благотворительные организации, аптеки и другие компании, которые раньше платили взносы в фонд ОМС по сниженной ставке (4%), начнут платить за медицинское страхование в полном объеме: 5,1% от зарплаты сотрудников. Индивидуальные предприниматели будут раз в год выплачивать фиксированный взнос, в 2018 году он составит 5,8 тысячи рублей. Медицинскую помощь в сельской местности начнут финансировать по подушевому нормативу. Также с нового года медицинскую помощь по ОМС в России будут получать граждане Абхазии и Южной Осетии, оплачивать их лечение будет ФОМС из нормированного страхового запаса. 

26 Декабря 2017, 19:28
Фридрих Кёлер
Профессор немецкой клиники Charité
«Страховщики открыты для цифровой революции, но не всегда готовы за нее платить»
22 Декабря 2017, 9:07
Регионы могут освободить от оплаты взносов в ФФОМС за безработных
19 Декабря 2017, 12:10
Страховщиков могут обязать отчитываться перед региональными парламентами
Страховые компании, предоставляющие услуги ОМС, могут обязать отчитываться перед региональными органами законодательной власти. Соответствующий законопроект в ближайшее время может быть внесен в Госдуму.
15 Декабря 2017, 17:36
Регионы ежегодно платят в ФФОМС около 100 млрд рублей за самозанятых граждан
12 Декабря 2017, 10:04
Скворцова: дефицит территориальных программ госгарантий – 153,5 млрд рублей
7 Декабря 2017, 18:55
Частные клиники приняли по ОМС более 1 млн пациентов в 2016 году
4 Декабря 2017, 20:36
Мосгордума приняла бюджет МГФОМС без поправок

Депутаты Мосгордумы приняли бюджет Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов в окончательной редакции. Так как документ принят без поправок, то бюджет фонда на 2018 год, как и предполагалось ранее, вырастет на 42,1 млрд рублей по сравнению с 2017 годом (216,4 млрд рублей) и составит 258,5 млрд рублей. По словам первого замруководителя Департамента здравоохранения Москвы Валерия Павлова, в первую очередь эти средства пойдут на повышение зарплат медикам и увеличение финансового обеспечения медучреждений.

29 Ноября 2017, 19:47
Регионы занижали нормативы объема медпомощи по ОМС

Республика Марий Эл, Курская область и Ставропольский край в 2016 году занижали нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат из региональных бюджетов, что привело к дефициту территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС), сообщили в Счетной палате (СП) России.

29 Ноября 2017, 8:33
«СОГАЗ-Мед» завершила поглощение компании «Даль-Росмед»

«СОГАЗ-Мед», один из крупнейших операторов системы обязательного медицинского страхования (ОМС), завершил поглощение купленного в 2016 году медицинского страховщика «Даль-Росмед», теперь компании будут работать под единым брендом «СОГАЗ-Мед». Таким образом, портфель «СОГАЗ-Мед» увеличился до 18,9 млн застрахованных.

28 Ноября 2017, 14:00
ФФОМС назвал Центр им. Блохина лидером по взиманию средств с пациентов

Федеральный фонд ОМС сообщил о случаях требования с пациентов НМИЦ им. Н.Н. Блохина (ранее – РОНЦ им. Н.Н. Блохина) платы за высокотехнологичную медпомощь (ВМП), не погруженную в базовую программу госгарантий. В фонде утверждают, что подобные жалобы на центр поступают чаще, чем на другие медучреждения.  

24 Ноября 2017, 13:34
Минфин предложил внедрить софинансирование медпомощи
В Минфине вернулись к идее внедрения так называемой системы «ОМС+» и предложили дать пациентам возможность лечиться по полисам ОМС во всех частных клиниках и даже за границей. Разницу в стоимости лечения и тарифе ОМС застрахованному придется оплатить самостоятельно. Чуть позже Моисеев отчасти опроверг свои заявления, отметив, что софинансирование пока остается «на уровне идей».
22 Ноября 2017, 11:12
Яндекс.Метрика