«ВАЖНЫЙ АСПЕКТ – ВОЗРАСТ АКТИВНОГО ДОЛГОЛЕТИЯ»

– В Японии страхование долговременного ухода (ДУ) и медицинской помощи – разные, не связанные между собой системы. Как они складывались?

– Да, в Японии существуют две государственные страховки. Действующая здесь с 1961 года система всеобщего медицинского страхования настолько эффективна, что принята за образец в ряде азиатских стран, которым Япония, кстати, помогает строить нечто подобное. Вопрос о введении страхования ДУ назрел, когда начало стареть поколение послевоенного беби-бума. В стране увеличивалось число пожилых людей – немощных, но не настолько больных, чтобы нуждаться в госпитализации. И все же их приходилось отправлять в больницы, например, если за ними некому было ухаживать дома. Это была так называемая социальная госпитализация – по сути, нецелевое использование средств медицинской системы, излишняя на нее нагрузка. В 2000 году решение было найдено – появилось страхование ДУ. Тогда доля пожилых японцев уже достигала 20% населения.

И если за медицинскую страховку платят все (за новорожденного сразу же начинают платить родители), а сумма взноса достаточно чувствительная – примерно 10% от налогооблагаемого дохода, то за страхование ДУ японцы, начиная с 40 лет, платят всего 1,8%. Все логично – медобслуживание требуется перманентно на протяжении жизни, а ДУ пользуются люди старше 65 лет либо младше, если нужен паллиативный уход. Кстати, в Японии не принято, как это делается в России, содержать вместе пожилых людей и инвалидов. Это абсолютно разные системы, инвалиды к страхованию ДУ не имеют отношения.

– Какова средняя продолжительность жизни в Японии?

– Замечу, что в Японии слово «пенсионер» существует только в терминологии государственных органов власти – в официальных документах, где статус человека определяется по типу дохода. Но в жизни это слово не употребляется, у нас говорят просто «пожилой человек». Это те, кто старше 65 лет. Причем в определении «пожилой» есть две категории: младшего возраста – от 65 до 75 лет и старшего – от 75 лет и выше. Разделение обосновано. Те, кто находятся в первой группе, как правило, еще фактически здоровые люди – им чаще всего не требуется особый уход и медицинское обслуживание, в которых неминуемо возникает потребность после 75 лет. Вообще 65-летние японцы сами не относят себя к пожилым, хотя да, они уже пенсионеры.

Продолжительность жизни в Японии высокая. Женщины в среднем живут 87 лет, мужчины – 81 год (через 30 лет прогнозируется увеличение – до 90 и 84 лет соответственно), и это говорит о том, что японцы сравнительно здоровые люди. А потому основную нагрузку на системы соцобеспечения и здравоохранения создают как раз те, кто старше 75. Сегодня в японском обществе ведется дискуссия о смене терминологии, чтобы пожилыми людьми называть только тех, кому уже 75 и более лет.

– Высокой продолжительностью жизни японцы обязаны достижениям в сфере медицины?

– В том числе. Высококлассная медицина и профилактика заболеваний, а также высокий уровень сознательности населения во всем, что касается своего здоровья. Есть и такой фактор, как традиционная японская пища – овощи, рыба, водоросли очень полезны (кстати, последние исследования говорят о том, что с вестернизацией питания в Японии участились случаи рака толстой кишки).

Но это палка о двух концах. Высокая продолжительность жизни наряду с постоянно снижающимся показателем рождаемости (1,36 ребенка на женщину) влечет за собой высокий уровень старения населения, торможение воспроизводства. Например, в Израиле наряду с высокой продолжительностью жизни рождается много детей, стариков, конечно, много, но и трудоспособных людей тоже. Сегодня уровень старения населения в Японии составляет 28%, к 2060 году, несмотря на то что к тому моменту поколение послевоенного беби-бума исчезнет, прогнозируется уже 38%. Среди развитых стран Япония считается суперстареющей державой. По прогнозам, в районе 2050 года Японию обгонит Корея, а в Китае уровень старения населения возрастет до 30%. Но поскольку в Китае эту тенденцию также отметили и разрешили семьям рожать третьего ребенка, возможно, прогноз не сбудется.

– Чем обернется для Японии суперстарение населения?

– Избыточной нагрузкой на медицину и систему социального обеспечения. Но хочу заметить, что продолжительность жизни не единственный показатель, на который стоит ориентироваться. Другой не менее важный аспект – возраст активного долголетия. У японок он составляет где-то 75 лет, у японцев – 72 года. Как уже было сказано, людям до 75 лет особо не нужны уход и медицина, потому что они здоровы и стремятся работать. Нужда в социальном и медицинском уходе возникает в среднем примерно с 75 лет. Из всех японцев старше 65 лет, потенциальных потребителей услуг ДУ, их получают 18% (6,3 млн человек).

«ЕСТЬ ТАКАЯ ДОЛЖНОСТЬ – МЕНЕДЖЕР ПО УХОДУ»

– Что нужно сделать для получения услуг ДУ?

– Нужно подать в муниципалитет по месту жительства заявку, на которую там обязаны отреагировать. Тогда к человеку на дом придет специалист, заполнит специальную анкету. Эти данные оцениваются с помощью компьютерной программы, которая присваивает заявителю определенное количество баллов. Кроме того, человек предоставляет заключение лечащего врача о состоянии здоровья. Далее все эти документы рассматриваются специальной комиссией, которая решает, какую группу, в зависимости от тяжести состояния, присвоить заявителю. Изначально таких групп было пять основных, а с недавних пор появились еще три: «Профилактика», «Помощь 1» (тоже профилактика, но более глубокая) и «Помощь 2» (реабилитация).

Кроме того, есть специальные бесплатные скрининги для профилактики ДУ, проводить эти исследования государству выгоднее, чем начинать оказывать услуги ДУ раньше на несколько лет. Скрининг – это разработанные минздравом анкеты, с помощью которых выявляют потенциальное попадание в группу риска. Таким людям настойчиво предлагают начать посещать групповые и индивидуальные профилактические занятия, которые оплачиваются из страховки. Это необязательно, можно отказаться. Кстати, в Японии есть такое явление, как стыд перед собственной немощностью, но это постепенно искореняется.

– Человек, попав в ту или иную группу ДУ, может сделать выбор – обслуживаться на дому или отправляться в стационар?

– В государственные учреждения могут взять человека с группами ухода от третьей до пятой, а также с группой «Помощь 2» – это уже прерогатива дневных реабилитационных центров. Допустим, человеку присвоили третью группу ухода, значит, он может вставать с посторонней помощью, немного что-то для себя в быту сделать, например, одеться самостоятельно, но помыться сам не может. И он сам или его родственники решают, что делать в его ситуации – получать помощь на дому или в стационаре. Есть такая должность – менеджер по уходу, который помогает человеку составить Care plan (план ухода), выбрать опции, доступные в его группе.

Все зависит от группы ухода. Вторая группа, например, довольно легкая – человеку просто нужна помощь в быту, с этим справляются нянечки. Может прийти и медсестра – сделать укол, но это все равно считается уходом и оплачивается по социальной страховке. Медицина – часть системы ДУ, но без излишней инвалидизации. А если у человека пятая группа, то есть он совсем недееспособен и чаще всего нуждается в медицинском уходе (например, получает парентеральное питание), то ему лучше отправиться в учреждение с медицинским уклоном, где он будет постоянно под контролем медработников.

– Это должно быть именно госучреждение или есть частные дома престарелых с медицинским уклоном?

– Есть и частные, их обычно учреждают при частных клиниках, и такой тандем в последнее время становится все более популярным. Например, в большой больнице один или два этажа отводятся под учреждение для пожилых с медицинским уходом. Это удобно с точки зрения логистики, во-первых, потому, что врачи работают в этой больнице и могут регулярно осматривать постояльцев, например, проводить диагностику (это тоже оплачивается государством, используются обе страховки). Во-вторых, в Японии врач – одна из самых привилегированных профессий, у медиков очень высокие зарплаты. И если гериатрические учреждения будут нанимать много штатных врачей, то просто разорятся. Есть стандарт, в соответствии с которым в штате учреждения для пожилых должен быть хотя бы один врач, так вот гораздо проще и дешевле создать пансионат на базе больницы.

– Вообще, каково соотношение государственных и частных учреждений для пожилых в Японии?

– Примерно 50 на 50, притом что государственные гериатрические центры начали учреждаться примерно в 60-е годы, а частные – после 2000 года, когда появилась система страхования ДУ. До этого условий для развития частных центров просто не было. В 2005 году уже существовала значительная часть госучреждений для пожилых, действующих и сегодня (383,3 тысячи коек), и в том же году работали лишь несколько сотен частных центров (96,4 тысячи коек). Это сравнение позволяет сделать вывод, что частный сектор в последние 15 лет развивался заметно быстрее государственного. Впрочем, государство и не ставило такой задачи – строить больше гериатрических центров, частный сектор более гибкий, и миссия по увеличению койко-мест для ухода за пожилыми возложена сейчас именно на него.

Нуждающийся в уходе человек, отнесенный к той или иной группе, может обратиться в частный пансионат – это так же будет оплачиваться его страховкой. На это есть разные причины – например, нет поблизости государственного центра или там нет мест. Или же человек хочет одноместную палату и более комфортабельные, а не стандартные, условия, но тогда ему придется доплатить. В системе страхования ДУ предоставление одноместной палаты не гарантируется. Кроме того, можно устроиться в частный пансионат за полную плату, если уход не нужен.

«ЗДЕСЬ ВСЕ ЛЕГАЛЬНО»

– Насколько платежеспособны пожилые японцы?

– В Японии больше всего накоплений в банке и акций именно у пожилых людей. У нынешнего поколения стариков, поскольку они жили в эпоху интенсивного экономического роста, была возможность откладывать и приумножать свои накопления (покупать акции тоже распространенная практика). Средняя сумма накоплений пожилых семей – 12,1 млн иен (около $110 тысяч). Средний доход на одного члена семьи – 4,5 млн иен в год ($40 тысяч в год). А люди старше 65 лет, у кого доход идет только от пенсии, получают более 3 млн иен. Помимо пенсионных выплат, многие имеют и другие доходы.

Пожилые японцы часто работают. Не затем, чтобы заработать на кусок хлеба, а чтобы отсрочить наступление немощности. 

Человек хочет быть активным, а чем ярче умственная активность, тем меньше вероятность наступления ранней деменции. В 2020 году 71% японцев в возрасте 60–64 лет работали, в 65–69 лет – около 50%, в 70–74 – 32,5%. После 75 лет доля работающих порядка 10%.

– Высоко ли доверие к частным пансионатам?

– Здесь все легально. В Японии за нелегальную деятельность сажают в тюрьму. Японское общество в массе своей законопослушное, преступлений очень мало. Здесь нормально стремиться следовать закону.

Поскольку ДУ наполовину финансируется за счет государства, наполовину – из страховых взносов, профильные частные компании контролирует государство. Прежде чем учредить частный гериатрический центр, инициатор должен согласовать этот вопрос с местными властями (муниципалитетом или префектурой) и предоставить им все документы о соответствии стандартам. Только тогда им выдадут разрешение на работу.

– От чего зависит срок пребывания пожилого человека в учреждении?

– От типа учреждения. Разрыв между возрастом активного долголетия и продолжительностью жизни составляет примерно 12–14 лет – это тот срок, в течение которого людям нужен ДУ. Они могут весь этот период или его часть проводить в домах престарелых. Как правило, гериатрические учреждения – это до конца жизни, но могут быть варианты. Допустим, дети решили забрать родителя на какое-то время. Препятствовать этому никто не будет. Ну, либо если состояние сильно ухудшилось, тогда пожилого человека переводят в учреждение с медицинским уклоном или госпитализируют в клинику. Потом его могут вернуть обратно, причем через реабилитационный пансионат, где ему помогут с восстановлением функций. Кроме того, есть учреждения кратковременного пребывания. Допустим, пожилой человек живет один либо с детьми (а в Японии 40% стариков живут с детьми), и если дети соберутся в отпуск, они могут на время поместить его в специальное учреждение. А если человек не захочет отправляться в стационар, к нему будут приходить на дом.

– Каковы основные причины выписки из стационара?

– В 70% случаев – смерть. Остальное – необходимость госпитализации или что-то другое. Среди причин смерти пожилых людей лидируют злокачественные новообразования (27%), затем сердечно-сосудистые заболевания (15%), далее старость (10%), болезни сосудов головного мозга (7%), пневмония (6%) и прочее (35%). Смертность от рака в Японии год от года растет. Старость становится основной причиной смерти где-то после 85 лет. В 65–80 лет – чаще всего рак и сердечно-сосудистые заболевания.

– Что именно подразумевается под «смертью от старости»?

– Допустим, человек уже не может сам есть, но при этом отказывается от инвазивного продления жизни, он против того, чтобы ему вводили парентеральное питание. Он подписывает отказ от продления жизни и постепенно сам угасает. Это и будет смерть от старости.

Примерно так недавно ушел из жизни известный в Японии врач – доктор Сигэаки Хинохара. Он был главным врачом одной из лучших клиник страны – больницы Святого Луки в Токио. Он умер в возрасте 105 лет, умер именно так, как хотел – буквально испустил дух, когда у него ослабли все органы. Люди, занимающиеся умственным трудом, имеют тенденцию дольше оставаться активными, и Хинохара практически до последних дней оставался почетным директором больницы, занимался социальной работой, писал книги.

– Насколько, на ваш взгляд, японская система страхования ДУ подходит для России?

– Думаю, совсем не подходит. В России и Японии даже системы ОМС очень разные. В России за медпомощь, входящую в определенный перечень, платить не нужно, а в Японии ты в любом случае, помимо того, что ежемесячно платишь за страховку 10% дохода, должен оплатить 30% от стоимости медуслуги. Старики от 75 лет со средним доходом доплачивают 10%, если выше среднего – 30%, как и трудоспособные граждане. Потому, я думаю, внедрить в России систему, при которой каждый гражданин старше 40 лет ежемесячно отчисляет 2% зарплаты на ДУ, невозможно. Однако поскольку в России есть частные или корпоративные медицинские страховки, покрывающие обслуживание в частных лечебных учреждениях, возможно, появится и частная страховая система ДУ. С другой стороны, у россиян нет привычки страховаться по поводу и без, что очень отличает их от японцев.

У многих японцев, помимо ОМС и ДУ, есть еще частные медстраховки, частное страхование жизни, страховки от всяких других случаев – лечение новейшими методами, не покрываемыми государственной страховкой, либо страхование потери дееспособности. И такая ответственность поощряется государством.

Если я, заполняя налоговую декларацию, поставлю крестик в графе «частная страховка» и укажу сумму, то мне сделают определенный вычет из налога.

В России же нет культуры страхования, люди, как правило, надеются на авось. Нет развитой инфраструктуры страховок. Возможно, когда нынешняя молодежь подойдет к своему старшему возрасту и при этом будут деньги, у них появится какая-то частная страховка ДУ. Но с другой стороны, этих людей может оказаться так мало, что им будет проще платить по факту за все услуги в хороших домах престарелых полную цену, чем заморачиваться со страховками.