Яндекс.Метрика
28 Мая 2022
Vademecum с прямой доставкой: подписывайтесь на журнал
4 апреля 2022, 12:00
Vademecum открывает подписку на специализированный мониторинг СМИ
2 февраля 2022, 19:16
Кузнец своего шасси: кто и как наносит разметку на взлетную полосу Национальной службы санитарной авиации
20 мая 2022, 13:56
«Нет смысла внедрять международный стандарт в ЦРБ»
13 мая 2022, 15:15
28 мая, 7:55

«Возможности «третичной» профилактики наследственных болезней еще далеко не исчерпаны»

София Прохорчук
7 февраля 2022, 20:09
4783
Владислав Баранов Фото: СОГАЗ «Медицина»
Генетик Владислав Баранов – о развитии пренатальной и неонатальной диагностики в России
Прошедшим летом премьер-министр РФ Михаил Мишустин поручил расширить с 2022 года погруженную в ОМС программу неонатального скрининга на носительство генетических болезней с 5 до 36 нозологий. Такие исследования можно проводить не только после, но и до рождения ребенка – пренатально, на различных сроках беременности. О том, как это работает, Vademecum рассказал один из пионеров отечественной пренатальной диагностики – главный научный сотрудник отдела геномной медицины НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, член‑корреспондент РАН Владислав Баранов.

– В пренатальную диагностику вы пришли как генетик и эмбриолог, верно?

– Да, по образованию я эмбриолог, после окончания медицинского института почти 20 лет занимался экспериментальной эмбриологией. Как эмбриолог‑тератолог, в 1966 году защитил кандидатскую диссертацию, а в 1975 году – докторскую по цитогенетике эмбрионального развития млекопитающих. Затем почти восемь лет работал в лаборатории биохимической генетики Института экспериментальной медицины Санкт‑Петербурга.

– А когда и как была создана лаборатория пренатальной диагностики?

– Так получилось, что в Институте акушерства и гинекологии была организована лаборатория генетики, которая вскоре была трансформирована в лабораторию пренатальной диагностики, на заведование которой меня и пригласили в мае 1987 года.

– Последние советские годы – время, прямо скажем, не самое благоприятное для старта научно‑практических проектов. Как ваше начинание финансировалось?

– Мы получили определенное финансирование из московского Института молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта – головного в стране учреждения по организованной в 1990 году программе «Геном человека». Это был первый и очень важный источник. На эти деньги мы приобрели оборудование, необходимое для проведения молекулярных исследований, в частности амплификатор, тогда они были в большой моде и востребованности.

Второй, не менее существенный источник финансового обеспечения нашего проекта – принятое как раз в 1989 году постановление Минздрава об организации федеральных медико‑генетических центров. Так наш институт вместе с лабораторией вошел в сеть федеральных медико‑генетических центров, и в этом качестве мы получили определенные дотации для приобретения микроскопов, каких‑то расходников.

И, наконец, третий, о котором стоит упомянуть отдельно. Совершенно уникальной особенностью нашего института и лаборатории пренатальной диагностики явился наш очень тесный союз с так называемым Городским медико‑генетическим центром. Санкт‑Петербург, помимо прочего, знаменит тем, что у нас в 1961 году был создан один из первых в стране медико‑генетических центров. Это учреждение – детище академика Сергея Давиденкова, который заслуженно считается основателем вообще всей клинической генетики в России. И вот мы, в нашей лаборатории, имели возможность довольно тесно работать с медико‑генетическим центром – выполняли часть функций, связанных с пренатальной диагностикой. Поэтому некоторые поступления, покрывавшие стоимость самой диагностики, расходных материалов, шли из городского бюджета Санкт‑Петербурга.

– А какое участие вы принимали в проекте «Геном человека»?

– Изначально наша лаборатория создавалась для выявления врожденных пороков и наследственных болезней у неродившихся плодов, поэтому на нас сразу же возложили обязанность разработки методов диагностики наиболее частых наследственных болезней. Надо сказать, что мы довольно быстро и хорошо справились с этой задачей – разработали молекулярные методы диагностики таких орфанных заболеваний, как муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна, гемофилия, фенилкетонурия, адреногенитальный синдром, и ряда других генетических болезней. Всего около 15 наиболее частых заболеваний.

– Вы были пионерами этой диагностической ниши, первопроходцами направления, в котором тогда попросту не было специалистов. Откуда черпали кадры?

– Я пригласил специалистов из Института экспериментальной медицины, из других институтов – так образовалась наша компактная лаборатория, с нее все и началось. В Институте экспериментальной медицины, где я занимался вопросами цитогенетики эмбрионального развития на мелких грызунах, у меня была напарница – Виктория Горбунова (ныне профессор‑генетик), которая вместе со мной перешла в Институт акушерства и гинекологии и взялась за биохимическую молекулярную часть пренатальной диагностики. Уже в первые годы работы лаборатории мы предложили и опубликовали ускоренный метод приготовления хромосомных препаратов из клеток хориона – таким образом мы решили проблему, связанную с инвазивной диагностикой хромосомных болезней плода. Мы одними из первых, если не первыми в стране, провели диагностику синдрома Дауна и других хромосомных нарушений у плода. Этот метод пренатальной диагностики оказался настолько удачным и экономичным, что стал не только активно использоваться в нашей лаборатории, но и получил широкое распространение в других перинатальных центрах, где применяется и сегодня.

– В вашей лаборатории разработаны методики выявления не только хромосомных, но и других аномалий плода?

– Да, параллельно мы развивали разные методы молекулярной диагностики и, надо сказать, преуспели. Уже в 1989 году мы опубликовали работу, посвященную пренатальной диагностике такого тяжелого заболевания, как гемофилия А. Затем было налажено тестирование эмбрионального белка «альфа‑фетопротеина», с выявлением которого началось зарождение скрининга. Мы стали применять его для тестирования беременных женщин на выявление дефектов нервной трубки у плодов. Татьяной Кащеевой был разработан для этого специальный тест, который потом использовался достаточно долго, поскольку отсутствовали хорошие аппараты УЗИ. Сегодня этот тест применяют значительно реже, хотя я уверен, что и сейчас он имеет определенное значение для пренатальной диагностики.

Метод определения эмбриональных белков использовался и для пренатальной диагностики такого тяжелого заболевания, как муковисцидоз [кистозный фиброз поджелудочной железы. – VM]. Биохимический метод диагностики муковисцидоза был опробован в НИИ экспериментальной медицины РАМН и НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта.

– А до этого момента как диагностировали муковисцидоз?

– До открытия гена CFTR, мутации которого вызывают муковисцидоз, биохимические методы были основными для диагностики этого тяжелого заболевания. После открытия гена и идентификации мутаций главными в диагностике стали прямые и непрямые молекулярные методы молекулярной диагностики. Значительный вклад в изучение этих мутаций и их распространенности в России сыграли работы сотрудников нашей лаборатории, прежде всего профессора Татьяны Иващенко.

– Пренатальная диагностика муковисцидоза – ваша разработка?

– Нет. В 1985 году у меня была месячная командировка в Великобританию, где мне удалось ознакомиться с биохимическими методами пренатальной диагностики муковисцидоза и даже получить несколько важных ДНК‑зондов, сцепленных с еще неизвестным причинным геном этого заболевания. Уже в новой лаборатории мы довольно быстро разработали молекулярную диагностику муковисцидоза до и после рождения, а в 1989 году первыми провели его диагностику.

– Как актуальная нормативная база описывает последствия выявления патологий плода?

– По современному законодательству беременность нельзя прервать после 25‑й недели, то есть тогда, когда плод весит более 500 граммов. Это означает, что все наши диагностические мероприятия, связанные с плодным периодом, должны закончиться до 22‑й недели беременности. И только в редких случаях, когда возникает сложная ситуация, проводится консилиум, который позволяет, например, рекомендовать женщине произвести прерывание беременности после 22‑й недели.

– В то время, когда ваша лаборатория только начинала работать, подобный запрет на прерывание беременности действовал?

– В те годы действовало распоряжение Минздрава, согласно которому беременность можно было прерывать до 27‑й недели. Сейчас возможности выхаживания недоношенных и маловесных плодов значительно увеличились, а потому максимальный порог прерывания беременности снизился: сначала до 25 недель, затем – до 22 недель.

– В 90‑е, которые у нас принято называть «лихими» и «голодными», услуги вашей лаборатории пользовались спросом?

– Несомненно. Более того, связь научных изысканий с практическим использованием наших возможностей для пренатальной диагностики генных и хромосомных болезней в значительной мере способствовала нашему выживанию.

– С чьим именем или научным центром можно ассоциировать появление пренатальной диагностики в России?

– Это философский вопрос. Когда возникла необходимость написать книгу об истории генетики человека, ко мне обратился один из ведущих медицинских генетиков Великобритании, профессор Питер Харпер, попросивший меня написать историю пренатальной диагностики в России. И я написал статью, которая вошла в книгу, описывающую все достижения и открытия в сфере медицинской генетики, в частности в пренатальной диагностике.

Пренатальная диагностика – серьезная наука, которая включает не только последние достижения техники, такие, например, как препараты для ультразвукового исследования высокого разрешения, но и разработку всевозможных методов – и цитогенетических, и молекулярных, и биохимических.

Специалистами НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта были разработаны и внедрены в клиническую практику оригинальные методы цитогенетического анализа хромосомной патологии, молекулярные методы диагностики частых наследственных болезней, прежде всего муковисцидоза и миодистрофии Дюшенна.

Многие молекулярные методы диагностики были существенно модифицированы и адаптированы к конкретным возможностям лаборатории.

– Правильно ли я понимаю, что сначала зародился пренатальный скрининг, а потом уже стали говорить о неонатальном?

– Оба направления развивались почти параллельно. Хотя, пожалуй, пренатальный появился несколько раньше. Неонатальный скрининг изначально касался только одного заболевания – фенилкетонурии, диагностику которой стали проводить в начале 90‑х. А уже в середине 90‑х годов было предложено ввести неонатальный скрининг на пять различных заболеваний, в том числе на муковисцидоз, фенилкетонурию, галактоземию и адреногенитальный синдром.

– С чем была связана необходимость внедрения неонатального скрининга, если уже существовал пренатальный?

– Цель неонатального скрининга – возможность начать упредительное лечение больных новорожденных. Классическим примером тут является фенилкетонурия: можно спасти ребенка, если с рождения соблюдать определенную диету, кормить едой, лишенной фенилаланина, тогда его развитие будет нормальным и нарушений развития мозга не случится. Возможности «третичной» профилактики наследственных болезней еще далеко не исчерпаны.

– Сегодня, когда есть возможность проводить и перинатальные, и неонатальные исследования, какой из методов показывает большую эффективность?

– Я думаю, что это комплементарные подходы. Наверное, никогда не будет так, чтобы можно было от чего‑то полностью отказаться. Более того, все время появляются новые варианты скрининга, которые имеют свои преимущества и не лишены определенных недостатков. Сейчас во всем мире прослеживается тенденция – скринировать супружеские пары до начала беременности. Это так называемое прогностическое генетическое тестирование, которое в значительной мере подменяет пренатальную диагностику. На основании скрининга генов обоих супругов оцениваются риски наличия у плода наследственной патологии и возможные пути ее профилактики.

– Сейчас скринирование на наличие орфанных заболеваний проводится как в федеральных центрах, так и в отдельных лабораториях. Где, на ваш взгляд, такая диагностика качественнее?

– Скрининги проводятся по‑разному. У нас есть порядка 75–80 центров, где проводится так называемый ранний пренатальный скрининг, который примерно с 2010 года стал практически обязательным. Это так называемый комбинированный скрининг. Он предусматривает, что каждая беременная женщина на сроке 10–13 недель должна пройти ультразвуковое обследование для измерения шейной складки у плода и провести анализ двух эмбриональных белков – хориального гонадотропина и белка, ассоциированного с беременностью. Эти данные обрабатываются специальной компьютерной программой Astraia, которая рассчитывает риск рождения ребенка с хромосомными нарушениями в конкретной семье. Такой алгоритм раннего пренатального скрининга используется практически во всех медико‑генетических центрах и консультациях страны. В 2006 году было показано, что для исследования генома плода и пренатальной диагностики хромосомных болезней можно использовать микроколичество ДНК плода, растворенного в крови матери. В России метод неинвазивного пренатального теста [НИПТ] еще не получил широкого распространения, прежде всего в силу его высокой стоимости и определенных технических трудностей. Тем не менее он активно обсуждается и отдельными центрами, особенно частными, начинает использоваться.

Федеральные медико‑генетические центры, к сожалению, в конце 90‑х были упразднены. И это плохо, потому что они действительно были основными референсными центрами и заодно учреждениями, где осваивались новые методы пренатальной диагностики, которые потом передавались для практического использования в другие центры. Собственно, функция их сохранилась, но как таковые федеральные медико‑генетические центры в России сегодня отсутствуют. Де‑факто они сохранились лишь в ряде федеральных генетических институтов Москвы, Санкт‑Петербурга, Томска и Уфы. Именно там разрабатываются и внедряются новые тесты пренатальной диагностики, например, НИПТ и методы доимплантационной диагностики, сравнительной геномной гибридизации, пренатального генетического тестирования.

– С 2022 года в России начнется проведение расширенного неонатального скрининга, он будет проводиться не на 5, а на 36 заболеваний. Как вы считаете, хватит ли имеющихся в стране федеральных центров для проведения массового неонатального скрининга во всех регионах России или придется создавать новые?

– Хороший вопрос. Большая часть этих заболеваний будет тестироваться методом масс‑спектрометрии, так что основными лимитирующими факторами всего скрининга, который предполагается не только в столицах, но и значительно шире, могут быть сами приборы – масс‑спектрометры – и врачи. Решать эти задачи должно Министерство здравоохранения РФ.

баранов, пренатальная диагностика, неонатальная диагностика, скрининг
Источник: Vademecum №6, 2021
Поделиться в соц.сетях
Новый порядок рублевых выплат зарубежным правообладателям не коснется лекарств и медизделий
27 мая 2022, 20:33
Оспа обезьян. Мониторинг
27 мая 2022, 20:13
В российском подразделении Pfizer сменится гендиректор
27 мая 2022, 19:49
В Костроме за 1,2 млрд рублей возведут лечебно-диагностический корпус детской больницы
27 мая 2022, 19:11