«БЕРЕМЕННОСТЬ – ЭТО ЗАГАДКА»

– Как родилась идея консолидировать данные по ВРТ?

– Идею сбора статистики по ВРТ в глобальном масштабе впервые предложили австралиец Пол Ланкастер и француз Жак де Моузон. В 1991 году они выпустили первый отчет World Collaborative Report, пригласив к участию специалистов из разных стран. Многие откликнулись, в том числе и мы – подключились к проекту в 1995 году и оказались буквально в команде первопроходцев. А потом сделали у себя подобное, но с адаптацией под реалии нашей страны. В этом году мы подготовили и опубликовали 25-й отчет Регистра ВРТ РАРЧ. Кстати, РАРЧ продолжает участвовать во всемирных отчетах, которые выпускает International community monitoring of ART (ICMART). То есть многое шло к нам с Запада, от наших зарубежных коллег.

– Включая сам принцип ЭКО?

– Нет, в этом плане мы шли параллельными курсами. И вообще вклад России в изучение ВРТ мог бы быть колоссальным – энтузиазм у нас имелся всегда, да и по экспериментальной части мы порой оказывались впереди. Однако прошлое нашей страны таково: из-за изоляции, свойственной СССР, во всем существовал дефицит – не было необходимого оборудования, доступ к зарубежной профессиональной литературе был ограничен. О наших отечественных исследованиях никто не знал за рубежом. А ведь наш ученый Ольга Красовская провела оплодотворение клеток кролика вне организма еще в 1936 году, то есть на 23 года раньше, чем аналогичное исследование предприняли американские ученые. Но о работах Красовской, к сожалению, практически никто не знает.

Вторая показательная история произошла уже после войны. Аспирант Симферопольского мединститута Григорий Петров под руководством профессора Хватова проводил исследования по оплодотворению яйцеклеток вне организма. Это были 50-е годы прошлого века, тогда никто у нас не знал, как выглядит «живая» яйцеклетка. Григорию Николаевичу повезло: в Крыму со времен войны остался немецкий госпиталь, где на складе хранилось разнообразное имущество, в том числе цейсовские микроскопы. Обнаружив их там, Петров стал обладателем чрезвычайно важного в ВРТ инструмента. Именно с его помощью он и разглядел яйцеклетку. Конечно, исследования тех лет вызывают критику, но ведь он был первопроходцем, пусть и с заблуждениями. Но все эти работы крымского института потом запретил обком партии.

– Что именно стало объектом, а что – причиной запрета?

– Да многое тогда запрещали. Но с Симферопольским мединститутом связан прямо-таки скандал. Когда Петров начал свои исследования, прошел слух о том, что в мединституте занимаются оплодотворением в пробирке и что есть перспективы лечения бесплодия. А крымские курорты вообще считаются «женскими» – там грязи очень полезны для лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы, часто являющихся причиной бесплодия. Выстроилась очередь из страждущих. И одна из женщин внезапно забеременела. Конечно, это просто совпадение, случайность, но шум тогда был поднят неимоверный. Некоторые мои коллеги до сих пор говорят, что чудо тогда не обошлось без вклада медицины, но такого не могло быть. Петров с тем уровнем знаний не мог добиться оплодотворения вне человеческого тела. Но после этого эпизода работать ему не дали. И он никогда больше к этой теме не возвращался.

К слову, когда в России разрешили делать ЭКО за счет госбюджета, тоже очень быстро сформировалась большая очередь. В общей сложности тогда выдали 450 направлений. И из этих 450 человек с диагнозом и справками о бесплодии четверо оказались беременными. Просто стоя в очереди. Почему так происходит, сказать сложно. Беременность – это загадка.

«У БЕСПЛОДИЯ ВСЕГДА ЕСТЬ ПРИЧИНА»

– Спрос на ВРТ всегда был высоким? Можно ли сказать, что сейчас потребность выше, чем раньше?

– Нет, это неправда. Сейчас просто стало больше возможностей бесплодие преодолеть. Раньше средняя продолжительность хождения пациентов по врачам до получения направления на ЭКО составляла восемь лет. Сейчас, безусловно, намного меньше. Это и достижения медицины, и интерес врачей к этому профилю, и доступность – благодаря возрастающему количеству клиник и, конечно же, погружению ЭКО в ОМС. Возросла и информированность населения. Важнейший критерий успешного лечения бесплодия – ранняя диагностика, а это и личная ответственность пациента за свое здоровье. Нельзя затягивать с обследованием, чем раньше будет выявлена патология, тем скорее решится проблема.

В Дагестане, например, пошли еще дальше. Там молодая супружеская пара сразу после женитьбы получает приглашение в Центр планирования семьи и репродукции, где их консультируют. По прошествии года к ним обращаются снова: ну как, наступила беременность? В Дагестане это чрезвычайно актуально, там традиционно считается, что в молодой семье обязательно сразу должны появиться дети. Насколько мне известно, выдачу подобных «свадебных сертификатов» планируют начать и в других регионах России. Не только для стимуляции рождаемости, но и для того, чтобы как можно раньше выявлять заболевания, влекущие за собой бесплодие.

– Как можно оценить реальную потребность в ВРТ в России?

– Сравнивая себя с другими: в 38 европейских странах среднее количество циклов ЭКО составляет 1,5 тысячи на 1 млн населения, а есть такие страны, как, например, Бельгия, где этот показатель – 3 тысячи на 1 млн. Вряд ли жизнь в Бельгии значительно хуже для репродуктивного здоровья, чем в России. Нет, это говорит лишь о доступности профильной помощи и отсутствии ограничений.

Иными способами оценить потребность очень сложно ввиду того, что бесплодие – не исходное заболевание, у него всегда есть причина. То есть в случае бесплодия должно быть заболевание, симптомом которого является отсутствие беременности. Например, непроходимость маточных труб – ее вызывает воспаление придатков матки. Это как раз заболевание, осложнением которого является бесплодие. Однако существует необъяснимое бесплодие, когда у супругов в их репродуктивной системе не удается найти никаких нарушений. Поэтому решение выделить бесплодие в отдельную нозологическую единицу помогло признать таких пациентов больными и лечить их.

– И это затрудняет подсчет?

– Проблема скорее в том, что люди начинают думать о лечении бесплодия, только когда нужна беременность. Пары могут годами не обращаться к врачу, исходя из той логики, что нет беременности – так и не надо, ну и слава богу. Эту безграмотность надо ликвидировать. Именно из-за нее, думаю, и статистики по реальной частоте бесплодия нет. Необходимо на уровне государства заниматься образованием и способствовать выявлению заболеваний, которые могут быть причиной бесплодия.

Но как эти случаи подсчитать? Надо тогда по всей стране тотальный обход устроить, как в Дагестане. Такое, кстати, было реализовано в 1998 году в Томске. По квартирам ходили, устанавливали частоту бесплодия среди пар репродуктивного возраста. Но в масштабах страны это сделать практически невозможно. Поэтому все, что мы можем сейчас, – ориентироваться на обращаемость, оценивать статистические данные и количество процедур в странах, где лечение оплачивается из разных фондов, в том числе страховых, и где уровень просветительской работы достаточно высокий.

«ОБМЕН ИНФОРМАЦИЕЙ – ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ДОЛГ»

– Насколько релевантны и показательны данные РАРЧ, притом что некоторые центры ВРТ по каким-то невнятным причинам не спешат отметиться в регистре?

– За все время работы – 25 лет – мы собрали информацию о более чем 1,2 млн циклов ВРТ – это очень много и может претендовать на отражение того, как развивается отрасль. Без статистики, анализа невозможно понять, где ты находишься. Раскрытие информации и обмен ею – профессиональный долг. Поэтому мне непонятно, почему некоторые коллеги не идут нам навстречу. Таких, к слову, осталось не так много.

Конечно, данные РАРЧ неполные, но других сводок нет. У Минздрава РФ есть свои отчеты по программе ОМС, и мы предлагали: давайте объединим усилия. Потому что у министерства есть все полномочия для того, чтобы собирать данные – даже с тех, кто не хочет ими делиться добровольно.

– В нашей стране оплата лечения в сфере ВРТ, помимо прямых платежей пациентов, идет из системы ОМС. Насколько эта модель себя оправдала? По каким критериям выделяются квоты?

– Эта модель востребована и хорошо демонстрирует положение Конституции о равенстве прав собственности. Кроме того, количество случаев лечения и размер финансового обеспечения ежегодно увеличиваются. Но в то же время в отчете Счетной палаты об анализе расходования выделенных за 2019-2020 годы средств на лечение бесплодия с применением ВРТ говорится о том, что количество планируемых циклов и объем финансового обеспечения недостаточны, и это свидетельствует о необходимости совершенствовать учет потребности. Например, путем введения единого для России листа ожидания. Кроме того, существуют недочеты в правовом урегулировании порядка распределения объемов медицинской помощи, что приводит к непрозрачности работы комиссий, нарушению прав граждан по выбору медорганизации и, с одной стороны, к вынужденным простоям эффективно работающих центров ВРТ, а с другой – к необоснованному увеличению сроков ожидания медпомощи. Тогда как для бесплодной пары промедление с началом лечения крайне нежелательно.

– Какую схему предлагаете вы?

– Бюджетное финансирование ограничено, денег всегда будет не хватать. Надо, на мой взгляд, поступать следующим образом: перевести деньги в квоты и создать электронную базу, то есть банк квот. И чтобы врач выбранной пациентом клиники заходил на сайт, брал квоту, регистрировал больного и начинал с ним работу. В таком случае реализуется право человека на выбор медучреждения вне зависимости от формы собственности и местонахождения, и тогда деньги идут за пациентом, а не он за ними. То есть произойдет то, о чем наши руководители из года в год твердят. Не надо ставить на пути человека препятствия.

К слову, МЦРМ сейчас находится в судебном процессе из-за сверхобъемов. В 2019 году мы, ориентируясь на законодательство, в соответствии с которым для принятия пациента на лечение достаточно направления лечащего врача (в нашем случае это врач женской консультации), в отсутствие права на отказ в оказании медицинской помощи, принимали пациентов для своевременного оказания им бесплатной медпомощи. Но нам за эти объемы не выплатили 26 млн рублей. Часть уже удалось вернуть, но еще не все. Мы дойдем и до Верховного, и до Конституционного суда, потому что выполнили все в соответствии с действующими регламентирующими документами.

– Какова вероятность того, что квоты начнут распределять исходя из реальной эффективности клиник?

– Это непростой вопрос. Сначала скажите мне, что такое эффективность. Вы, конечно, ответите: частота наступления беременности. Это, и правда, один из важнейших показателей работы клиники ВРТ, но есть нюансы. Во-первых, вероятность наступления беременности зависит не только от работы врача, но даже в большей степени – от состояния здоровья женщины, от резервов ее организма. Молодая группа пациенток дает очень высокий результат, а с теми, кто постарше, работать сложнее. Получается, что для анализа эффективности необходимо учесть состав пришедших на лечение: по возрасту, причине бесплодия, его продолжительности. Все эти факторы влияют на конечный результат.

Второй нюанс – наступившая беременность. Ее же надо выносить, надо, чтобы родился здоровый ребенок. Это уже вопрос качества антенатальной помощи, как хорошо работает женская консультация, система по сохранению беременности. Есть положительный пример – отделение ВРТ в Перинатальном центре Московской области. Они там взяли наблюдение за беременными на себя, и доля родов, соответственно, выросла.

По какому-то одному параметру нельзя судить. Американское Society of assisted reproduction technology предлагает: если хотите сравнивать, то делайте это только в сравнимых группах. В периметре ОМС это, кстати, возможно. Для ТФОМС отслеживание сегодня не представляет никакой сложности. Раз выдают деньги – значит, могут и отследить.