Похоже, чиновники, готовившие к той прямой линии тематическую справку для президента, слегка обсчитались. К 2007-му ВРТ в России практиковали уже порядка 70 медучреждений разной формы собственности, и за год ими в общей сложности было проведено 26,7 тысячи циклов ЭКО – таковы данные Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), обладающей и тогда, и сейчас наиболее достоверными сведениями о сегменте. То есть ВРТ были еще дефицитными, но уже не эксклюзивными медуслугами.

И вообще, первые в стране частные центры репродуктивного здоровья начали создаваться более 30 лет назад – пионером начинания считается профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Валерий Здановский, нынешний владелец и гендиректор авторской Клиники профессора Здановского. В 1992 году в Санкт-Петербурге открылся Международный центр репродуктивной медицины (МЦРМ, филиал Чикагского института репродуктивной генетики), там же, но годом позже – Балтийский институт репродуктологии человека, а в Москве – клиника «Эмбрион». В конце 90-х начали работать питерская клиника ВРТ «АВА-Петер» (сегодня входит в сеть «Скандинавия») и московские «Мама» и «Новая жизнь». За столицами старались поспевать и регионы: в те же годы открылись медцентры «Меркурий» и «Малыш» в Тюмени, центр женского здоровья «Святая Мария» во Владивостоке, Центр репродукции человека и ЭКО в Ростове-на-Дону, «Элорма» в Кисловодске, Центр репродуктивной медицины в Красноярске. Еще активнее направление ВРТ стало развиваться в «нулевых» и «десятых», шагая в ногу с формирующимся рынком частной медицины.

РУТИННАЯ ОХОТА

Как говорил в 2017 году в интервью Vademecum основатель сети клиник «Центр ЭКО» Сергей Лебедев, в какой-то момент ВРТ превратились в отраслевой тренд: «Количество профильных игроков растет по нескольким причинам. Во-первых, отделения ЭКО сейчас есть в большинстве новых многопрофильных клиник, просто как дополнительная опция. Во-вторых, зачастую клиники открывают врачи на деньги своих бывших состоятельных пациентов. В-третьих, направление становится модным. Когда-то модно было открывать аптеки, потом стоматологии, затем гинекологии, теперь стало модным ЭКО». Еще более существенный толчок в развитии, сходятся во мнении игроки рынка, сегмент получил в 2013 году, когда, во исполнение президентского поручения об увеличении госфинансирования процедур ЭКО, услугу погрузили в ОМС (постановление правительства РФ от 22 октября 2012 года №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»). Волна, что называется, пошла.

Наконец, в 2019 году стартовал нацпроект «Демография», бюджет которого предполагал дополнительную раздачу операторам на грядущую пятилетку 450 тысяч квот. По оценке первого замминистра Минтруда РФ Алексея Вовченко, совокупно на эти цели до 2024 года государством будет израсходовано более 50 млрд рублей. Первый год нацпроекта прошел бойко: было выполнено 79,6 тысячи циклов ЭКО по ОМС, что на 13,7% превысило и годовой план, и на 15% – показатель 2018 года. Всего в 2019 году, по данным РАРЧ, собравшей сведения от 219 из 300 действовавших на тот момент профильных медцентров, государственными и частными клиниками было проведено 165,4 тысячи циклов ВРТ, 45% которых финансировались системой ОМС. Показателей 2020 года пока, к сожалению, нет – РАРЧ сводит получаемые от операторов данные в течение двух лет.

Зато есть тематические отчеты Минздрава и ФФОМС, по какой-то непонятной причине заметно разнящиеся. По словам замминистра здравоохранения РФ Евгения Камкина, в пандемийном 2020-м операционная активность в сегменте снизилась до 60 тысяч циклов ЭКО по ОМС (из запланированных на год 72 тысяч). Статистика по тому же году от ФФОМС значительно благополучнее: несмотря на связанные с COVID-19 временные ограничения плановой помощи, сообщили Vademecum в фонде, провайдеры за счет ОМС реализовали более 84 тысяч циклов ЭКО на общую сумму 9 млрд рублей. При этом 31,7 тысячи случаев пришлись на государственные медцентры, 52,2 тысячи – на частные.

Много это или мало? В настоящее время, опять же по данным РАРЧ, в России проводят 1,1 тысячи оплодотворений «в пробирке» (как коммерческих, так и по ОМС) на 1 млн населения, что заметно ниже общеевропейского уровня в 1,5 тысячи.

Собственную оценку положения дел в сегменте ВРТ дали аудиторы Счетной палаты (СП): в 2019 году 18 регионов израсходовали целевые средства полностью, не достигнув плановых показателей по объемам, тогда как другие 11 субъектов, напротив, план по процедурам перевыполнили, но истратить выделенные деньги не смогли. Результаты проверки говорят о том, что в ряде регионов услуга все еще недоступна, а плановое задание по ЭКО и его финансовое обеспечение верстаются без учета реальных потребностей и местных особенностей.

Особые претензии СП заслужили региональные распределительные комиссии, чью работу по раздаче медорганизациям квот аудиторы посчитали непрозрачной, а заявки по объемам и финансированию – необоснованными. О несправедливом распределении госзадания по ВРТ и отсутствии адекватного диалога распорядителями бюджетов ОМС говорят и опрошенные Vademecum провайдеры. «Мы регулярно сталкиваемся с отказом в выдаче направлений по №057/у-04, даже когда пациент просит получить медицинскую помощь у нас, – посетовали представители сети «Скандинавия» («АВА-Петер»). – Дополнительные объемы выделяют крайне редко, несмотря на наши регулярные, ежемесячные письма, содержащие аргументацию по каждому виду помощи и листу ожидания. Наши запросы – в Минздрав, Комитет здравоохранения Санкт-Петербурга, ТФОМС – либо остаются без ответов, несмотря на отведенный законом 30-дневный срок, либо носят характер отписки».

Московская клиника Remedi с 2021 года отказалась от работы по программе госгарантий, сочтя эту модель для себя, как для частника, неприемлемой. Помимо непрозрачности системы распределения квот, в Remedi указали на закрытость тарифа (цикл обязательно должен завершиться переносом эмбриона), отсутствие в нем инвестиционной составляющей, а также на крайне неудобную систему документооборота и отчетности для ТФОМС и страховых компаний.

В многопрофильной клинике «Медгард», располагающей отделением ВРТ в своем оренбургском филиале, партнерство с госзаказчиком описывают так: «Медпомощь по ОМС, безусловно, необходима, особенно по профилю ВРТ. Однако из-за того, что распределение объемов происходит внутри Минздрава [Оренбургской области. – Vademecum], во главу угла прежде всего ставится загрузка государственных клиник, а вовсе не запросы частных клиник».

Еще одна неразрешенная проблема сегмента ВРТ (отмеченная, кстати, и аудиторами СП) – повторные циклы. В базовую, покрываемую ОМС, программу ЭКО входит стимулирование суперовуляции, забор яйцеклеток и сперматозоидов (в том числе хирургически), оплодотворение, культивирование эмбрионов и их подсадка непосредственно в организм пациентки. Кроме того, с 2018 года по ОМС доступна криоконсервация гамет и эмбрионов – в случае, если за один раз их удалось культивировать сразу несколько, а также подсадка «замороженного» эмбриона (приказ Минздрава №43н от 27 февраля 2018 года). Однако вопрос, сколько циклов ЭКО доступно одной и той же пациентке, по сути, остается открытым. Количество попыток законодательством не установлено, то есть, в теории, женщина может запрашивать квоту бесконечно. Единственное ограничение – гормональные показатели – описано в приказе Минздрава №803. «Решение о еще одной попытке ЭКО принимает лечащий врач. Для этого необходимо оценить резерв яичников пациентки, уровень антимюллерова гормона. Если есть потенциал зачатия после первой неудачной попытки, пациентка заново сдает все анализы, собирает документы и снова подает заявку в региональный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения. А там, в зависимости от того, какие у нее показатели, ей выдают или не выдают квоту. В лучшем случае она снова окажется в очереди на ЭКО», – рассказывает Оксана Шурыгина, заведующая лабораторией ВРТ клинического госпиталя «Мать и дитя».

Каждый повторный цикл – риск для здоровья, объясняют эксперты, так как слишком частое и усердное стимулирование суперовуляции может спровоцировать гиперстимуляцию яичников, грозящую летальным исходом. Подобного риска можно избежать, заморозив избыточно отобранный в первом цикле материал, – его можно использовать в следующий раз. До погружения криоконсервации гамет и эмбрионов в ОМС пациентка могла заморозить «излишки» только за свой счет – по понятным причинам, большинство женщин этого не делали и в случае ненаступления беременности шли в программу еще раз, начиная все с той же стимуляции суперовуляции. Но и после распространения тарифа на «заморозку» проблема не исчезла. По данным СП, в 2019 году на одну пациентку, проходящую лечение за счет средств ОМС, пришлось по 1,2 процедуры ЭКО: 67 тысяч женщин прошли 80 тысяч циклов. При этом мониторинг качества оказания профильной медпомощи практически отсутствует, и потому определить, насколько оправдано повторение цикла, не представляется возможным. «Экспертиза проводилась лишь в отношении 24,2% повторных случаев лечения», – зафиксировали аудиторы СП, следом предложив Минздраву составить единый лист ожидания ЭКО, вести сквозной мониторинг случаев оказания медпомощи с применением этого метода ВРТ, последующего течения беременности и развития детей.

ПРИЦЕЛЬНО И В МОЛОКО

По сути, СП рекомендовала профильному регулятору создать так называемый проспективный регистр, о необходимости ведения которого операторы ВРТ твердят не первый год. В истории развития направления была лишь одна попытка организации подобной системы планирования и контроля (действующий 25 лет регистр РАРЧ не в счет, поскольку нацелен на иные задачи), предпринятая в отдельно взятом регионе – Санкт-Петербурге. В 2014 году после погружения ЭКО в ОМС Минздрав РФ разослал по стране информационно-методические письма, которыми, в частности, предписал создать на местах комиссии, уполномоченные отбирать пациенток с поставленным в женской консультации (ЖК) диагнозом «бесплодие», и выдавать им направление на лечение в определенную клинику. Продвинутые питерские специалисты пошли дальше – помимо комиссии, создали на базе Мариинской больницы городской Центр лечения бесплодия (ГЦБ). Руководителем центра и комиссии стал завотделением ВРТ Мариинской больницы Андрей Иванов. Он-то и загорелся идеей ведения проспективного регистра: «Первый вопрос, который возник у меня как у председателя комиссии и главы ГЦБ, это маршрутизация, или система распределения пациентов по клиникам. В Петербурге как нигде хороших клиник ВРТ очень много». В письме Минздрава, вспоминает Иванов, об аналитике и отслеживании эффективности ничего сказано не было: «В качестве фидбэка, согласно прописанной тогда схеме, клиника должна высылать краткий отчет о том, что такого-то числа сделан перенос, также в нем должен был быть указан уровень ХГЧ, и все».

Усмотрев в этом промах, Иванов решил составить базу клиник ВРТ, концепцию которой он в свое время подсмотрел в США: «Учитывая, что все пациенты проходят через единую точку, возникла идея сделать ее центром сбора информации вообще по всему процессу оказания данного вида помощи». Была написана программа, с помощью которой каждая клиника могла зайти на сервер Мариинской больницы и отчитаться – о приеме пациентки, ее анализах, количестве перенесенных эмбрионов и, наконец, о наступлении или ненаступлении беременности. По завершении цикла пациентка получала по протоколу системы выписку, в которой была собрана вся информация о ее лечении.

Все персональные данные, уверяет Иванов, были зашифрованы, то есть в реестре отражался лишь присвоенный пациентке номер. Но с целью усиления контроля ГЦБ брал с пациенток согласие на дальнейший непосредственный контакт. То есть, видя в реестре, что у пациентки положительный ХГЧ (наступила беременность), сотрудники центра звонили ей, чтобы удостовериться в подлинности информации и следить за дальнейшим развитием событий. В результате такого тотального контроля, говорит Иванов, клиники ВРТ стали работать только лучше: «Всевидящее око системы сначала вызывало раздражение у операторов, но потом все его оценили, потому что даже те медцентры, эффективность работы которых не превышала 12–15%, были вынуждены совершенствоваться. Конечно, ведь детальная информация об их деятельности стала доступна всем – и комитету здравоохранения, и фонду ОМС, и пациенткам. Клиники начали подтягиваться к норме, конкурировать, работать на результат».

Оценив промежуточные результаты, Иванов занялся усовершенствованием системы. «Программу мы официально зарегистрировали и запатентовали. Следующей нашей целью стала идея на уровне города замкнуть все ЖК и роддома, чтобы и они отчитывались в этой системе, – вспоминает он, – однако этим планам не суждено было осуществиться. В 2018 году одна одиозная клиника, прямо скажу, из аутсайдеров рейтинга, обратилась в Верховный суд РФ с заявлением, что данный маршрут пациента незаконен. Мол, для оказания услуги в ОМС достаточно направления №057/У-04 на госпитализацию, выданного врачом ЖК. То есть никаких комиссий. В Минздраве проанализировали ситуацию, но в суд не пошли, а просто отозвали информационно-методическое письмо, тем самым убрав комиссии за пределы правового поля».

Возглавляемая Андреем Ивановым комиссия была расформирована по предписанию прокуратуры: «Письма Минздрава нет – значит, и комиссии нет, объяснили нам. В других регионах, в том числе в Москве, они до сих пор прекрасно существуют и без письма, но Петербург же город культурный, у нас, значит, все должно быть законно».

В отраслевом сообществе, впрочем, называют еще одну причину обнуления нашумевшего питерского проекта: дескать, на момент работы в комиссии и ГЦБ Иванов не только возглавлял отделение ВРТ в Мариинской больнице, но и сотрудничал с частной Iclinic. Сам Иванов конфликт интересов категорически опровергает, ссылаясь на прозрачность системы: «В Iclinic я – медицинский советник и прямого отношения к потоку пациентов не имею. Да и повлиять на то, как питерский фонд ОМС распределял квоты, я не мог. Равно как и на показатели эффективности, потому что данные в систему вносили сами операторы».

Как бы там ни было, других попыток создать полноценный проспективный регистр ВРТ и распределять квоты, исходя из эффективности работы клиник, до последнего времени не предпринималось. В профсообществе, правда, ходили слухи, что в Минздраве РФ вопрос прорабатывают, но деталей никто не знал.

Оглашение тематических планов регулятора случилось в декабре – в ходе дискуссии, развернувшейся на конференции Росздравнадзора «Медицина и качество – 2021». В ответ на замечание главы службы Аллы Самойловой о том, что «учитывать результаты качественных показателей клиник ВРТ для распределения бюджетного финансирования – это вполне реально», замдиректора НМИЦ им. В.И. Кулакова, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин Минздрава РФ Наталия Долгушина сообщила: «Регистр разрабатывается, у нас стоит срок – следующий год. Он погружен в ВИМИС, сложен маршрут ВРТ, идет активная работа, регистру быть – это точно».

За анонсом незамедлительно последовали комментарии из зала. Эмбриолог столичной клиники «Приор» Андрей Куллыев, например, заметил, что однобокий, основанный лишь на количестве наступивших беременностей подход к оценке эффективности клиник закладывать в регистр нельзя. «С одной стороны, это приводит к конкуренции клиник за высокие результаты, но с другой – к тому, что самые успешные врачи под разными предлогами отказываются брать в программы наиболее тяжелых пациентов. Врач, как правило, на первом же приеме может определить, насколько сложно будет достичь результата. Врачи, которые хотят быть коммерчески успешными в этой системе, просто берут самых легких пациентов из каждой возрастной категории. В нашем учреждении сейчас, наоборот, наиболее опытный врач берет самых тяжелых пациентов. <…> Хотелось бы не навредить созданием регистра, не потерять эту возможность тяжелого пациента попасть к самому лучшему врачу. <…> Нельзя, чтобы врач отказывался от этого пациента ради сохранения своих результатов», – высказал свои пожелания Куллыев.

Долгушина в ответ пообещала, что в регистре будут учтены интересы всех участников процесса: «Планируется заложить много показателей. Это аналогично [статистике] перинатальной смертности. Мы все прекрасно понимаем, что в крупных перинатальных центрах такой показатель выше, чем должен быть в родильном доме второго, третьего уровней. Понятно, что в крупных центрах эффективность программ будет ниже. Это можно учесть, предусмотрев многофакторный анализ – возраст, соматическую отягощенность пациентов и так далее. В этом-то и смысл регистра».

В ПЛАВНЯХ ШЕПОТ

Какие же критерии эффективности работы центров ВРТ и факторы, определяющие маршрутизацию пациентов, стоит заложить в проспективный регистр? Безусловно, результат лечения бесплодия с помощью ЭКО зависит от возраста. По данным РАРЧ, совокупная доля циклов, окончившихся наступлением беременности, в 2019 году составила 38,5%. Наиболее успешная группа, показывающая результативность в 30,4%, – это женщины моложе 34 лет. Для сравнения: среди пациенток старше 40 лет беременности достигают лишь 12,8%. Что уж говорить о ее исходе: только 6,6% беременностей у этой возрастной группы завершаются родами. Правда, это лишь те данные, что известны клиникам ВРТ: пациентка не обязана сообщать о течении беременности, более того, многие женщины скрывают способ зачатия ребенка не только от знакомых, но и от врачей. В 2019 году респонденты сообщили РАРЧ, что ничего не знают об исходе 13,3% циклов, в результате которых удалось получить беременность.

Следовательно, если базовым критерием эффективности сделать частоту наступления беременности, то клиники, которые берутся за сложных пациенток, несправедливо окажутся в самом низу рейтинга.

Вообще, полемика вокруг такой щекотливой темы, как результативность ЭКО, в профессиональной среде не прекращается. По идее, оптимальным результатом лечения бесплодия следовало бы считать рождение живого ребенка. С другой стороны, KPI клиники ВРТ – только достижение беременности, а уж все, что происходит дальше, относится к компетенции не репродуктологов и эмбриологов, а перинатологов. Ведь если ребенок, зачатый «в пробирке», погибнет при родах, чья это будет вина? В сфере ВРТ есть термин take baby home – это показатель, высчитываемый из отношения числа удачных родоразрешений, после которых ребенок прожил более 27 дней, к числу процедур ЭКО. И профильные специалисты в целом сходятся во мнении, что именно этот показатель может служить оптимальным мерилом. Если эта точка зрения будет принята, то к регистру, совершенно очевидно, придется подключать не только клиники ВРТ, но и роддома.

Но и этого, условно, самого справедливого критерия, говорят специалисты, будет недостаточно. «Чем выше средний возраст пациентов, тем ниже будут основные показатели для определения эффективности работы клиники ВРТ – частота наступления клинической беременности и уровень живорождения, – говорит Оксана Шурыгина из «Мать и дитя». – Тем не менее в некоторых клиниках применяется такая технология, как преимплантационное генетическое тестирование, которое позволяет отобрать эмбрион с нормальным генетическим статусом. После 35 лет количество хромосомной патологии в ооцитах у женщин увеличивается – это известный факт. Если мы переносим в полость матки эмбрион, совершенно четко, по заключению генетика, понимая, что он с нормальным кариотипом, шансы на успех в программе будут выше. Нужно понимать, как часто и какому числу пациентов делается генетическое тестирование в клинике».

Кроме того, по мнению опрошенных Vademecum представителей частных клиник ВРТ, при верстке проспективного регистра регулятору стоило бы помнить о том, что модель лечения бесплодия по ОМС в своей нынешней версии и в существующих обстоятельствах далеко не идеальна. «Так сложилось, что обычно пациентки, которые получают квоту, моложе тех, кто приходит лечиться за свой счет, – говорит гендиректор московской клиники «ART-ЭКО» Елена Калинина. – Казалось бы, и эффективность в клиниках, где преобладает ОМС, должна быть выше. Но это не всегда так. У лечения по госпрограмме свои нюансы и недостатки. Это жесткие рамки и ограничения на пути к преодолению бесплодия. Врач не может отойти ни на шаг от предписанных установок и проявить свой опыт. Он попросту несвободен в назначениях, не вправе менять схему лечения. Думаю, это неправильно и порой становится причиной отсутствия результата. Если врач действительно намерен преодолеть бесплодие в каждом конкретном случае, он должен подходить к лечению творчески, должен пробовать. В ОМС так не получится. Разве что в редких случаях и только с очень серьезным обоснованием того, что происходит».

И все же совокупное количество коммерческих циклов ЭКО неуклонно снижается, уступая пространство ОМС, свидетельствуют игроки рынка. В то же время на частные клиники, по данным РАРЧ, выпадает 72,2% от общего количества случаев.

И спрос растет: как зафиксировала СП, в 2020 году в очереди на ЭКО числились 30,3 тысячи женщин против 29,7 тысячи в 2019-м. Пациентки по-прежнему настроены на бесплатное лечение, а клиники в целом – на получение госфинасирования.

Чтобы лишний раз удостовериться в этом, Vademecum изучил профильные тарифные соглашения и реестры медорганизаций территориальных фондов ОМС. Безусловным лидером рынка госзаказа в сфере ВРТ выступает ГК «Мать и дитя»: в 2020 году сеть получила 8,2 тысячи квот на общую сумму 1,2 млрд рублей. Как уточнили Vademecum в компании Марка Курцера, доля ОМС от общего числа циклов ЭКО составила 54%, а средний чек за случай лечения по госпрограмме – 150 тысяч рублей.

С наименьшим, по сравнению с другими операторами сегмента, отрывом от лидера завершила 2020 год «Скандинавия», реализовавшая 5,2 тысячи циклов. Правда, средний чек в питерской клинике оказался заметно ниже – 90 тысяч рублей за одну программу: сказалась разница территориальных тарифов.

Заодно проведенный Vademecum мониторинг позволил выявить наиболее востребованные пациентской аудиторией медцентры – что примечательно, в этот рейтинг попали в основном не сетевые, а одиночные клиники. Одной из самых популярных, по оценкам Vademecum, оказалась московская «Альтравита», привлекавшая пациентов из таких отдаленных от центра регионов, как Сахалинская, Хабаровская, Магаданская области и Камчатский край. Эта клиника получает и выполняет госзадание не менее успешно, чем, например, сеть «Центр ЭКО», имеющая филиалы в 36 территориях, или ГК «Мать и дитя», представленная в 25 регионах. Чуть скромнее в этом ряду выглядят питерские «Скандинавия» и Iclinic или московская «За рождение».

Последней, к слову, «посчастливилось» оказаться в эпицентре криминального сюжета, касающегося программ суррогатного материнства: в 2020 году в столичном регионе было возбуждено два уголовных дела о «торговле детьми», основными фигурантами одного из них стали гендиректор клиники «За рождение» Сергей Мазур и эмбриолог Центра ЭКО Алена Дружинина. Следователи настаивают на том, что программы суррогатного материнства осуществлялись в пользу иностранцев, не имеющих с новорожденными генетического родства. Этот инцидент вкупе с чередой похожих уголовных расследований вызвал широчайший общественный резонанс, а заодно – законотворческий зуд. Отдельные отраслевые эксперты и политики договорились до предложения передать суррогатное материнство, а то и все прочие виды ВРТ, в исключительное ведение государственных клиник. В числе борцов за чистоту рядов, например, оказался директор НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Геннадий Сухих. «Во время пожара, который мы сегодня с вами видим, на какой-то срок отдайте суррогатное материнство государственным учреждениям», – заявил академик, выступая на одном из тематических заседаний Общественной палаты России.

Идею горячо поддержал руководитель думской фракции «Справедливая Россия – За правду» Сергей Миронов, настаивающий на сосредоточении ВРТ в государственном секторе индустрии. Благо дальше громких заявлений дело пока не продвинулось.