Лечебно‑реабилитационный центр (ЛРЦ) Минздрава за 10 лет своего существования стал флагманом рынка профильных услуг: только за 2016 год поток коммерческих пациентов, получивших здесь курс реабилитации, превысил 12 тысяч человек. Скудное финансирование реабилитационного направления из источников ОМС вынуждает тянуться за лидером других операторов госсектора, но ни один из них столь весомыми достижениями похвастаться не может. Академик Константин Лядов, построивший и до недавнего времени руководивший ЛРЦ, а сегодня возглавивший стационарный кластер ГК «Медси», рассказал Vademecum о том, как создавал лучший в стране государственный реабилитационный центр и почему не стоит начинать бизнес в этой сфере, не имея в активе хотя бы 120 млн рублей инвестиций.
– Вы отучились на хирурга в Первом меде, прошли ординатуру и долгое время работали по этому профилю. Как и почему занялись реабилитацией?
– Я прошел путь от заведующего отделением городской больницы до заместителя главного врача, а в 1997 году пришел на должность главврача в бассейновую больницу Минздрава, ставшую впоследствии лечебно-реабилитационным центром. В то время клиника была в плачевном состоянии: я попал в федеральную больницу на 470 коек, где на момент моего прихода лечилось всего 73 пациента, а три этажа сдавались в аренду. Сменялись главные врачи, из-за отсутствия загрузки постоянно задерживалась зарплата, взбудораженный этими обстоятельствами коллектив был на грани забастовки. Моя задача была понятна: перепрофилировать больницу и заставить ее работать на полную мощность.
Спустя два месяца после назначения меня вдруг вызвали в Управление делами Минздрава России, где мне задали странный вопрос: «Почему ты до сих пор не подал документы в академию госслужбы? Без этого даже и не думай работать главным врачом». Что было делать? Пошел учиться. Когда закончил, понял: актуальна кардиохирургия, которая требует огромных затрат, актуальны высокотехнологические вмешательства, которые еще дороже. Ни на то ни на другое ресурсов у нас не было. Реабилитации же нужны были главным образом идеологические изменения – от разрозненных программ лечебной физкультуры и физиотерапии в сторону комплексного подхода, как нам подсказывал опыт зарубежных коллег.
В то время в России пациенты проходили реабилитацию в отделениях ЛФК и физиотерапии, была хорошая школа лечебных упражнений, оставшаяся в наследство от советского здравоохранения, но методики были между собой не связаны и не систематизированы. Комплексной реабилитации, которая бы позволяла качественно восстановить человека, в стране не было. Так или иначе, мы определили реабилитацию основным профилем нашей больницы и в 2000-м году начали строить центр.
– Как финансировалось это строительство?
– Инвесторов было много. Одним из них стал руководитель Московской межбанковской валютной биржи. В проект вкладывали средства сотрудники Сбербанка, нефтяных компаний, в том числе «Роснефти». Я очень не хотел, чтобы нас обвиняли в том, что мы положили часть денег в карман, поэтому просил помогать с решением конкретных задач – поставить сваи, купить и передать нам оборудование и так далее. Инвесторы нанимали бригады, закупали и поставляли нам аппаратуру. Такое безденежное взаимодействие позволило нам сохранить очень хорошие отношения с инвесторами.
– Во что обошлось создание ЛРЦ?
– Даже по тем меркам это была солидная сумма – около $6 млн. С помощью этих денег мы завершили работы за год и в 2001 году открыли новое учреждение.
– Как планировалось возвращать инвестиции?
– Никак. Вложения были безвозмездными. Инвесторов я привлек из числа своих знакомых, с которыми взаимодействовал как врач.
– В реабилитации, как известно, не хватает специалистов, тогда с этим наверняка было еще сложнее. Как вы решали проблему кадрового дефицита?
– Квалификация специалистов, действительно, оставалась острым и болезненным вопросом – до тех пор пока мы не решили учить врачей за свой счет. Целыми бригадами отправляли их за границу – в Германию, Швейцарию, США. Полученные компетенции позволили нам еще в 2001 году создать первое отделение нейрохирургического профиля, отделение восстановления опорно-двигательного аппарата. Через два-три года эти подразделения обросли и собственными диагностическими кабинетами.
– Скольких врачей вы обучили за границей?
– Около 200, не меньше. Мы пытались выстроить такую систему – и в итоге нам это удалось, – когда профильный врач возглавляет мультидисциплинарную бригаду, которая всем составом занимается восстановлением одного конкретного пациента. Затем мы занялись поиском эффективных методик и отработкой собственных протоколов лечения.
– Насколько я понимаю, все учреждения реабилитации за неимением общепринятых и утвержденных регламентов склонны разрабатывать собственные?
– Да, но я считаю, что мы это делали успешнее других, потому что нас очень увлек процесс, и мы считали, что должны сформировать принципиально новые подходы к лечению. По моему мнению, хирургия методологически проще: например, стоит задача частично или полностью удалить орган, то есть точки входа и выхода предельно понятны. В реабилитации точка выхода абсолютно непредсказуема. Реабилитация – это ожидание от человека того, каким он станет, ведь мы сами не понимаем, до какого уровня можно восстановить конкретного пациента.
После полученной в ДТП травмы, тяжелой болезни можно восстанавливаться всю оставшуюся жизнь и при этом понимать, что в силу объективных причин вернуться к исходному состоянию невозможно. Именно поэтому в случае с государственной поддержкой возникают сложности - ни одно государство в мире не может полностью оплатить пожизненное восстановление. Бюджет заплатит за операцию, за реабилитационную программу начального уровня, чтобы человек мог самостоятельно дойти до дома. Не больше. Но вот он вернулся домой и понял, что хочет восстановиться до конца. Именно для таких людей сейчас и множатся центры реабилитации. Пожелания пациентов бесконечны и ограничиваются, к сожалению или к счастью, только их финансовыми возможностями.
-ЛРЦ известен в отрасли как коммерчески успешная государственная клиника. Как платные услуги проникали в реабилитацию?
– Государство начало погружать реабилитацию в систему ОМС еще при министре Татьяне Голиковой и продолжало в течение всего периода работы Вероники Скворцовой. Минздрав все пытался понять, как можно поместить реабилитацию в узкие рамки одноканального финансирования. В условиях дефицита господдержки мы и выстраивали коммерческое направление – людям было некуда идти, бесплатно восстановиться они не могли. Тогда они обращались к нам. За 2016 год на платной основе у нас пролечилось порядка 1 500 стационарных и 10-11 тысяч амбулаторных пациентов. При всем этом коммерческая успешность за счет в том числе платной реабилитации вызывала плохо скрываемое недовольство руководства Минздрава. В «Медси» коммерческая успешность только приветствуется, и мы планируем качественный сдвиг в развитии реабилитации, поскольку будем уделять гораздо большее внимание возможностям амбулаторной и домашней реабилитации.
– Но хотя бы попытки совместить задачи реабилитации с возможностями ОМС вы предпринимали?
– Система ОМС предполагает оплату законченного случая. Я много лет задаю фонду один вопрос: как реабилитация может быть законченным случаем? И не получаю ответа. Положено 14 дней реабилитироваться – успеете или нет, никого не волнует, государство заплатит только за две недели. При этом высокотехнологичной реабилитацией после спинномозговых травм, тяжелых повреждений мозга, инсультов занимаются всего пять-шесть центров по всей стране. А такое восстановление может длиться месяцы и даже годы.
Нам нужна государственная, финансируемая из федерального бюджета, программа реабилитации. Мы поняли за последние годы, что одноканальное финансирование в реабилитации не работает. Поэтому я предлагаю отрасли, наконец, открыто это признать и дать задание научным сообществам разработать критерии перехода на бюджетные программы поддержки реабилитации. Я просил об этом Минздрав, но мне предложили укладываться в те тарифы, что есть. То есть в 1,5–2 тысячи рублей в день.
– Содержание койки обходится дороже.
– Да, например, в нейрореабилитации тариф не может быть меньше 10 тысяч рублей в день, опорно-двигательная реабилитация требует хотя бы 2,5–3 тысяч рублей. Но фонд обязательного медицинского страхования сам вынужден где-то искать средства. Это, на мой взгляд, проблема организации здравоохранения. Ее должны осознать в первую очередь Госдума, правительство, а не Минздрав и ФФОМС, которые в этом случае просто подчиненные. Им сказали: одноканальное финансирование, организовывайте как хотите. Кое-как получается, конечно, реабилитировать.Но этого недостаточно, все равно нужно менять подход. Если мы этого не сделаем, реабилитация останется уделом частных центров и всегда будет оплачиваться из кармана пациентов.
– Сейчас многие государственные больницы открывают собственные реабилитационные отделения, появляется много частных проектов. Какова структура расходов на создание профильных медицинских подразделений?
– Самая затратная статья – тренажеры. Симуляционное оборудование для упражнений опорно-двигательного аппарата, с помощью которого вы сможете не только реабилитировать, но и рекламировать отделение и привлекать пациентов, – очень дорогое. Если экономить, можете, конечно, взять российские аппараты за 50–60 тысяч евро или американские аналоги, но уже за 200 тысяч евро. Для отделения реабилитации патологий опорно-двигательного аппарата оборудования на 250–300 тысяч евро хватит. Для отделения нейрореабилитации минимальный порог – миллион евро, но лишь в том случае, если вы не собираетесь принимать тяжелых пациентов. Если планируете, то нужно вкладывать еще 1–1,5 млн евро в отделение реанимации и так далее. Нейрореабилитация, кстати, самая дорогостоящая область и по препаратам, и по уходу за пациентом. И при этом самая актуальная сейчас тема.
К этим затратам прибавьте оборудование палат. Приличная подвижная кровать стоит не меньше 100 тысяч рублей. При стационаре в 30 коек – это уже 3 млн рублей. Тумбочка стоит порядка 60 тысяч. Еще сейчас запрещают открывать палаты без шкафов для одежды, поэтому прибавьте еще 100 тысяч на койку. Получается 6 млн рублей только на койки.
– Вы не упомянули роботов, экзоскелеты. Многие реабилитологи говорят, что такое оборудование закупается больше ради пиара. Вы согласны с этим мнением?
– Смотря что покупать. Один тренажер Lokomat будет стоить 450 тысяч евро. Его китайский аналог – 200 тысяч евро. Можете взять российский аппарат примерно по такой же цене. В первом случае вы сможете рекламироваться и говорить: «Приходите к нам, у нас есть Lokomat». Если же вы решили сэкономить, вам придется говорить: «У нас есть роботизированные технологии», и при этом вам нужно будет убедить пациентов, что они почувствуют тот же восстанавливающий эффект. Лет семь назад я приехал в частный реабилитационный центр, где очень качественно восстанавливали людей. А когда стал смотреть их экономику, выяснилось, что они работают на китайском оборудовании, на которое просто наклеили лейблы хороших европейских производителей, чьи аппараты раза в три дороже. Коллеги объяснили свою уловку просто: пациенту приятнее и полезнее смотреть на европейские бренды, нежели на китайские.
– Вы приложили руку к организации проекта дистанционной реабилитации. Что он собой представляет?
– Мы считаем, что дистанционная реабилитация позволит сэкономить часть денег, которые впоследствии можно направить на восстановление пациентов, нуждающихся в стационаре. Вместе с компанией – производителем оборудования для дистанционной реабилитации «Орторент» мы провели в регионах серию конференций по телемедицинской реабилитации, в результате получили более 3 тысяч заявок на участие в проекте. Сейчас власти регионов, заявивших о поддержке нашего замысла, определяются, брать им на это деньги из бюджета или целиком переложить бремя финансирования на плечи департаментов социальной защиты – пока не принят закон о телемедицине, дистанционное восстановление не может считаться медицинской услугой. Совсем недавно в Перми стартовал пилотный проект Министерства труда, который предполагает включение дистанционного восстановления в программу реабилитации инвалидов. Опять же именно потому, что это эффективно и не требует затрат на содержание коек и персонала. Я буду развивать дистанционную реабилитацию и в «Медси». Мы уже спроектировали три кабинета, в которых одновременно шесть врачей смогут заниматься с пациентами посредством телемедицинской связи. Если будет принят закон, я думаю, что у нас одномоментно будут задействованы 10–12 инструкторов. Мы планируем к 2018 году создать в «Медси» центр дистанционной реабилитации, который будет вести в том числе региональных пациентов.
– Во сколько государству обойдется курс дистанционной реабилитации одного пациента?
– Регионам двухнедельный цикл обойдется в 20– 22 тысячи рублей. При этом стандартный тариф на стационарное восстановление – 48 тысяч рублей. Это если мы говорим про несложный случай, а сложная дистанционная реабилитация в Москве стоит не меньше 60 тысяч рублей, которые оплачивает напрямую Департамент соцзащиты. Стационарная же реабилитация в Москве обходится департаменту в 160–170 тысяч.
