Созданная в конце 2017 года Ассоциация медицинских организаций по нефрологии и диализу – АМОНД – впервые громко заявила о себе летом 2018-го, когда в Тюменской области произошел конфликт, связанный с резким снижением тарифа на гемодиализ. О том, как АМОНД пытается защищать интересы игроков рынка заместительной почечной терапии (ЗПТ) и пациентов, Vademecum рассказал председатель наблюдательного совета ассоциации, имеющий опыт сотрудничества с мейджорами сегмента – Fresenius и B.Braun, доцент кафедры «Нефрология» МГМСУ Валерий Шило.
«ДИАЛИЗНЫЕ БОЛЬНЫЕ ЗНАЮТ СВОИ ПРАВА»
– Как появилась АМОНД?
– Идея, что называется, носилась в воздухе. Есть аналогичные объединения фармкомпаний, производителей медицинской техники. Есть ассоциации врачей-нефрологов, у них свои задачи – они занимаются профстандартами, клиническими рекомендациями. Есть ассоциации пациентов – «Нефролига», «Новая жизнь». Наша ассоциация объединяет медорганизации, которые имеют лицензии, лечат больных.
Всего в ассоциации восемь участников, подал заявление девятый. Мы открыты для всех, мы не каста и не закрытый клуб. Конечно, мы хотели бы, чтобы в АМОНД вошли все, но поскольку у нас своеобразный, местами монополизированный рынок, то очевидно, что компании, которые достигли наибольших успехов, пока интереса к ассоциации не проявляют.
– Зачем нужна такая узкопрофильная ассоциация?
– Есть определенные вопросы, которые системно не решаются. Они не попадают в поле зрения Ассоциации нефрологов, и пациенты не всегда понимают, о чем идет речь. Мы работаем в поле, в частно-государственном партнерстве, в системе ОМС, и все время сталкиваемся с однотипными проблемами.
Первая – лицензирование, к которому очень много вопросов, в частности к приказу 17н [приказ Минздрава РФ от 18 января 2012 года №17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология». – VM]. Там много явно избыточных требований. Например, есть маленькое отделение гемодиализа в районном центре, где никогда не было нефрологов. А Порядок предписывает, чтобы мы на лицензировании представили аппарат для автоматического перитонеального диализа. В этом городе будет один врач, 20 человек больных, которым не придется ездить за 450 км для проведения процедур. Но зачем в этом городе аппарат для перитонеального диализа, если проводить его никто не планирует? В 2018 году в Порядке появились поправки, согласно которым в центре должно быть два миксера. Если отделение на шесть почек, то зачем они там? Может быть, медорганизации выгоднее будет покупать концентрат в канистрах, а не мешать его. И таких вопросов, которые не понимают ни чиновники Минздрава, ни те, кто пишут неисполнимые порядки и стандарты, очень много. Например, к 203-му приказу Минздрава еще больше вопросов, но его уже используют ТФОМСы и страховые организации при проверках.
– И каждый оператор сталкивается с подобными ситуациями?
– Естественно. Вторая проблема – тарифы: региональные власти пользуются для их установления весьма недобросовестными методами подсчета. Когда тариф на услугу диализа фигурировал в рекомендациях ФФОМС [с 2014 по 2017 год. – VM] и был просчитан по затратам, ситуация в стране стала более-менее выравниваться. А затем регионы, испытывая финансовые трудности, начали давить на ФФОМС: зачем вы нам навязываете дорогой тариф?
Деньги, которые медорганизации сегодня получают из системы ОМС, не предусматривают очень многие расходы, которые предполагает федеральное законодательство. Например, пожарная и охранная сигнализация, видеонаблюдение, сертифицированное оборудование для компьютерных сетей и так далее. ОМС эти расходы не признает. Равно как и оплачиваемые работодателем профосмотры сотрудников при приеме на работу, где есть даже такое требование, как проведение психиатрического освидетельствования врачей, техников и санитарок. За счет средств работодателя. А у нас других доходов нет: или вы не требуете этого, или предусмотрите, из каких денег это можно оплачивать. И таких расходов, косвенно нагружающих диализный тариф, получается очень много.
У государственных больниц свои проблемы: у них есть многое из перечисленного выше, но закупка расходных материалов или оборудования часто становится невыносимой. А ФЗ-44 приводит к тому, что покупают самое дешевое. И люди начинают жаловаться. Пациенты – инвалиды первой группы, они ходят на диализ 156 раз в году, и если от нового диализатора у них начинается зуд и они не спят ночами, то обязательно будут писать жалобы во все инстанции.
«Там тариф на диализ – 350–400 евро, из которых 80% уходит на оплату медицинского персонала, потому что в Европе медицинский персонал себя уважает. А у нас средний тариф – чуть выше 5 тысяч рублей»
– Тарифы заметно различаются по регионам?
– Я скажу крамольную вещь: тарифы у нас оторваны от качества медицинской помощи. Если надо тарифы уменьшить, просто применяют понижающий коэффициент, а это решает регион. Если регион имеет деньги, понимает, что такое диализные больные, которых не так много, то и диализ проводится высокого качества. Ведь диализные больные – это организованные пациенты, они длительно лечатся, знают свои права. Но там, где все хорошо, нет жалоб.
Наша тарифная цифра ближе к Китаю и Индии, чем к Франции, Германии, Финляндии, а качество диализа у нас не хуже. И там тариф на диализ – 350–400 евро, из которых 80% уходит на оплату медицинского персонала, потому что в Европе медицинский персонал себя уважает. А у нас средний тариф – чуть выше 5 тысяч рублей, 60 евро, и здесь основная доля затрат – это расходные материалы, которые имеют валютную составляющую, и, как только курс доллара и евро меняется, это сразу становится дополнительным фактором финансовой нагрузки на медорганизацию.
Тариф на услугу от региона к региону может отличаться до четырех раз. Есть имеющие ресурсы регионы, а есть те, где тариф составляет 4 тысячи рублей. И нередко после снижения тарифов у гемодиализных центров получается отрицательная маржинальность – по сути, приходится субсидировать эти центры за счет выручки в более успешных регионах. А есть медорганизации, которые работают только в одном регионе, – у них вообще нет выхода. Практически все небольшие центры, так удобные для больных в отдаленных районах, убыточны.
«ПОРОЙ ПРОДАЖА БИЗНЕСА – ДОСТОЙНЫЙ ВЫХОД»
– То есть выход есть – уйти с рынка?
– Уже сегодня во многих регионах стоит вопрос о закрытии диализных центров, и есть информация, что некоторые уже закрыты. Рынок может по-разному развиваться – сейчас более 80% услуг оказывается по схеме ГЧП, и действующие правила не очень удобны для операторов. Наибольшие шансы на выживание имеют вертикально интегрированные компании, которые оказывают гемодиализные услуги и одновременно выпускают продукцию – аппараты, расходные материалы. Маленьким центрам тяжелее вдвойне, и есть тенденция к укрупнению игроков, консолидации – маленькие компании поглощаются крупными. Это не всегда плохо. Порой продажа бизнеса – достойный выход, однако в такой чувствительной сфере, прямо затрагивающей интересы пациентов, это создает определенные риски.
– Но тут есть ограничения, как вариант – антимонопольные.
– Есть, конечно, ограничения со стороны ФАС и не только – кто захочет покупать бизнес с отрицательной маржинальностью?
Еще одна проблема – это популяция больных, она объективно растет. Прогноз – если в мире сейчас порядка 3 млн гемодиализных пациентов, то к 2030 году их число удвоится и максимальный прирост будет в развивающихся странах – Индия, Китай. Россия дает средние темпы прироста, гораздо выше, чем США, Япония, страны Западной Европы: там динамика 3-4% в год, у нас – 10%. При этом показатели роста пытаются искусственно изменить, ограничить по такому принципу: в системе ОМС предусмотрен рост на 4%, а выше мы не можем. Но если есть больные, что с ними делать?
Я был недавно в Варне, спрашиваю у тамошних врачей: у вас сегодня, например, 180 пациентов, а к концу года их будет 200. Вам заплатят за них? Отвечают: конечно. Родовспоможение, диализ – все заплатят, потому что это жизнеспасающие методики. А у нас, например, Московская область взяла и выделила деньги на следующий год, рассчитав их как среднюю проходимость на середину предыдущего года. Условно, было 800 больных – стала тысяча, среднее на середину года – 900, на них и выделили финансирование. Но их уже тысяча! И к концу года будет еще больше – минимум 1 100.
Нам не хватает денег на лечение этих больных, где-то можно перераспределить пациентов, но здесь не хватает всем – больного из Наро-Фоминска не повезешь в Орехово-Зуево. Мы обращаемся к властям, а нам в ответ приходит что-то невразумительное, например: надо еще разобраться, не занимаетесь ли вы приписками. Хорошо, разберитесь. Я наслышан историй про приписки, но это не про диализ – в диализе считается каждая иголка, каждая процедура.
Нам говорят, что мы должны сдерживать рост числа пациентов. Но диализных больных перенаправить некуда – это тяжелый больной, если не начать диализ, он может умереть от осложнений за одну-две недели. Если чиновникам непонятно, пусть придут и спросят у нас, профессионалов. Мы им объясним, что рост пациентов – это объективная динамика, это лучшее выявление, лучшая диагностика. А если больных на диализ не принимать, то мы вернемся к ситуации, которая была в Московской области в 1997-1998 годах, когда человеку говорят: вы знаете, у нас очередь на пять лет вперед. И за эти пять лет очередь умирала. Мы же не можем в это вернуться. Есть метод, который может сохранить человеку жизнь, а нам говорят: метод есть, нет денег.
К концу года бывает, что медорганизации недополучают до 20–30% за оказанные услуги, некоторые идут в суды и выигрывают там.
«Практически все небольшие центры, так удобные для больных в отдаленных районах, убыточны»
– Были случаи, когда удавалось повысить тарифы?
– Как правило, сначала тариф снижается резко, на 30%, но вас успокаивают: потерпите, у нас сейчас денег нет, мы потом тариф вернем. Потом приходит новый министр и тариф возвращать отказывается. В результате понижали на 30%, повышали на 15%.
«НАМ ЕСТЬ КУДА РАСТИ»
– Насколько закрывается потребность в гемодиализе? Какова, на ваш взгляд, ситуация в целом по России?
– Она очень мозаичная. В Москве и Петербурге обеспеченность ЗПТ сопоставима с показателями Восточной Европы, но до Западной пока не дотягивает. Есть регионы, которые отстают, искусственно сдерживая число пациентов. В мировых лидерах – Тайвань: 3 тысячи пациентов на 1 млн населения. В России – 300 пациентов на 1 млн населения, и это неплохо. Но комфортная цифра начинается с 500 человек на 1 млн. Тогда можно сказать, что мы вошли в мировую лигу. Кстати, в Египте, на Кубе, в Венесуэле, Тунисе, еще до волны революций, – там везде было 600 пациентов на 1 млн. Нам есть куда расти.
– В Краснодарском крае представители центров жаловались, что им приходится конкурировать за пациентов – переманивать их друг у друга за счет дополнительных услуг.
– В конкуренции нет ничего плохого. Но чтобы это была честная конкуренция, необходим нормальный тариф. А что такое честная конкуренция? Это хорошее лечение, хороший аппарат, хорошее лекарство, а не просто питание и транспортировка. Во главе угла – качество лечения.
– В Дагестане в ноябре 2018 года частная компания транспортировала пациентов на диализ из отдаленных селений – в Махачкалу, в свой центр. Но мощностей в какой-то момент стало недостаточно, пациентов начали переводить в республиканскую клиническую больницу, но больные отказывались: в частном центре и сервис лучше, и процедура проходит комфортнее, а в госбольнице – устаревшее оборудование.
– Перевозка не должна быть хаотичной. Пациенты говорили об этом на «прямой линии» президенту Путину, было дано поручение Минздраву, Совету Федерации. После длительных заседаний рабочих групп выяснилось: чтобы привозить больных на диализ, законодательство менять не нужно, просто необходимо выделить деньги. Там, где их выделили, вопрос с транспортировкой решен. Там, где ТФОМС говорит, что транспортировка – это не медицинская услуга и не смейте ни копейки тратить из тарифа, иначе мы вас оштрафуем, – там пациентов не возят. Конечно, на сегодняшний день, исходя из логики законодательства, транспортировка не должна оплачиваться за счет средств ОМС – это должно быть погружено в подушевое финансирование. Но опять же денег на ЗПТ не хватает, а тут еще нужно выделять на транспортировку.
Транспортировка может быть недорогой, а может – безумно затратной. В Якутии дошли до того, что правительство республики выделило пациентам служебные квартиры в Якутске, где они фактически живут и получают диализ, а домой ездят на выходные. Как открыть диализный центр в каком-то поселке – где взять врача, медсестру, не говоря уже о чисто экономической целесообразности предприятия? И здесь есть две опции – либо перитонеальный диализ на дому, но в этом случае обязательно должно быть серьезное наблюдение и возможность экстренной эвакуации, либо сестринский гемодиализ с телемедициной: процедуру проводит медсестра под наблюдением врача из районного центра или областной больницы, а в случае необходимости организуется медицинская эвакуация в базовую больницу. Но пока сестринский диализ не разрешен, поскольку относится к специализированной помощи, необходимо присутствие врача. К тому же нужна не только телемедицина сама по себе, а в связке с медицинской эвакуацией.
«Мы, как ассоциация, готовы стремиться к тому, чтобы стать саморегулирующей организацией и действительно проверять качество лечения»
– Подавляющая часть оборудования и расходников для ЗПТ – импорт. В 2018 году Минпромторг пытался включить в «Третий лишний» концентраты для гемодиализа, то есть стимулировать отечественное производство. Есть шансы?
– Холдинг «Юнона» выпускает аппараты «Малахит» и концентраты, но этого производства хватает лишь для покрытия потребностей своих центров и, может быть, уральского рынка, в том числе шведской Diaverum. У «Технахима», к сожалению, концентраты нередко вызывают нарекания пациентов и медперонала, есть вопросы к качеству. Есть петербургская компания «Нефрон», которая выпускает неплохие концентраты, но у них ценник почти не отличается от европейского и многие компоненты они закупают за рубежом.
Начинать, конечно, надо с аппаратов и расходников. Мы с 2011 года слышим про локализованное в Дубне производство Fresenius, но они до сих пор не начали. То же самое в отношении выпуска диализаторов. Пока что единственная компания занимается в Электростали сборкой и склейкой из иностранных комплектующих. Количество диализаторов, которые они производят, нельзя назвать существенным.
«СРОКИ ПОЛУЧЕНИЯ УДОСТОВЕРЕНИЯ НАЧИНАЮТСЯ ОТ ДВУХ ЛЕТ»
– Что сдерживает промышленный приход мейджоров в Россию?
– Малая емкость рынка. Самое дорогое – мембрана, цена производства которой напрямую зависит от объема. И если сегодня в России производить мембрану для рынка в 7 млн диализаторов при оптимальной экономике выпуска от 15 млн, то цена изделия может оказаться выше, чем за рубежом. Мало того, сразу возникнут вопросы со стороны ФАС. Нельзя, чтобы один завод обеспечивал всю страну. А если еще конкуренция начнется, мембрана будет «золотой». Экономические условия не созрели.
Ключевой вопрос – может ли такой завод, находящийся в России, делать диализаторы для всего мира. Я подозреваю, что в сложившейся экономической ситуации, наверное, нет – из-за санкций и других обстоятельств. В 2007-2008 годах такие планы были, но сейчас ситуация значительно хуже. К тому же завод диализаторов будет целиком зависеть от импортных компонентов. Когда мы сами начнем производить полисульфон высокого качества, это упростит задачу. Диализатор выглядит простой пластиковой коробочкой, на самом деле это высокотехнологичный продукт, в котором много сложных материалов, в том числе и дорогих.
– ФАС представила план, согласно которому российское здравоохранение должно постепенно переходить на открытые системы, предусматривающие применение расходников разных производителей.
– Это идет вразрез с современными тенденциями, поддерживаемыми мировыми компаниями. Открытых систем сейчас производится все меньше и меньше. И этот тренд не может не заботить. Пока предметных консультаций никто не вел, хотя несколько лет назад была очень хорошая рабочая группа с ФАС, нам удалось очень многое доказать. У ФАС было представление, что все оборудование одинаковое: мы очень долго и скрупулезно объясняли, что есть простые аппараты, есть аппараты с опциями, экспертного класса, что есть маленькие диализаторы, а есть большие. Мы с удовольствием в таком диалоге участвовали и очень хороший сигнал получили – даже не мы, а Минздрав: зачем вы регистрируете всякую дрянь, на которую потом жалуются больные и врачи? С тех пор правила регистрации ужесточились, что привело к существенному удлинению сроков процедуры.
– Как вы оцениваете перспективы АМОНД?
– Мы профессионалы, я в 1999 году возглавил первый негосударственный центр диализа на базе московской ГКБ №20, у нас накоплен большой опыт, который мы готовы передавать. Поэтому задача ассоциации не только прозаические вещи, такие как нормативная документация, лицензионные требования, проверки контролирующих органов, тарифы, объемы помощи, но и вопросы образования, в том числе дополнительного, повышения квалификации. А это очень острая проблема: врачи работают с большой перегрузкой и вытащить из регионов медперсонал на повышение квалификации в столицу совершенно нереально. Надо искать другие формы образования – региональные форматы, круглые столы, телемедицина, то, чем мы будем заниматься.
Системные проблемы, которые напрямую касаются качества жизни больных, так же касаются и нас – медорганизаций, которые эту помощь оказывают. Мы, как ассоциация, готовы стремиться к тому, чтобы стать саморегулирующей организацией и действительно проверять качество лечения. В то же время мы готовы отслеживать объективные тенденции, совместно с регуляторами развивать направления, нужные больным, – например, сосудистый доступ, помощь при остром почечном повреждении или домашний диализ. И нужно ясно представлять: чем выше будет уровень медицины, тем выше станет продолжительность жизни, а значит, и потребность в диализе.
