Популяризацию темы долговременного ухода за россиянами старше 65 лет спровоцировало поручение Владимира Путина. О масштабах проблемы президенту еще в 2017 году на встрече главы государства с представителями социально ориентированных НКО, благотворителей и волонтеров в Петрозаводске рассказала директор фонда «Старость в радость» Елизавета Олескина: «Это отсутствие современного понимания о том, что вообще такое – система долговременного ухода. Это отсутствие единых стандартов ухода. Это нехватка персонала, когда у нас одна санитарка на 40–50 лежачих может остаться. Это межведомственная разобщенность, когда у нас между Минтрудом и Минздравом очень часто пожилые люди просто «проваливаются». Путин пообещал обязательно обсудить эту проблему с правительством: «Чтобы посмотрели повнимательнее».

Так и появилось поручение тогдашнему премьер-министру Дмитрию Медведеву и генеральному директору АСИ Светлане Чупшевой – разработать «комплекс мер по созданию системы долговременного ухода», подразумевающей в числе прочего социальное обслуживание и оказание медпомощи на дому. Затем идея в том же виде попала в нацпроект «Демография», еще точнее – в федеральную программу «Старшее поколение». Паспорт нацпроекта предполагал поэтапное создание патронажной службы: в 2020 году система должна охватить не менее 18 регионов, к 2021-му – не менее 24, а с 2022-го – распространиться по всей стране.

В медицинской части проекта сразу обнаружились лакуны, обусловленные жесточайшей нехваткой персонала. «Нехватка кадров и ресурсов – ключевые проблемы для формирования помощи пожилому населению и людям с инвалидностью. У государственных медорганизаций, особенно в регионах, таких возможностей практически нет. Поэтому решено было привлечь частные клиники», – говорит Елизавета Олескина.

Вскоре замысел получил отражение в утвержденных правительством принципах модернизации первичного звена. Заинтересованным ведомствам было поручено разработать и внести на рассмотрение правительства документ, регламентирующий правила проведения в отдельных регионах пилотных проектов по уходу за пожилыми людьми на дому «с привлечением частных организаций».

«Что предлагается сделать дополнительно к уже предусмотренным в нацпроектах мерам? У нас значительное количество врачей в частной медицине – это более 86 тысяч человек, которых мы можем привлечь на работу в первую очередь с наиболее уязвимым населением – пожилыми гражданами. Такой проект стартует в 2020 году», – анонсировала запуск «пилота» вице-премьер РФ Татьяна Голикова.

Ответственными за эксперимент, согласно правительственному постановлению №1915 от 27 декабря 2019 года, были назначены Минтруд, Минздрав и Росздравнадзор. Ключевые критерии отбора операторов, обозначенные в том же документе, – участие в реализации терпрограммы ОМС, наличие лицензии на оказание услуг в терапии, кардиологии, неврологии, урологии, хирургии и эндокринологии, а также наличие профильных врачей и среднего медперсонала. За счет нацпроекта финансирование в 2020 году предусмотрели на уровне 1,9 млрд рублей, в 2021-2022 годах – по 390,3 млн рублей.

Вот только найти частников, мечтающих исполнить патронажный госзаказ, оказалось непросто. Изначально операторов планировали отобрать уже к марту 2020 года, а сам отбор поручили региональным комиссиям, состоящим из сотрудников ТО Росздравнадзора, локальных министерств труда и здравоохранения. Представив список подходящих клиник в Минтруд, субъект мог рассчитывать на межбюджетный трансферт. Пусть и с опозданием, но справились с этой задачей лишь девять регионов – Мордовия, Татарстан, Алтайский край, Воронежская, Кемеровская, Костромская, Новосибирская, Тамбовская и Тульская области, которым в начале июня было перечислено совокупно 567,6 млн рублей.

В ряде регионов конкурсы даже вызвали ажиотаж. Например, в Кемеровской области за участие в проекте боролись сразу девять игроков, а отбор прошли шесть – «Медпроф», клиника «Медицинская практика», «Родник», КМСЧ «Энергетик», «МедГарант» и больница «РЖД-Медицина» Новокузнецка. В Новосибирске отборочный тур преодолели четыре команды – сеть клиник «Санитас», клиническая больница «РЖД-Медицина» Новосибирска, входящее в ГК «Мать и дитя» АО «Авиценна» и «Медикофармсервис». В Татарстане победа досталась филиалу сети «Медгард» в Набережных Челнах, МСЧ «Татнефть», «Отель-Клинике» и «Медицине будущего». Всего на этом этапе в проект попали не менее 32 клиник.

При этом, например, в Волгоградской и Ростовской областях комиссии не допустили к конкурсу ни одну из заявившихся клиник, включая медцентры «РЖД-Медицина», а в Ставропольском крае, напротив, на конкурс не было подано ни одной заявки.

В общем, на половине выбранных для реализации проекта территорий, включая Москву, «пилот» оказался под угрозой срыва. Поэтому Минтруду РФ пришлось спешно придумывать другую схему – частникам из этих регионов предложили получить федеральный грант напрямую в министерстве. Претендентам рекомендовали (ПП №459 от 8 апреля 2020 года) направить свои заявки в Минтруд «Почтой России» и ждать решения межведомственной комиссии. К 7 мая за грантами по новой схеме обратились только три клиники, поэтому конкурсный отбор вновь продлили – до 15 июня.

В итоге Минтруд опубликовал список победителей федерального этапа конкурса – в нем оказалось лишь пять организаций, которые будут работать в трех регионах. Сеть «Полимедика» (600 подопечных пенсионеров) и Северо-Западный центр доказательной медицины (150) – в Новгородской области. В Волгоградской области выбраны ММЦ «Диалайн» (240) и «Клиника Академическая» (60), в Рязанской области – медцентр «Медэкспресс» (240 человек).

Впрочем, суть «пилота», несмотря на разброд его кураторов и участников, осталась прежней. По регламенту проекта получившая субсидию или грант частная клиника должна заключить со страховой медорганизацией (СМО) соглашение и работать с подопечными по следующей схеме: не менее одного раза в неделю проводить осмотр пожилого человека с целью предупреждения развития хронических заболеваний и вовремя заявить в поликлинику о паллиативном статусе подопечного.

По каждому пациенту будут вестись индивидуальные дневники, содержащие сведения о жалобах, приеме назначенных лекарств, медицинских манипуляциях – например, об уходе за уретральным катетером, стомой, обработке пролежней, заборе мочи и крови. Опрошенные Vademecum эксперты считают, что одного раза в неделю для подопечных определенного профиля будет недостаточно.

«В дневнике есть позиция «обработка пролежней». Допустим, кто-то раз в неделю будет приезжать к пациенту и проверять их, но кто будет следить за тем, чтобы пролежни не появлялись? С пожилым человеком должна работать мультидисциплинарная команда – и помощник по уходу, и психолог, и врач, и медсестра. Только в этом случае выделенные на проект средства будут расходоваться не впустую, – говорит генеральный директор сети Senior Group Алексей Сиднев. – Важно также следить за изменением роста и веса, за тем, что у человека в холодильнике и когда он в последний раз выходил на улицу. Ситуации могут быть разные – кому-то просто нужно помочь сходить за продуктами, а у кого-то болевой синдром, о котором он не говорит, но на самом деле нуждается в медицинской помощи».

Врач-гериатр Глеб Краснов отмечает, что лекарственный раздел дневника не адаптирован под гериатрических пациентов: «Указано всего четыре позиции – на самом деле нужно было бы 10–12 минимум. Но в целом дневник и еженедельные визиты позволят не пропустить обострения хронического заболевания, что уже лучше, чем ничего. Но для того чтобы выстраивать долгосрочный мониторинг, сведений не хватит».

Тариф на «пилотный» долговременный – от шести месяцев до полутора лет, патронаж в 2020 году установлен на уровне 14,4 тысячи рублей в месяц (он может быть выше, в зависимости от регионального коэффициента дифференциации). Коммерческий патронаж, конечно, значительно дороже. В «Опеке» только выезд врача на дом стоит 3 тысячи рублей в час, прием врача-гериатра московской «Геромедицины» на дому, по прейскуранту, котируется от 7,2 тысячи рублей, врача-терапевта – от 3,9 тысячи рублей. «В госсекторе ценообразование другое. Предположим, на выезд отправляется не врач, а медсестра, чья работа дешевле. В день она может обойти 10 человек – это 200 визитов в месяц. При зарплате с налогами в 120 тысяч рублей, что, конечно, выше среднего, получаем 600 рублей за визит, а в коммерческом сегменте выезд медсестры на дом стоит 1,5–3 тысячи рублей», – калькулирует Сиднев.

Гендиректор сети «Опека» Алексей Маврин попытку апробировать проект с помощью частников оценивает скорее позитивно: «Пожилые часто сидят дома и никому не показываются, не ходят в поликлинику. Человек может думать, что у него все нормально: ну да, он старенький, ну, что-то болит. Но вызвать «скорую» или попросить терапевта из поликлиники прийти – у нас такого даже в менталитете нет. А если мы начнем ходить к нему сами, то сможем пресечь развитие заболеваний. Думаю, проект поможет иначе взглянуть на систему здравоохранения и сделать ее более эффективной с точки зрения гериатрии, что приведет к увеличению штатного расписания участковых терапевтов, изменению структуры поликлиник». И тем не менее ни «Опека», ни Senior Group на участие в «пилотах» не заявлялись.

Да и те операторы, что прошли отбор, не вполне представляют себе, какого ждать результата, помимо исполнения социального долга и демонстрации готовности к партнерству с государством.

«Пока мы не понимаем, как можно расходовать тариф, чтобы сделать эту работу рентабельной. Мы начали работать с 1 июля, выезжаем к первым пациентам, но финансирования пока не получали», – говорит генеральный директор костромского Центра амбулаторной хирургии Максим Кубылькин.

Новосибирская сеть «Санитас» тоже пока «пилотных» денег не видела, но, по словам генерального директора Михаила Андрушкевича, возможностей для полноценного запуска проекта пока нет по объективным причинам – в условиях распространения коронавирусной инфекции начинать работу с пожилым населением в ряде регионов еще нельзя.

Барнаульская клиника «Добрый доктор» от участия в проекте пока воздержалась. По словам главврача клиники Сергея Богданова, за неделю до окончания срока подачи заявок на участие в конкурсе руководители Минсоцзащиты Алтайского края созвали представителей частных клиник, соответствующих критериям отбора, и предложили им войти в патронажный «пилот».

«Мы заявлялись, – объясняет Богданов, – в надежде на обещание подробного нормативного регулирования проекта, в авральном режиме пошли навстречу и согласились участвовать. Однако за все это время ничего для разработки четких (нормативных) «правил игры» на уровне региона сделано не было. Существенные вопросы, касающиеся целевого направления и использования средств гранта, участия врачей, а не среднего медперсонала клиник, методов контроля, кратности проверок с порядками их проведения и так далее, так и остались нерешенными. Тариф вроде бы установлен – более 14 тысяч в год за одного прикрепленного пациента, но на местном уровне говорят о возможных регулирующих коэффициентах, о каких – никто не знает. Нам неинтересно играть в игру, правила которой будут установлены потом, по ходу обнаружения проблем. Мы будем ждать, пока все отрегулируют и нормализуют».

Настроения потенциальных участников патронажного проекта, судя по всему, долетели с мест до федерального центра: 6 июля Правительство РФ утвердило постановление №997, откладывающее старт «пилота» в не определившихся с операторами регионах на 2021 год.