Согласно представленной «Гормедтехникой» концепции, всем регионам страны предлагалось принять участие в закупках компьютерных томографов, маммографов, U- и С-дуг, ОФЭКТ, УЗИ и рентгеновских аппаратов. Ключевое из декларируемых инициаторами коллективной закупки преимуществ – заключение взамен отдельных краткосрочных контрактов на покупку, сервис, техобслуживание, обучение и ремонт одного единственного КЖЦ на 10–13 лет. Тендер предлагалось проводить в форме конкурса по 223-ФЗ, позволяющего установить дополнительные требования к участникам и избавиться от диктуемой 44-ФЗ практики определения победителя по заявке с наименьшей предложенной ценой.

Подрядчик же должен заключить контракты с каждым из регионов, поставить необходимое оборудование с расширенным до четырех лет гарантийным сроком, провести обучение и настройку, а также обеспечить работоспособность медтехники с периодом простоя не более девяти дней в квартал на протяжении шести лет с момента истечения гарантии. Чтобы завлечь в пул не особенно богатых региональных закупщиков, Москва предложила рассрочку при оплате поставки непосредственно техники на первые три года с момента заключения контракта, но с ростом размера ежегодных выплат на ставку рефинансирования ЦБ.

ДЗМ есть на что опереться: в ноябре-декабре 2019 года московские власти подобным образом разыграли 12 конкурсов на 101 МРТ, 116 КТ и 42 ангиографа с 10-летним горизонтом сервисного обслуживания. «Формат КЖЦ позволяет нам иметь гарантию того, что техника будет регулярно обслуживаться: город платит только за работающее оборудование. Кроме того, впервые участие в торгах принимают только непосредственные производители, что позволяет серьезно снизить цену. На сегодняшний день прошли торги на 40 ангиографов, 52 аппарата КТ и 101 аппарат МРТ. Начальная максимальная цена контракта составляла 28,2 млрд рублей, в ходе торгов цена в среднем была снижена на рекордные 30–50% и в итоге составила 16,6 млрд рублей», – расписывала прелести схемы вице-мэр Москвы Анастасия Ракова в декабре 2019 года.

Удельный вес предлагаемой участником цены оборудования и сервиса при определении победителя тендера составлял 70%. Еще по 10 баллов претенденту добавляло наличие в активе собственного производства и не менее пяти контрактов на выполнение КЖЦ. По 3 балла давали понижающий коэффициент к индексации стоимости сервиса и ключевой ставки, еще 4 – снижение времени простоя.

Изначально речь шла о девяти днях в квартал, однако на первых двух конкурсах по ангиографам срок простоя был сокращен участниками до четырех дней, а затем, на тендерах по КТ и МРТ, – вовсе до одного дня. Потому вполне логично, что трое из четырех победителей представляли непосредственно мейджоров – Siemens Healthineers (8,085 млрд рублей), Philips (5,088 млрд рублей) и GE Healthcare (2,601 млрд рублей). Четвертым участником стал российский партнер Canon Medical Systems – ГК «Р-Фарм» Алексея Репика, заключившая контракты на 2,897 млрд рублей.

Без шероховатостей, понятно, тоже не обошлось: один из конкурсов на поставку за 2 млрд рублей 25 КТ пришлось отменить из-за ошибок в тендерной документации. Но в целом эксперимент с КЖЦ Москве удался. Более того, чтобы впечатлить потенциальных участников грядущего коллективного тендера, в одну из своих декабрьских закупок ангиографов ДЗМ авансом включил Пермский край, в итоге ГКБ № 4 Перми заплатила за аппарат с 10-летним сроком сервиса 63,9 млн рублей вместо изначальных 126,8 млн.

ПУЛ ИЗ-ПОД КОЛЕС

Дедлайн приема заявок с мест на участие в совместных с Москвой закупках закончился в середине февраля 2020 года.

«На сегодняшний день к нам за получением информации, для того чтобы ее обдумать, обратились 34 региона. Шесть регионов уже прислали свои заявки и списки – они выйдут на закупки вместе с нами. Это Бурятия, Ямало-Ненецкий автономный округ, Мурманская, Свердловская, Кемеровская области и Пермский край, – рассказала Vademecum генеральный директор ГАУ «Гормедтехника» Ирина Рыбальченко. – В ближайшее время мы объявим торги на рентгеновские аппараты, маммографы, УЗИ, U- и C-дуги. Ориентировочная сумма контрактов – около 10 млрд рублей».

«Заключение контрактов по КЖЦ – перспективное направление, поскольку они предполагают ответственность поставщика за бесперебойную работу дорогостоящего медоборудования. А унифицированная линейка упрощает взаимодействие специалистов разных учреждений, позволяет стандартизировать протоколы исследований», – пояснили Vademecum свой интерес представители Тульской области. По словам сотрудников аппарата свердловского губернатора Евгения Куйвашева, для реализации предложенной ДЗМ схемы был подготовлен проект соглашения правительством Москвы о совместном конкурсе, а в медучреждения области были направлены запросы на потребность в указанном медоборудовании.Часть приглашенных регионов пока решили от кооперации воздержаться. Одной из причин, по словам собеседников Vademecum, стали требования Закона о контрактной системе. Суть в том, что Москва проводила совместные торги с Пермью по ФЗ-223, а данный механизм применим только для автономных учреждений: у регионов такой опции может и не оказаться. Да и самой Москве для того, чтобы обойти это ограничение, пришлось в августе 2019 года присвоить «Гормедтехнике» статус государственного автономного учреждения.

Еще одна проблема – отсутствие средств на закупку. В соответствии с 223-ФЗ, медицинские организации могут распоряжаться лишь теми деньгами, которые они зарабатывают сами – например, оказывая платные медуслуги. И у большинства региональных медучреждений доходы по этой статье, мягко говоря, скромны – на дорогие покупки их точно не хватит. Следует заметить, что и в Москве, и в Перми власти выделяли медучреждениям для оплаты КЖЦ целевые субсидии из региональных бюджетов.

За тем, как эксплуатируется задействованный Москвой механизм коллективных торгов, следят и в ФАС. «Законодательством о закупках не предусмотрены ограничения в отношении установления в закупочной документации требований к месту оказания услуг, заказчики самостоятельно формируют лоты закупки по территориальному признаку, исходя из своих потребностей, главное, чтобы такое установление не ограничивало число возможных участников закупки», – говорит начальник Управления контроля размещения госзаказа ФАС России Артем Лобов, добавляя, что ведомство, в случае поступления жалоб, готово провести детальный анализ торгов.

БУКИ ЗАКОНОВ

Устранить избыточные препоны при проведении закупок по 223-ФЗ должно было январское постановление Правительства РФ, разрешившее закупку медицинского оборудования в формате КЖЦ по 44-ФЗ. В актуальную редакцию постановления Правительства РФ №1087 вошли не только КТ, МРТ и рентгеновские аппараты, но и микроскопы, стерилизаторы, наркозные аппараты и дыхательное оборудование.

Но это послабление помогло далеко не всем.

«В связи с ограниченным выделением бюджетных средств и со значительным увеличением стоимости оборудования проведение совместных закупок медицинского оборудования по 44-ФЗ по контрактам жизненного цикла не планируется», – заявили Vademecum в правительстве Воронежской области.

Более того, даже если осуществить закупку за счет местного бюджета, то сервис оборудования медучреждениям придется оплачивать за счет средств ОМС, отмечают собеседники Vademecum. Например, в Москве техника по КЖЦ поставлялась медучреждениям в аренду, при этом арендная плата, равная стоимости сервиса, должна будет выплачиваться медучреждениями из средств, получаемых за оказание медпомощи по программе госгарантий.

«Поставка, установка, монтаж и гарантийное обслуживание в течение предусмотренного контрактом срока возможны за счет средств областного бюджета. Но КЖЦ рассчитан на 7–10 лет, а значит, оставшийся период времени именно техническое обслуживание и сопутствующие услуги необходимо оплачивать за счет средств ОМС. Поэтому данное направление требует более тщательной проработки с ФОМС и с Минфином региона», – пояснили Vademecum свою осторожную позицию в Минздраве Челябинской области.

Есть и другие вопросы, касающиеся самой модели коллективной закупки медтехники. «Формирование больших лотов, с одной стороны, обеспечивает экономию средств, а с другой – слишком унифицированные критерии закупок могут не учитывать клиническую специфику медицинских учреждений на местах», – делятся опытом участия в московских конкурсах по КЖЦ в GE Healthcare. Например, в тендерах на поставку томографов двукратное снижение стоимости медоборудования произошло не столько благодаря конкуренции, сколько из-за внесения изменений в конкурсную документацию, касающихся оценки качественных характеристик техники. В результате к отгрузке по КЖЦ были законтрактованы не самые прорывные модели. А поскольку торги проводит сторонняя организация, то и прямых механизмов влияния на специфические параметры закупаемого продукта у больниц в ходе работы конкурсной комиссии нет.

Тем не менее, как показал мониторинг Vademecum, окончательно и бесповоротно от участия в совместных закупках регионы не отказались. С точки зрения областных властей будет логично перенять московский опыт, а потом проводить закупки по КЖЦ самим. При этом перед ними стоит дилемма: либо переводить медорганизации в форму государственного автономного учреждения, что входит в полномочия региона, и разыгрывать тендеры по 223-ФЗ, либо ждать изменений в 44-ФЗ, разрешающих проводить закупки по КЖЦ в форме конкурса.

«Я думаю, что будет ставиться вопрос по внесению дополнений в федеральное законодательство по контрактам жизненного цикла. Эта тема сейчас прорабатывается, – считает Ирина Рыбальченко, подчеркивая, что даже в этом случае практика коллективных закупок будет выгодна субъектам. – Регионам работать с Москвой интересно, потому что у нас крупные закупки. Сколько регион будет покупать ангиографов? Один или два. А у нас сразу идут десятки. И им, конечно, с одним аппаратом лучше присоединиться к нашей закупке и получить оптовую скидку».

ЦИКЛ-ШАПИТО

Опрошенные Vademecum поставщики медтехники московский эксперимент, естественно, приветствуют. «Для производителя оборудования преимущества прямой поставки очевидны: быстрое взаимодействие по всем вопросам с конечным пользователем, гарантированный денежный поток, – говорит генеральный директор Siemens Healthineers в России и Центральной Азии Светлана Гербель. – Для заказчика уменьшается не только закупочная цена, но и стоимость владения парком оборудования в долгосрочной перспективе».

Вместе с тем маржинальность КЖЦ в России пока сложно оценить даже производителям. «Точный ответ на этот вопрос можно будет дать не менее чем через год работы, а пока – только прогнозировать экономические показатели, однако такие прогнозы могут оказаться неточными», – замечает руководитель проектов консалтинговой практики Philips Анна Кудрявцева, добавляя, что пока заключены лишь первые контракты, а техника еще не установлена.

КЖЦ, впрочем, может оказаться для медучреждений дороже, чем просто поставка по отдельному контракту, краткосрочные тендеры на техобслуживание и ремонт небольших поломок, поскольку включает в себя страховое покрытие выхода оборудования из строя, а также учитывает долгосрочные риски – например, изменение валютного курса, инфляцию.

«Эти риски закладываются любым производителем или поставщиком в цену, чтобы избежать неисполнения условий контракта», – подчеркивает Олег Костин, руководитель отдела по связям с общественностью ГК «Дельрус», одного из лидеров отечественного рынка медоборудования и сервисных услуг.

Модель КЖЦ на российском рынке пока считается рискованной в принципе: заказчик должен быть уверен, что поставщик сможет установить оборудование, обучить персонал, вовремя осуществлять сервис. Нивелировать эти риски можно, если включить в условия конкурса четкие критерии, позволяющие заказчику подтвердить состоятельность потенциального контрагента. «На наш взгляд, среди таких критериев должен быть штат квалифицированных инженеров, call-центр или служба клиентского сервиса, локальный склад запчастей, а также другие условия и ресурсы, которые обеспечат скорость и качество предоставления сервисных услуг», – перечисляют в GE Heathcare. Однако ФЗ-44 не позволяет определять победителя тендера, исходя из паритетного сравнения вышеупомянутых компетенций участников. Более того, поскольку закупка унифицирована, сложно говорить и о возможности поставки на российский рынок прогрессивных решений, которые сейчас разрабатывают мейджоры – за время исполнения КЖЦ технологии могут сильно уйти вперед.

«Пока не наработана существенная практика поставок медоборудования по КЖЦ, неизбежно будут возникать вопросы и проблемы, – считает Олег Костин. – Например, нет механизмов бюджетного обеспечения контрактов, рассчитанных на длительный срок реализации. Не совсем ясно, как корректно распределить ответственность и обеспечить функционирование в случае, когда оборудование повреждается по вине пользователя. Эти и другие подобные вопросы только предстоит решить».