Советский феномен ведомственной медицины в современной России, строго говоря, не прижился. Собственные медицинские сети в близком к первозданному масштабе сохранили разве что силовые структуры, железнодорожники и Кремль в лице Управления делами Президента РФ. Для прочих министерств и ведомств собственная медслужба – это скорее реликт, отчаянно пытающийся заработать на платных услугах, а в большинстве случаев – затратный, операционно убыточный актив.

Поручая в 2014 году правительству подготовить предложения «по оптимизации сети и коечного фонда медицинских учреждений», Владимир Путин подчеркивал: в первую очередь он ждет оценки перспектив тех организаций, что относятся к министерствам и ведомствам, руководит которыми как раз сам президент. Спустя три с лишним года можно констатировать: именно подчиненные президенту федеральные структуры смогли сохранить свои медицинские сети.

Чтобы понять, что представляет собой сегодня ведомственная медицина, Аналитический центр Vademecum перепроверил в открытых источниках информацию обо всех действующих федеральных органах исполнительной власти. Не рассматривались лишь жестко профильные Минздрав, ФМБА и Росздравнадзор, а также Федеральное агентство научных организаций (ФАНО). По словам опрошенных Vademecum представителей РАН, перейдя в ФАНО, вся медицинская инфраструктура академии перестала быть ведомственной и вышла на открытый рынок – ее клиники перестали ориентироваться на членов и сотрудников РАН. С таким исключением из аналитического поля согласились и в ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения при Минздраве, с которым мы консультировались по методологии.

Таким образом, объектом исследования стали 68 министерств, федеральных служб и агентств. Сначала были изучены все подведомственные им организации, указанные на их сайтах, затем проанализирована в базе «СПАРК-Интерфакс» информация обо всех учрежденных ими юрлицах. Из этого массива были отобраны все медучреждения, за исключением санаториев. В результате выяснилось: собственными лечебными учреждениями сегодня располагают 16 федеральных структур. Из них девять подчиняются президенту, семь – правительству. Все они получают средства из федерального бюджета и заодно являются реципиентами госпрограммы «Развитие здравоохранения».

На 16 запросов, разосланных Vademecum для уточнения информации об учрежденных этими госструктурами медицинских организациях, своевременно ответили лишь шесть ведомств, по существу – только два.

Сохраняемые объекты

Анализ медицинской инфраструктуры министерств, агентств и служб показал: несмотря на все затронувшие ведомственное здравоохранение реформы, здесь все еще работает сетевой принцип. Девять из 16 ведомств, имеющих свои клиники, развивают больше одного медучреждения. У трех из них – ФСИН, МВД и Минобороны – больше 40 учреждений, у шести – от двух до 20 клиник. При этом сети заметно рассредоточены по регионам. Даже ФТС, Минтруд и МЧС, в структуре которых действует не более пяти клиник, развивают их на разных территориях. Исключением из этого правила служит лишь ФСБ: все ее 10 медицинских объектов, информация о которых есть в открытых источниках, находятся в пределах Москвы.

Поскольку профиль ведомственных клиник и структура аудитории их пациентов еще никогда системно не изучались, Vademecum попытался разобраться в том, какие типы клиник оформились в ведомственной медицине и на кого они ориентированы. Для этого были дополнительно проанализированы доступные открытые отчеты вышеназванных 16 ведомств. Наибольшим количеством собственных медицинских учреждений, вернее юрлиц, созданных для оказания медицинских услуг, по данным Vademecum, располагает ФСИН. Это объясняется спецификой деятельности ведомства, которое должно предоставлять медицинскую помощь как лицам, находящимся под стражей, так и своим сотрудникам.

Сегодня ФСИН управляет, по сути, двумя сетями. Первая – это лечебно-исправительные учреждения, предназначенные, как следует из их названия, не только для содержания заключенных под стражей, но и для оказания им медицинской, прежде всего противотуберкулезной, помощи. Вторая сеть – медико-санитарные части (МСЧ). Их задача – оказывать первичную и специализированную медицинскую помощь не только подозреваемым, обвиняемым и осужденным, но и сотрудникам ФСИН и их семьям. Каждая такая медсанчасть имеет несколько филиалов, не являющихся самостоятельными юрлицами. Например, у расположенной в Тюмени МСЧ №72 таких филиалов 20 – в самой Тюменской области и Ханты-Мансийском автономном округе. Это и МСЧ, и больницы, и центр медицинской и социальной реабилитации для сотрудников, и военно-врачебная комиссия, и центр санэпидемнадзора.

Медико-санитарные части – новая организационная модель, повсеместно внедренная в 2014 году, говорится в последнем доступном на сайте ФСИН отчете о работе ведомства. Руководители МСЧ не подчиняются начальникам местных исправительных учреждений. В 2014-м, указано в отчете, показатель первичной заболеваемости равнялся почти 149 тысячам случаев на 100 тысяч человек, что чуть ниже, чем годом ранее. Всего на конец 2014 года в заключении находилось более 671,6 тысячи человек. Медицинское обслуживание самим служащим и их семьям в 2014 году предоставляли 56 учреждений здравоохранения, из них 34 центра медицинской и социальной реабилитации, 14 больниц, пять военно-врачебных комиссий и три санатория.

В апреле 2017 года Vademecum нашел в открытых источниках информацию о 61 медико-санитарной части, 58 лечебно-исправительных учреждениях, 25 больницах, одном центре медицинской и социальной реабилитации и одном центре военно-врачебной экспертизы.

Самой же разветвленной региональной медицинской сетью, по информации Vademecum, сегодня обладает МВД. Его МСЧ есть в каждом российском регионе, и лишь для Петербурга и Ленинградской области создана объединенная МСЧ. Как и во ФСИН, каждая медсанчасть МВД может иметь несколько филиалов. Например, МСЧ в Москве управляет четырьмя поликлиниками (в том числе одной стоматологической), клиническим госпиталем, двумя центрами реабилитации (бывшими домами отдыха), центром психофизиологической диагностики, центром санэпидемнадзора и аптекой. Кроме того, в столице как самостоятельные юрлица функционируют Центральная медико-санитарная часть, четыре центральных поликлиники, Центральная клиническая больница и Главный клинический госпиталь.

Образованной в апреле прошлого года Росгвардии были переданы восемь клинических госпиталей и один клинико-диагностический центр. Руководитель управления медицинского обеспечения МВД России Виталий Сидоренко заявлял в декабре 2016 года корпоративному изданию «Полиция России», что ежегодно медицинская сеть министерства обслуживает 3,5 млн человек, из которых сотрудники собственно МВД и Росгвардии составляют лишь треть. Услугами медучреждений МВД, по словам Сидоренко, пользуются также работники ФСИН, Государственной противопожарной службы МЧС, налоговой полиции.

В медслужбе Минобороны, по данным Vademecum, основными структурными единицами являются не МСЧ, а госпитали. В открытых источниках есть информация о 38 госпиталях, расположенных не только на территории России, но и в Молдавии, Казахстане и Таджикистане. У госпиталей есть филиалы. Например, у базирующегося в Воронеже 416-го военного госпиталя это, в частности, семь поликлиник (одна со стационаром) в Воронежской, Липецкой, Курской и Белгородской областях. Медицинская сеть Минобороны предоставляет помощь примерно 7 млн человек – военнослужащим, пенсионерам, членам их семей, а также гражданскому персоналу, сообщает министерство по итогам прошлого года. Точное число обслуженных в 2016 году пациентов Минобороны не называет, но отмечает, что около 70% аудитории ведомственной сети – это военнослужащие самого министерства, 1,5% – военнослужащие других силовых структур, почти 15% – офицеры и прапорщики (мичманы) в отставке и запасе, более 6% – члены семей военнослужащих, 1,5% – гражданский персонал Минобороны и, наконец, оставшиеся почти 7% – «другой контингент».

Информация о медицинских учреждениях спецслужб, по понятным причинам, минимальна. Известно лишь, что ФСБ располагает восемью поликлиниками (одна из них стоматологическая), военным клиническим госпиталем и центром военно-врачебной экспертизы. Все они базируются в Москве.

Управлению делами президента (УДП) собственная медицинская сеть досталась в наследство от легендарной «Кремлевки». Сегодня в активе УДП пять больниц, пять поликлиник, центр реабилитации, детский медицинский центр и консультативно-диагностический центр. Медслужба УДП, в частности, оказывает помощь Президенту РФ и сотрудникам его администрации, членам правительства и его аппарату, депутатам Госдумы и сенаторам Совета Федерации, судьям Конституционного и Верховного судов. Средняя продолжительность жизни контингента медицинских заведений УДП составляет 83 года, сообщила Vademecum представитель управления Елена Крылова.

Подобие собственной медицинской сети нашлось также у Федеральной таможенной службы – три поликлиники и один госпиталь в Москве, Нижегородской, Ростовской и Свердловской областях. Четыре центра, оказывающих медицинские услуги, есть у Минтруда, два – у МЧС. Остальные министерства и ведомства располагают, по данным Vademecum, одним медицинским учреждением, в основном это многопрофильные центры со стационаром. Специализированное учреждение (стоматологическая поликлиника) имеется только у одного из таких ведомств – Службы внешней разведки.

Инфраструктура ведомственной медицины в России в 2017 году

ТОП10 ведомственных медицинских учреждений по величине доходов, 2016 год

Стремление к «нулю»

Насколько обременительны для своих учредителей ведомственные медорганизации? Ответить на этот вопрос Vademecum помогла бухгалтерская отчетность, найденная в базе Федерального казначейства: из 334 выявленных нами ранее организаций данные по итогам 2016 года были представлены лишь 112 учреждениями. План финансово хозяйственной деятельности на текущий год раскрыла лишь 21 организация. Подавляющее большинство (301) ведомственных медпредприятий по своей организационно-правовой форме являются казенными учреждениями, оставшиеся – бюджетными. Иными словами, первые существуют за счет бюджетной сметы, вторые относятся к некоммерческим организациям и получают от своего учредителя государственное задание, причем и те и другие вправе оказывать платные услуги. Совокупно 112 ведомственных медицинских организаций, с чьей отчетностью ознакомился Vademecum, заработали в прошлом году почти 8,9 млрд рублей. Поступления от оказания ими платных услуг составили, по подсчетам Vademecum, 7,8 млрд, или около 90% выручки. Если рассмотреть структуру денежных поступлений в эти клиники (без учета 11 организаций, показавших отрицательную доходность), то и здесь доля платных услуг окажется довольно весомой: 58% от совокупного дохода учреждений, или 6,7 млрд рублей.

Платные услуги – вынужденная мера для ведомственных медорганизаций, чье бюджетное финансирование сокращается год от года. Например, Федеральному медицинскому центру Росимущества, как уточнили в его пресс-службе, в этом году из бюджета выделено почти 404 млн рублей, что на 160 млн (или 21%) меньше, чем годом ранее. Сейчас Росимущество, как участник госпрограммы «Развитие здравоохранения», получает бюджетные средства лишь через подпрограмму по развитию медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения (ведомство помимо собственного медицинского центра владеет еще и четырьмя санаториями). Поэтому, уточнили представители ведомства, его Федеральный медицинский центр осуществляет свою деятельность на платной основе и частично в рамках ОМС для жителей Москвы и Московской области «в соответствии с выделенными на эти цели лимитами».

ТОП10 ведомственных медицинских учреждений по объему полученных госсубсидий, 2016 год

Есть и другие примеры тяжкого выживания. У подведомственного Минтруду Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта в 2015-м изменились условия финансирования: с этого момента деньги сюда поступают по разделу «Социальная политика», а не «Здравоохранение». В этой связи, говорится в презентации на сайте центра, учреждению пришлось поменять внутреннюю оргструктуру, в частности, все неортопедические отделения были преобразованы в реабилитационные и «финансировались в основном за счет средств ОМС и хозрасчетных услуг».

Оценивать отдельно взятые ведомства по доле платных услуг в их суммарном доходе было бы не вполне корректно из-за слишком малой выборки клиник, раскрывающих свою отчетность, поэтому для сравнения ведомств по этому параметру Vademecum использовал показатель средней доли платных услуг по учреждениям каждого ведомства.

Операционно прибыльные ведомственные медицинские учреждения, 2016 год

Самую низкую среднюю долю платных услуг в общих доходах, на уровне 18%, демонстрирует Минфин: его единственному многофункциональному медкомплексу хозрасчетная деятельность в 2016 году принесла 145 млн рублей. За ним следует ФСИН, средняя доля платных услуг в учреждениях которой в 2016 году составила 28%, а в абсолютном выражении – 3 млн рублей. Тем не менее у многих клиник ФСИН существуют свои прейскуранты. Например, одна из больниц расположенной в Кемеровской области МСЧ №42 предлагает своим пациентам цифровую флюорографию легких за 110 рублей, УЗИ шеи – за 230 рублей. Один из центров медицинской и социальной реабилитации той же МСЧ просит за первичный осмотр врача-терапевта 143 рубля, за выездное УЗИ – 1,72 тысячи рублей. Центр психодиагностики военно-врачебной комиссии МСЧ №42 готов проверить домашний персонал (телохранителей, сторожей, нянь и «других лиц вне сферы бизнеса») за 3,67 тысячи рублей, а за 8 тысяч – разрешить семейный конфликт.

Лидирует по доле платной помощи в общем доходе медучреждений Минсельхоз. Коммерческие медуслуги принесли его лечебно-реабилитационному центру «Изумруд» в прошлом году 234,9 млн рублей, или почти 100% дохода. В этом году «Изумруд» получит из бюджета лишь 7 млн, сообщили представители ведомства. Ожидаемые доходы от оказания платных услуг, как указывает сам «Изумруд» в плане финансово хозяйственной деятельности, оцениваются в 250,6 млн рублей, поступления по программе ОМС – в 9 млн. Чуть меньший показатель коммерческой активности – 98% – продемонстрировал Лечебно-оздоровительный центр МИДа, который, как заявлено на его сайте, входит «в пятерку элитных федеральных государственных (ведомственных) организаций лечебно-профилактической помощи».

Подавляющее большинство медучреждений, как следует из их отчетности, операционно убыточны. Vademecum обнаружил лишь пять организаций, доходы которых в прошлом году превысили расходы. Однако четыре из них в плане на 2017 год ожидают отрицательный операционный результат (пятое учреждение – уже упоминавшийся Федеральный медицинский центр Росимущества – свой план на текущий год не опубликовало). Зафиксированный в 2016 году положительный операционный результат – скорее случайность, чем закономерность, признает руководитель одного из пяти учреждений: «Мы все выживаем».

ТОП10 самых нерентабельных ведомственных медицинских учреждений, 2016 год*

Из 21 медучреждения, раскрывшего свой план на 2017 год, выйти «в ноль» рассчитывает лишь одно – ФГБУ «Больница с поликлиникой» УДП. При заявленных 330,5 млн рублей расходов (большую часть из которых, как в целом по отрасли, составляет зарплата персонала) организация намерена заработать почти 244 млн рублей на платных услугах и до 15 млн рублей  – на обслуживании по ОМС, а еще около 69 млн рублей получить из бюджета на выполнение госзаказа.

ТОП10 ведомственных медицинских учреждений по планируемому доходу