Главный нейрохирург Минздрава РФ Владимир Крылов четыре года создает в курируемой им службе жесткую вертикаль ответственности и компетенций, прививая нейрохирургии принципы жизнедеятельности крупной корпорации. Он провел инвентаризацию ресурсов во всех профильных подразделениях, выстроил иерархию главных специалистов, разработал для каждого уровня и отдельной позиции фиксированный KPI. О том, как эти структурные новации повлияли на доступность и качество оказания нейрохирургической помощи в стране, директор Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова Владимир Крылов рассказал в интервью Vademecum.
«ПАЦИЕНТАМ ИЗ ВЛАДИВОСТОКА ЛЕГЧЕ СЛЕТАТЬ В ЯПОНИЮ»
– Став главным внештатным специалистом, вы сразу взялись за скрупулезный отраслевой аудит. Почему?
– До 2014 года статистикой нейрохирургии у нас системно никто не занимался – мы даже не представляли себе, какое количество нейрохирургических отделений работает в стране. Были только интуитивные ощущения, например, что профильных отделений в России не меньше 85, потому что такое подразделение есть в каждом регионе. На традиционных съездах мы слушали отчеты, содержащие статистику о работе не более чем 100–120 отделений. Но что реально стояло за этими цифрами, было непонятно. В 2014 году мы стали ездить по России и смотреть, сколько нейрохирургических отделений в каждом регионе и на какое количество коек они рассчитаны. Выяснилось, что та статистика, которой мы оперировали прежде, бесконечно далека от реальности: в России функционирует более 350 нейрохирургических отделений. Стало очевидно, что нужно проводить полноценный отраслевой аудит. Разработан так называемый паспорт региона по нейрохирургии, включающий показатели численности населения, количества профильных отделений, коек, укомплектованности специалистами, количества проведенных операций в целом и в расчете на одного нейрохирурга, постоперационной летальности в каждом отделении, а также в среднем по России, федеральному округу и субъекту. Кроме того, в паспорте указываются показатели оснащенности: обязательно – количество МРТ, КТ, как главных инструментов, позволяющих поставить диагноз для проведения вмешательства, количество микроскопов, навигационных систем, рентгеновских установок, эндоскопических стоек и многое другое. Получив эти статистические показатели, мы должны были определить, насколько мощности соответствуют потребности, в полном объеме мы оказываем помощь в каждом конкретном регионе или нет. Мы провели эпидемиологические исследования и на основании отечественных и зарубежных данных установили частоту заболеваемости для каждой из попадающих в зону нейрохирургии нозологий на 100 тысяч населения, а затем сравнили с тем, какое количество операций реально проводится по каждой из них. Сейчас работа строится так: заведующий каждым из работающих в России отделений заполняет детальную анкету с указанием всех ключевых параметров, эти данные аккумулирует главный нейрохирург региона, затем – главный нейрохирург федерального округа и, наконец, эти сведения стекаются ко мне. Анализируя цифры, мы видим, какой должна быть стратегия работы в каждом регионе и в России в целом.
– По какой методике вы проводили эпидемиологические исследования?
– Это стандартная методика, применяемая во всем мире. Объясню на примере аневризмы головного мозга. Мы установили, что в Москве, в России, да и в других странах мира число субарахноидальных кровоизлияний составляет 14-15 на 100 тысяч населения. Из 14 кровоизлияний 50% возникают вследствие разрыва аневризмы. Также было доказано, что более 20% пациентов погибают в отделении реанимации на догоспитальном этапе вследствие массивного разрушения головного мозга и этого кровоизлияния. Значит, из семи пациентов погибают двое, выживают пять, которых мы должны прооперировать, чтобы избежать повторных разрывов аневризмы. Так была рассчитана цифра: пять операций при аневризмах на 100 тысяч населения, то есть всего 7 344 операции на всю страну в год. В 2017 году была проведена 7 281 операция по поводу церебральных аневризм, что составило 99% от установленной нормы. Очень приличная цифра! И аналогичные расчеты проводятся по каждому региону и федеральному округу. Если в субъекте РФ такой показатель не выполняется, разбираем причины. Среди них могут быть недостаточная отлаженность службы оповещения скорой помощи, отсутствие эффективной коммуникации между нейрохирургами и неврологами, недостаточное число нейрохирургов, владеющих необходимой операционной техникой, и так далее. При этом нейрохирургические отделения в России в период модернизации здравоохранения были хорошо оснащены, у них есть МРТ и КТ, и никто уже не может сказать: «Мы недорабатываем, потому что не можем поставить верный диагноз». Значит, есть какие-то методологические ошибки и просчеты в работе. Бывает, конечно, что сказываются и внешние факторы. Например, мы рассчитали, что должны делать 17 операций на 100 тысяч населения при черепно-мозговой травме: после ДТП, промышленной, бытовой и так далее, – всего 24 905 операций в год. По итогам 2017 года показатель был выполнен на 86%. Но в этом конкретном случае стопроцентный показатель не был достигнут не из-за того, что недорабатывают хирурги, а потому, что такие пациенты частично попадают в отделения травматологии, где их и оперируют, и статистика, соответственно, остается там же.
– Какие профильные нозологии у нас обеспечены микрохирургическим вниманием, а какие – испытывают дефицит?
– В ретроспективе за последние 10 лет у нас заметно продвинулись хирургия черепно-мозговых травм, сосудистая нейрохирургия, микрохирургия, особенно хирургия аневризм. Раньше мы делали всего 12–15% от необходимого объема таких операций, сейчас этот показатель достигает 95% и выше. У нас хорошо развита хирургия доброкачественных опухолей: здесь реальные показатели даже превышают целевые. Например, доли выполненных операций по поводу опухоли гипофиза и опухолей спинного мозга от установленной нормы составляют 146% и 171% соответственно. Все сложнее со злокачественными опухолями – здесь нам нужно выстраивать более эффективную работу с онкологами, специалистами по лучевой диагностике, чтобы пациенты не терялись на каждом из этапов лечения. Это логистически сложная цепочка, которую нам предстоит отработать в ближайшие годы. Или, например, у нас хорошо развита спинальная нейрохирургия, но практически отсутствует функциональная, то есть хирургия болевого синдрома, двигательных нарушений, паркинсонизма, торсионной дистонии, эпилепсии и так далее. Есть некоторые зачатки в регионах, но здесь также требуется более системная работа. Мы должны делать около 8 тысяч таких операций в год, а сейчас выполняем эту норму всего на 20%.
– Какие регионы лидируют в оказании нейрохирургической помощи?
– По хирургии аневризм, например, лучшие показатели демонстрируют Республика Саха (Якутия), Хабаровский край, Республика Татарстан, Ханты-Мансийский автономный округ и другие. Во-первых, профильные отделения в этих регионах очень достойно оснащены, во-вторых, там работают хорошо обученные хирурги, и наконец, четко отлажено взаимодействие между скорой помощью, диагностической службой, неврологами и нейрохирургами. Здесь, конечно, играют свою роль географические особенности. Низкую хирургическую активность при серьезных патологиях мы видим в регионах, расположенных в Центральном округе, – в Туле, Калуге, Курске, Орле, Ярославле и других, потому что пациенты могут на электричке очень быстро доехать до столицы, руководствуясь логикой, что здесь и уровень оказания помощи повыше, и выбор учреждений побольше. В Якутии нет такого фактора, поэтому там профильные отделения самодостаточны. Аналогичная ситуация в Хабаровске, Иркутске, Новосибирске, на Сахалине. Но во Владивостоке все значительно хуже, потому что там пациентам проще слетать на операцию в Японию. Очень позитивно сейчас начинает развиваться Северный Кавказ – Кабардино-Балкария, Ингушетия.
«РАЗРЫВ МЕЖДУ «ЗВЕЗДАМИ» И «СЕРЕДНЯКАМИ» СОКРАЩАЕТСЯ»
– Если ориентироваться на число нейрохирургов и количество операций, проведенных в России в 2017 году, получается, что в среднем каждый специалист проводит 56 вмешательств в год. Это много или мало?
– Пока этого недостаточно. По нашим расчетам, для того чтобы полностью покрыть потребность населения России в микрохирургической помощи, этот показатель должен составлять 120 вмешательств. Федеральные центры так и работают – там каждый хирург проводит 120–130 операций в год и больше. Но в регионах этот показатель пока редко превышает 55–60 операций, что, конечно, говорит о недостаточном уровне хирургической активности. Его нужно повышать как раз за счет налаживания взаимодействия между неврологами и нейрохирургами, обучения хирургов новым навыкам, в том числе в функциональной нейрохирургии. Есть еще ряд операций, которые делают сейчас смежные специалисты, а можем делать мы, например, хирургия сонных артерий. Все это должно в перспективе повысить нейрохирургическую активность по всей стране.
– Вы обозначили достаточно жесткие требования для рядовых и главных специалистов в нейрохирургии. Всем удается их выполнять?
– Роль главных специалистов – нейрохирургов – в нашей системе очень важна: эти люди должны быть молодыми, креативными, амбициозными, они обязаны не только сами владеть технологиями, но и обучать им других людей, собирать вокруг себя команды. Это сложная и жестко регламентированная деятельность: у каждого, как и у меня самого, есть стратегия и план работы на полгода вперед, они должны анализировать цифры, ездить с мастер-классами по регионам. Причем мы обычно выезжаем мультидисциплинарной бригадой, и ее тоже нужно соответствующим образом организовать. Я сам провел мастер-классы во всех регионах России, оперировал во многих регионах РФ. Конечно, не всем такое под силу, и, чтобы система работала, приходится заниматься селекцией специалистов. Если мы видим, что главный нейрохирург недостаточно заинтересован в развитии нейрохирургии в регионе, мы меняем такого специалиста.
– Ваши коллеги говорят, что нейрохирургия сделала наиболее заметный качественный рывок в середине 2000-х: резко увеличилось число специалистов, операций, улучшился общий уровень подготовки. Чем, на ваш взгляд, было обусловлено это движение?
– Сработал принцип «бытие определяет сознание». Десять лет назад в российской нейрохирургии произошел мощный технологический прорыв, который спровоцировал революцию в отрасли. Действовала программа модернизации, профильные отделения получили современное диагностическое и операционное оборудование. Была реализована так называемая сосудистая программа, созданы региональные сосудистые центры на базе 134 больниц, в состав которых входят отделения лучевой диагностики, неврологии, нейрохирургии, реанимация. А когда нейрохирургические отделения повсеместно были переоснащены, изменился и сам нейрохирург, его менталитет. Оборудование в нейрохирургии очень важный фактор. Эндоскопическая стойка и нейронавигация в операционной – это определенный уровень культуры работы хирурга, возможность наиболее точно и даже филигранно проводить операции, добиваясь самого высокого уровня безопасности для пациента. Сформировалась молодая команда нейрохирургов, которая владеет современными методами использования операционного микроскопа, системами навигации, эндоскопическими технологиями. Сейчас портрет нейрохирурга совершенно другой, чем был 10 лет назад. Это молодой человек 35–50 лет, хорошо владеющий иностранным языком, который побывал во многих отечественных и зарубежных клиниках, использующих компьютерные технологии. Если раньше в нейрохирургии существовал разрыв между «звездами» и «середняками», то теперь средний уровень очень сильно вырос, и наша задача – дать толчок молодым нейрохирургам, чтобы он стал еще выше. Сейчас уже среди 30-летних хирургов есть «звезды», которые показывают просто ослепительные результаты.
– Насколько значительным был до модернизации разрыв в уровне компетенций между федеральными центрами и линейными нейрохирургическими отделениями?
– Колоссальным! Почти все оборудование, технологии были сосредоточены в Центре нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко и в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова. Регионы были на самообеспечении. И когда государство вложило средства в масштабное оснащение региональных клиник, то сразу же получило отдачу. Очень показательный пример в этом смысле – операции по поводу церебральных аневризм. Это технологически очень сложная операция, которую может сделать только тот, кто обладает навыками микрохирургии, хорошо знает анатомию, может использовать прямую и эндоваскулярную хирургию. Только тот специалист, который прошел все возможные циклы обучения по этим направлениям, может сделать операцию высокого класса. До модернизации мы делали по всей России лишь тысячу операций в год, а сейчас делаем больше 7 тысяч. Сменилось поколение: я езжу в регионы, вижу, какие серьезные операции там делают молодые нейрохирурги, и это вызывает у меня чувство удовлетворения.
– Как новые технологии повлияли на систему подготовки нейрохирургов?
– Наполнение образовательных программ изменилось очень существенно. Теперь обычного отсиживания на лекциях и участия в качестве ассистента в рутинных операциях будущему нейрохирургу недостаточно. Раньше учеба заключалась в посещении отделения, являющегося базой кафедры нейрохирургии, сейчас – в сочетании серьезной теоретической подготовки с практикой. У нас уже есть симуляционные центры, в которых мы можем проводить учебные операции. Кроме того, мы проводим мастер-классы по приобретению и отработке отдельных мануальных навыков хирургии – это уже работа со специальными анатомическими препаратами и на муляжах. Вся описанная образовательная цепочка целиком внедрена в нашем университете. Наконец, мы много работаем с лабораторными животными, отработку сосудистого шва, например, проводим на крысах.
«ОРДИНАТУРА ДОЛЖНА СТАТЬ ПЯТИЛЕТНЕЙ»
– Как сейчас складываются ваши отношения с регулятором? Министр оказывает вам поддержку?– Безусловно. С Вероникой Игоревной мы знакомы очень давно, еще с тех пор, как она была заведующей кафедрой фундаментальной и клинической неврологии Второго меда, а я руководил отделением нейрохирургии в «Склифе», служившим клинической базой этого института. Позже, когда она начала озвучивать идеи создания сосудистой программы, я сразу же подключился к этой теме. Наша команда занялась разработкой концепции внедрения методов сосудистой нейрохирургии в России. Иными словами, мы плодотворно сотрудничали длительное время. Вероника Игоревна очень много сделала для нейрохирургии, сначала на посту заместителя, а потом и министра здравоохранения. Я бы сказал, что у российской нейрохирургии профиль Скворцовой.
– Это она предложила вам стать главным нейрохирургом Минздрава РФ после ухода с этой позиции Александра Коновалова?
– Это сложилось эволюционно. Прежде я возглавлял отделение нейрохирургии в «Склифе» и был главным нейрохирургом Москвы. А когда мы начали реализовывать сосудистую программу, я очень часто стал ездить в командировки, тесно работал с регионами, бывал во многих отделениях, больницах и очень много там оперировал. Изъездил всю Россию, от Южно-Сахалинска до Санкт-Петербурга, знал тонкости и проблемы этой службы изнутри. Поэтому, когда Коновалов сложил свои полномочия главного нейрохирурга России, Скворцова предложила возглавить эту службу мне. Думаю, это было логично.
– Какую нормотворческую работу вы, как главный нейрохирург, сейчас ведете?
– Здесь мы плотно сотрудничаем с Минздравом России и Ассоциацией нейрохирургов России, все наши заслуги – совместные. За это время мы разработали рекомендательные протоколы по ведению больных с нейрохирургической патологией. В протоколах расписано, что должен делать каждый из специалистов, чтобы добиться лучшей диагностики, правильно выбрать хирургическую тактику, вид операции и так далее. Эти документы стали профессиональным стандартом, который определяет, что должен в принципе уметь специалист, чтобы называть себя нейрохирургом. Сейчас все врачи, работающие в отрасли, ориентируются на эти документы. Но, безусловно, есть еще очень широкий горизонт для совершенствования. Сейчас уже ясно, что в нейрохирургии нужно реформировать систему образования. Дело в том, что двухлетней ординатуры для подготовки такого специалиста недостаточно – обучение нейрохирурга должно длиться не менее пяти лет. За это время нейрохирург обязан освоить целый ряд хирургических навыков и технологий, которые позволят ему работать самостоятельно и приобрести уверенность. На создании концепции новой образовательной программы в нейрохирургии я и планирую сосредоточиться в ближайшее время.
