«Мы славились заносчивостью и несговорчивостью. Мы держались особняком и игнорировали нелепые правила», – говорит о себе и своих коллегах знаменитый британский нейрохирург Генри Марш в бестселлере «Призвание. О выборе, долге и нейрохирургии». Претензии на элитарность, заявляемые представителями этой довольно молодой медицинской специальности, вполне оправданы. Так принято считать во всем мире. Да и российский опыт глобальный тренд подтверждает: отечественную нейрохирургию можно назвать самым привилегированным и благополучным сегментом индустрии медуслуг. Число специалистов и операций здесь соответствует международным стандартам, уровень оснащенности клиник растет, российские нейрохирурги интегрированы в мировое научно‑клиническое сообщество. Vademecum попытался разобраться в причинах редкого везения.
Первое, что выгодно отличает нейрохирургию от других сегментов российской индустрии здравоохранения, – это детальная статистика, описывающая основные отраслевые параметры – от числа операций до послеоперационной летальности. О смертях пациентов у нас отчитываться не принято: например, в сердечно-сосудистой хирургии эти данные регулярно публикует лишь профильное отделение Детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга. Тогда как нейрохирургический сегмент имеет актуальный статистический «паспорт». По данным главного нейрохирурга Минздрава России академика Владимира Крылова, в 2017 году силами 2 922 действующих в стране специалистов было проведено 157,2 тысячи нейрохирургических операций, что составило 79,1% потребности населения в таких вмешательствах. Общая летальность (показатель, вычисляемый как отношение общего числа умерших в стационаре и вне его к числу больных, зарегистрированных в тот же период) не превысила 3,24%, а послеоперационная (отношение числа умерших пациентов к общей численности прооперированных) – достигла 5,47%.
Сравнение этих показателей с мировой статистикой ставит отечественную медицину в строй нейрохирургических передовиков. Например, по данным World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), Россия входит в ТОП10 стран – лидеров по числу нейрохирургов на 100 тысяч населения, опережая по этому параметру США, Португалию, Германию и так далее. Данных о средней летальности в нейрохирургической отрасли WFNS не раскрывает, но, как показал проведенный Vademecum мониторинг отчетности отдельных специализированных больниц в США и странах Европы, послеоперационная летальность в западных клиниках находится в диапазоне 1–7% в зависимости от вида вмешательства, а средний показатель составляет 5-6%, что сопоставимо с российскими реалиями. Значительным можно признать лишь наше отставание по такому показателю, как среднее количество операций, приходящихся на одного хирурга.
Кликните картинку, чтобы увеличить
По данным WFNS, в мире индекс персональной активности нейрохирурга достигает 150 вмешательств в год, у нас в среднем – в три раза меньше. Но здесь скорее приходится сетовать на общеотраслевые диспропорции, чем на низкий уровень обеспечения населения нейрохирургической помощью: основные мощности сегмента и, соответственно, пациентопоток сконцентрированы в крупнейших федеральных медцентрах, флагманом которых, бесспорно, выступает НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. Как показывает собираемая Владимиром Крыловым статистика, загрузка хирургов здесь не уступает международным стандартам. На качество среднего по стране показателя влияют данные многочисленных профильных отделений и клиник в регионах – всего в России функционирует более 300 центров оказания нейрохирургической помощи.
Еще один фактор, объясняющий состоятельность отечественной нейрохирургии, – глубокая интеграция в международный контекст. Российские специалисты непрерывно взаимодействуют со своими зарубежными коллегами: ездят на стажировки, консультируются и консультируют, участвуют во всех значительных международных научно-практических конференциях в качестве не только слушателей, но и докладчиков. По результатам опроса, который по просьбе Vademecum провело сообщество «Доктор на работе», более 60% российских нейрохирургов регулярно посещают профильные мероприятия за пределами СНГ, 15% – хотя бы однажды выступали на таких форумах с докладами, 17% – хотя бы раз консультировали своих зарубежных коллег по клиническим случаям. Как же отдельно взятая медицинская специальность умудрилась так расцвести?
В ПОЛЕ ВОЙН
Современные позиции отечественной нейрохирургии во многом обусловлены историческим везением. Историки медицины считают ее одной из самых молодых хирургических дисциплин, чей старт и активное, почти синхронное во многих странах развитие пришлось на предвоенные 20–30-е годы. «Первые вмешательства на головном мозге проводились еще в конце XIX века, но как отдельной специальности нейрохирургии не было, для того чтобы она стала клинической дисциплиной, должны были сложиться несколько факторов. Это социально исторический фактор, то есть соответствующий уровень образования и концентрации населения в городах, а также войны. Первая мировая война обусловила появление большого количества раненных в голову и позвоночник, и нужно было определить, что с ними делать.
Далее научно-технологический фактор: должен был накопиться достаточный объем знаний о мозге, его анатомии, топографии и функциях, чтобы можно было на нем оперировать. И конечно, необходимо было разработать доступы к образованиям мозга и методы диагностики. Все это заняло примерно полвека: с конца XIX до начала ХХ. Так что нейрохирургия просто не могла возникнуть раньше. Не менее важным был третий фактор – институциональный, или организационный. Он включал в себя появление лидеров нейрохирургии, создание школ и системы подготовки нейрохирургов, а также профессиональных журналов и научных обществ, что осуществилось, главным образом, в предвоенные годы», – объясняет главный научный сотрудник и директор музея НМИЦ им. Н.Н. Бурденко Леонид Лихтерман. Так сложилось, что российская нейрохирургия в начале XX века не отстала от мировой, как это произошло, например, с той же сердечно-сосудистой хирургией. Последняя появилась раньше, и трамплин для ее развития оказался длиннее. Ко Второй мировой войне в кардиохирургии сформировалась острая потребность в новых технологических решениях и методиках. Поэтому если до войны советские, европейские и американские хирурги по операционным технологиям и новациям шли примерно вровень, то Великая Отечественная война отняла у нашей страны как минимум десятилетие развития, дав возможность американцам стать пионерами и законодателями моды во многих кардиохирургических инновациях, например, в разработке аппарата искусственного кровообращения.
И в то же время легендарный призыв «Все для фронта, все для победы!» предложил советским нейрохирургам быстрее разрабатывать и апробировать новые операционные технологии. «С точки зреният нейрохирургических технологий на Западе одно время было значительное опережение, – признает Лихтерман. – Но мы очень быстро все перенимали, потому что нейрохирургия всегда базировалась на международных связях. Уже во второй половине 30-х годов Бурденко мог сказать с уверенностью: «Мы делаем все то, что делают на Западе», и это было абсолютной правдой. А где-то мы даже шли с опережением. В 1937 году в СССР появился второй в мире профессиональный журнал «Вопросы нейрохирургии», а в США первое такое издание появилось только в 1944 году», – говорит Леонид Лихтерман.
В 1926 году в Ленинграде по инициативе Алексея Молоткова, ученика невропатолога Владимира Бехтерева, был основан первый в мире нейрохирургический институт, впоследствии реорганизованный в Ленинградский научно-исследовательский нейрохирургический институт – крупнейший после столичного НИИ им. академика Н.Н. Бурденко профильный центр в СССР. Подъем нейрохирургии повсеместно сопровождался появлением талантливых и амбициозных хирургов, которые утверждали и продвигали новую специальность в национальных системах здравоохранения. В России таким, как сейчас сказали бы, опинион-лидером стал Николай Бурденко. Он заинтересовался хирургией мозга, практикуя военно-полевую хирургию сначала в Русско-японской, а затем в Первой мировой войне, где впервые применил первичную обработку раны и шва при повреждениях черепа. Еще одним зигзагом судьбы, повлиявшим на выбор доктором Бурденко специальности и тесные взаимоотношения с зарубежными коллегами, стала его учеба с перерывами на две войны в Юрьевском университете, самом западном и «либеральном» в императорской России. Преподавательский состав университета был укомплектован профессорами из Германии, поэтому Николай Бурденко быстрее, чем это могло бы произойти, учись он в другом месте, сумел ознакомиться с передовой для того времени немецкой хирургией и перенять европейские технологии.
«Контакты Запада и России в области нейрохирургии сложились исторически. Бурденко, например, несколько лет провел в Германии, выступал с научными докладами в разных странах Европы. Это все сформировало хорошие, правильные традиции», – говорит Леонид Лихтерман. В 30-е годы Бурденко стал инициатором создания при Государственном рентгеновском институте нейрохирургической клиники, преобразованного потом в Центральный нейрохирургический институт, выросший сегодня до НМИЦ им. Н.Н. Бурденко. Эту клинику Бурденко организовывал в содружестве с известным советским невропатологом Василием Крамером, и здесь коллеги руководствовались уже апробированной в мировой практике моделью – сочетанием, а не противопоставлением нейрохирургии и неврологии.
Именно Бурденко сделал нейрохирургию обособленной медицинской специальностью, разработал множество известных во всем мире авторских операций, выступал новатором в организации различных внутридисциплинарных направлений, в том числе нейроонкологии. Базой для генерации в СССР нейрохирургических технологий, конечно же, стал носящий имя своего основателя институт. НИИ, а теперь НМИЦ нейрохирургии стал крупнейшим в мире профильным научно-практическим центром – в США и Европе нейрохирургия развивалась в основном в специализированных отделениях многопрофильных больниц. И это обстоятельство напрямую повлияло как на продуктивность отечественной нейрохирургической школы, так и на актуальный методический и технологический уровень отрасли.
Кликните по картинке чтобы увеличить
РАСШАРИВАЯ ПОЛУШАРИЯ
В НИИ им. Н.Н. Бурденко рождались звезды мировой величины, ярчайшим представителем этой плеяды стал Федор Сербиненко. В конце 60-х он разработал микрокатетер с отделяемым баллоном, которым можно было окклюзировать различные патологические сосуды, включая артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации, разобщать каротидно-кавернозные соустья, тем самым положил начало эндоваскулярной нейрохирургии – до его изобретения нейрохирурги в США, Европе и СССР оперировали на сосудах мозга только открытым способом. «Сербиненко создавал первые баллон-катетеры кустарным способом, баллоны – из латексных перчаток,катетеры – из электроизоляции. Этими самодельными инструментами он помогал сотням больных, – рассказывает руководитель отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России Моисей Аронов. – В 1974 году в крупном американском журнале вышла его статья «Баллонная катетеризация и окклюзия крупных церебральных сосудов», которая произвела настоящий фурор. Помню, когда я стажировался в Штатах и общался там с нейрохирургами старшего поколения, они рассказывали: когда им принесли номер журнала с этой статьей, все только о нем и говорили. Эта работа Сербиненко стала одной из самых цитируемых в отрасли, на нее ссылались более 500 раз».
Изобретение Сербиненко не только добавило отечественной нейрохирургии мировой известности, но еще более укрепило обширные связи Института им. Н.Н. Бурденко с зарубежными профильными научными центрами: посмотреть на то, как работает метод Сербиненко, собирались хирурги со всего мира. «У нас в институте всегда было много молодежи из-за рубежа, коллеги специально приезжали, чтобы увидеть технологии Сербиненко. А Федор Андреевич разрешал любому приходить на его операции, и никто не мог понять, как он манипулирует этими инструментами, которые позволяют баллону, заполненному твердеющим материалом, остаться в аневризме. Его изобретение было запатентовано в Советском Союзе и за рубежом и вошло в историю», – свидетельствует директор НМИЦ им. Н.Н. Бурденко Александр Потапов.
В 70–80-е годы НИИ не только разрабатывал свои уникальные технологии, но и активно перенимал новации, появлявшиеся за рубежом. Занимавший в то время пост директора института Александр Коновалов сумел внедрить методику проведения операций с микроскопом. По словам академика, как только он узнал о появлении этой технологии в США и Европе, сразу начал добиваться того, чтобы «импортировать» ее в институт, искал подходящие модели и финансирование закупок и очень скоро сумел поставить эти операции на поток. «В начале 70-х годов в России уже использовались современные технологии в нейрохирургии, появились первые компьютерные томографы, методы микрохирургии, функциональной нейрохирургии и многое другое. Тогда институт размещался еще в старых зданиях, было всего шесть операционных, но меня поразили технологии, которые здесь развивались. Мне были интересны эти новые технологические решения, поэтому меня так привлекла нейрохирургия», – вспоминает Александр Потапов.
Фундаментальные накопления советской эпохи – компетенции, связи, авторитет – позволили НИИ им. Н.Н. Бурденко выжить в лихие перестроечные времена. «В конце 90-х годов, когда везде был кризис, в Институте Бурденко я не замечал каких-либо катастрофических сложностей. Честно говоря, институт всегда отличался некой обособленностью. Там всегда было все хорошо – и с оборудованием, и с расходным материалом», – вспоминает нейрохирург ФКНЦ ФМБА России Олег Дуров, работавший тогда в институте. В этот период Александру Коновалову удалось найти средства для завершения строительства нового 14-этажного хирургического корпуса, что, естественно, позволило институту значительно нарастить операционные потоки. «В 2000 году, когда мы только переехали в новый корпус, было выполнено где-то 3 300 операций – такую возможность давали работавшие тогда шесть операционных. Послеоперационная летальность была 2,4%, – рассказывает Александр Потапов. – В прошлом году в стенах нового корпуса, где у нас 14-15 операционных, мы сделали уже около 9 тысяч операций, а послеоперационная летальность снизилась до 0,52%».
Сохранение и приумножение активов НИИ им. Бурденко лишний раз подтвердили привилегированный статус нейрохирургии. «Наша специальность всегда была немного элитным подразделением хирургии, естественно, привлекала своей некой исключительностью. Клиник и нейрохирургов было мало, поэтому, конечно, было очень интересно этим заниматься», – говорит Олег Дуров. Пусть реже, чем в «золотые» советские годы, российские специалисты продолжали участвовать в международных конференциях, в конце 90-х началась практика зарубежных стажировок. «Мое поколение, начиная с самого молодого возраста, было широко интегрировано в международный контекст. Мы были одними из тех счастливчиков, студентов Первого меда, которым была организована стажировка в Колумбийском университете. Тогда в нашей группе были четыре нейрохирурга и два невролога. К нам тоже приезжали коллеги из США», – вспоминает заведующий отделением спинальной нейрохирургии НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Николай Коновалов.
Сын академика Коновалова, выбравший в нейрохирургии собственное генеральное направление, считает, что именно американские стажировки позволили в 90-е годы внедрить в институте передовые технологии спинальной хирургии, основанные на тесном взаимодействии нейрохирургов и ортопедов. Несмотря на все достижения головного отраслевого института, профильные компетенции в конце 90-х и начале 2000-х годов крайне медленно масштабировались. Отрасль по-прежнему держалась на флагманах – Институте Бурденко, НИИ им. профессора А.Л. Поленова и нескольких специализированных отделениях, действовавших в сильных региональных медцентрах, например, в НИИ им. академика Е.Н. Мешалкина. Как никогда актуальной стала задача по организации национальной нейрохирургической инфраструктуры. И здесь нейрохирургам снова повезло – в 2008 году заместителем министра здравоохранения и социального развития России стала невролог Вероника Скворцова.
ПРИМЕР МИНИСТРА
«Вероника Игоревна еще на посту заместителя министра сделала для нейрохирургии больше, чем все предыдущие министры вместе взятые. А когда она стала министром, нейрохирургия получила место во всех крупнейших программах по финансированию отрасли, в том числе модернизации здравоохранения», – признается собеседник Vademecum в одном из нейрохирургических центров. Скворцову считают в отрасли главным лоббистом близкой ей нейрохирургии. Именно ее усилиями, говорят представители отрасли, было обеспечено значительное улучшение оснащенности действующих профильных отделений и строительство двух новых федеральных центров нейрохирургии – в Тюмени и Новосибирске.
«Во второй половине «нулевых» было два опорных учреждения – Институт Бурденко и Институт Поленова. Это полноценные научно-исследовательские центры, совмещающие научную работу и клиническую деятельность. В отличие от них, федеральные центры нейрохирургии создавались для решения прикладных клинических задач и повышения доступности нейрохирургической помощи в Сибирском федеральном округе и близлежащих регионах, – рассказывает директор Федерального центра нейрохирургии в Новосибирске Джамиль Рзаев. – Эта задача была успешно решена. Сейчас, несмотря на то что в нашей клинике всего 95 коек, мы делаем около 5 тысяч операций в год, основная часть которых проводится по ВМП, и уже занимаем по этому показателю второе, после НМИЦ им. Н.Н. Бурденко, место в стране».
К заслугам Скворцовой наблюдатели и представители индустрии относят превращение нейрохирургии в наиболее оснащенное и адекватно финансируемое по сравнению с другими хирургическими сегментами высокотехнологичное направление. В период с 2014-го по 2017 год число сериографов в стационарах с нейрохирургическим отделением выросло на 20%, эндоскопических стоек – на 11%, операционных микроскопов – на 10%, систем нейронавигации – на 13%, а количество нейрохирургических реанимаций увеличилось на 60%. «В 2017 году в России было проведено более 26 тысяч нейрохирургических операций по ВМП, не погруженной в систему ОМС. Все эти вмешательства очень дорогостоящие, их стоимость начинается от нескольких сотен тысяч рублей, и мы можем сейчас делать их по госзаказу, то есть они доступны для населения России», – говорит главный внештатный специалист нейрохирург Минздрава России Владимир Крылов.
Как показало исследование, проведенное Аналитическим центром Vademecum, если средняя стоимость «квоты» в 2017 году по всем видам ВМП составляла 361 тысячу рублей, то для нейрохирургии – достигала 524 тысяч. Анализ данных Федерального казначейства позволяет утверждать: нейрохирургия занимает четвертое место среди наиболее полноценно финансируемых профилей ВМП после сердечно-сосудистой хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии.
