Первую в Европе успешную аллогенную (донорскую) трансплантацию костного мозга в 1973 году провел доктор Рэй Паулз, на протяжении многих лет возглавлявший отделение гемобластозов в лондонском Royal Marsden Hospital и получивший, помимо множества отраслевых наград и званий, титул Командора ордена Британской империи. Позже, оставив службу в королевском госпитале, он вместе с братом‑близнецом Тревэром, специализирующимся на лечении злокачественных новообразований молочной железы, основал частный Cancer Centre London, где сегодня руководит гематологическим направлением. Доктор Рэй Паулз рассказал Vademecum о достижениях и недостатках современной западной онкогематологии.
– Как организована система онкологической помощи в Великобритании?
– Онкослужба, как и 97% всей индустрии, управляется Национальной службой здравоохранения (NHS) и будто бы независимым Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE), который регулирует лекарственное обращение в стране. Причем последний не только принимает решения о закупках препаратов за счет государства, но и контролирует баланс всей системы здравоохранения – какой результат в пересчете на продолжительность качественной жизни мы получим от использования того или иного препарата. Определить, что значит «качество» в этом случае, довольно сложно. Тем не менее NICE пытается рейтинговать это качество, сравнивая, например, доступные опции фармакотерапии при болезни Альцгеймера и новые изобретения в лечении диабета. Точно так же регуляторы смотрят и на онкологию – не обособленно, а в разрезе всей национальной системы здравоохранения. И здесь далеко не все гладко. Например, американское FDA еще в ноябре 2015 года одобрило для лечения множественной миеломы препарат даратумумаб, однако NICE до сих пор в государственную систему здравоохранения Великобритании это лекарство не пускает, а разрешил использовать его лишь в частном секторе, доля которого в индустрии, как я уже сказал, около 3%. Выходит, я в моей небольшой клинике получаю больше даратумумаба, чем вся британская система здравоохранения. Получается, что декларация о социальном равенстве пациентов, обслуживаемых в государственном и частном секторах, на практике работает с большими оговорками.
– А по каким правилам живет британская частная медицина, в частности онкология?
– Частный сектор управляется страховыми компаниями – у 98% пациентов, которых я лечу, есть медицинские страховки. И если страховые компании продают полисы, в которых онкология в приоритете, то фокусироваться они будут как раз на тех опциях, которые в государственной NHS на вес золота, – более быстрая ранняя диагностика, недоступные для аудитории госсектора препараты, – чтобы таким образом привлечь большее число клиентов. Правда, купить страховую онкопрограмму можно только до того, как диагностирован рак. То есть страховые компании нацелены на тех, кто не имеет онкологических проблем, но думает примерно так: «Боже, а ведь со мной это может случиться!» Страховщики привлекают миллион клиентов в возрасте 20–30 лет и получают их деньги, которые можно потратить на дорогие препараты для небольшого числа заболевших. Так работает система. Но вот вопрос: что будет, когда страховые компании выберут максимум людей по таким онкопрограммам? Они же в таком случае смогут оставить остальных пациентов на попечении NHS и прекратить финансировать покупку новых препаратов. То есть ситуация довольно сложная. Но я счастлив, потому что могу лечить всех моих пациентов новыми эффективными препаратами.
– Сколько в среднем стоит терапия онкогематологических пациентов?
– Приблизительно $100 тысяч в год на пациента – сюда входит и возможная трансплантация, и госпитализация, и так далее. Сейчас мы предоставляем долгосрочное лечение, например, с использованием поддерживающего препарата леналидомида, но определенно это $70–100 тысяч в год. В то же время есть группа пациентов, которые не нуждаются в подобном лечении. И если учитывать их, то в среднем расходы на терапию для одного пациента составят около $35 тысяч в год.
– У вас в стране существует какая-то специализированная госпрограмма финансирования онкогематологической помощи?
– Обособленных профильных программ в NHS нет. Некоторую поддержку сегменту оказывает Cancer drugs fund (CDF), финансирующий закупку дорогостоящих инновационных препаратов, не получивших одобрения NICE для использования в государственных медучреждениях. Но CDF существует в определенном режиме, и там не так много, если не сказать – смехотворно мало, денег. Простой пример: частота возникновения новых случаев миеломы в Великобритании – 2,5 на 100 тысяч человек, то есть, условно, 2 500 новых диагнозов в год. Давайте представим, что современные методы лечения обеспечат среднюю продолжительность жизни в 10 лет. Вероятнее всего, восемь лет, точно мы не знаем и можем лишь предполагать, как будет вести себя заболевание при использовании современных препаратов. Но давайте округлим для простоты подсчета – тогда за пять лет распространенность миеломы достигнет 20 тысяч случаев. И если иметь в виду стоимость терапии в $100 тысяч в год на пациента, счет пойдет на миллионы и миллиарды. Но поскольку я сейчас работаю только в секторе коммерческой страховой медицины, мне не приходится оглядываться на эти трудновообразимые цифры.
– Насколько в Великобритании обеспечена потребность в трансплантации?
– Условного листа ожидания не существует, потому что маршрутизация одинакова для всех пациентов, начиная с момента их первого появления у специалиста. Всегда есть постоянный поток больных, нуждающихся в трансплантации. В данном случае я говорю об аутологичной [пересадка собственных гемопоэтических стволовых клеток пациента. – Vademecum], а не об аллогенной [донорской. – Vademecum] трансплантации. Вы можете провести такую трансплантацию любому пациенту в возрасте до 75 лет, предварительно получившему определенную химиотерапию. Однако International Myeloma Working Group (IMWG) допускает (хотя эта позиция и вызывает споры), что у значительного числа пациентов трансплантация стволовых клеток может проводиться еще раньше – в первые шесть месяцев лечения. В Великобритании трансплантация происходит как минимум в 70% случаев, не забывайте: у 10–15% будут трудности с достижением ремиссии, у других 10–15% будут сопутствующие заболевания и в возрасте, значительно меньшем 75 лет. Хотя должен сказать, что, когда я работал в Royal Marsden Hospital, у нас этот показатель достигал 100%. У меня никогда не было причины не проводить трансплантацию. Но если вы посмотрите на США, трансплантация стволовых клеток на более раннем этапе, согласно данным IMWG, выполняется только у 50% пациентов, то время как в Европе этот показатель достигает 70–90%. В США такой расклад объясняется масштабами страны и тем фактом, что большая часть пациентов получает лечение в частном секторе. А частная клиника – это врач, который видит 10 пациентов в год и доход которого напрямую зависит от числа больных. И если он направит пациента, например, в Атланту на трансплантацию стволовых клеток, то больше его не увидит. Здесь явно возникает конфликт интересов. По идее, в США, как в наиболее передовой в смысле развития медицинских компетенций и технологий стране мира, этот показатель должен быть 100%. Мы в Европе делаем куда больше трансплантаций, чем американцы, я это знаю наверняка, поскольку возглавляю один из европейских комитетов по этому вопросу. Только в Великобритании действуют 55 центров, где проводятся трансплантации костного мозга или стволовых клеток. Сейчас в профессиональном сообществе идут дискуссии на тему того, что с появлением новых препаратов вместо трансплантации на ранних этапах лечения можно дождаться самого начала рецидива и выполнить пересадку в этот момент. Мы сейчас изучаем всю доступную информацию, знакомимся с клиническими исследованиями. И если вы спросите меня про подход к лечению наивных [не получавших ранее подобной терапии. – Vademecum] пациентов с множественной миеломой, я бы начал с использования комбинации трех препаратов – леналидомида, бортезомиба и дексаметазона – и в тот же момент начал использовать даратумумаб. Затем провел бы трансплантацию стволовых клеток, а после сохранил бы пациента на терапии даратумумабом. Таким образом можно продлить жизнь пациентов еще на пять лет, а за это время на рынок выйдут многочисленные исследуемые сейчас молекулы и новые препараты.
Подробный обзор положения дел в российской онкогематологии читайте в материале «В кровь и вкось» (Vademecum #20(155) от 27 ноября 2017 года)
