Трансплантация костного мозга – метод, позволяющий излечивать наиболее тяжелые формы лейкозов и лимфом, – обычно используется, когда все прочие варианты терапии не сработали. Его применение в России наверняка могло бы стать традиционной и даже рутинной практикой, если бы полноценный регистр доноров костного мозга начал создаваться не пять, а хотя бы 10–15 лет назад. Сейчас в базе данных БФ «Русфонд», который ведет некоторое подобие национального регистра, числятся почти 77 тысяч потенциальных доноров. Из них 34 125 человек рекрутированы в донорскую армию двумя расположенными в Кирове учреждениями ФМБА – РМНПЦ «Росплазма» и НИИ гематологии и переливания крови. Бывший сотрудник первого и действующий директор второго учреждений Игорь Парамонов рассказал Vademecum, как создавался кировский регистр и за счет чего в стране в принципе существуют донация и трансплантация костного мозга.
«ПОЛУЧАЛОСЬ, НАШИ ДОНОРЫ НИКОМУ НЕ НУЖНЫ»
– Когда и при каких обстоятельствах на заводе «Росплазма» начал собираться регистр доноров костного мозга?
– На «Росплазме» в 2009 году была создана лаборатория HLA-типирования [анализ крови, позволяющий убедиться в гистосовместимости донора и реципиента. – Vademecum]. Мы постепенно ее укомплектовывали, набирали сотрудников, принялись рекрутировать потенциальных доноров. База пополнялась довольно быстро, и когда в ней набралось около 20 тысяч доноров, мы начали активно искать взаимодействия с медучреждениями, которым эти доноры были бы нужны. Таких клиник в стране немного: лицензии на трансплантацию костного мозга есть у 18 медцентров, но реально от неродственных доноров костный мозг трансплантируют восемь-девять клиник, это вместе с нашим институтом. Как мы ни пытались инициировать такие запросы, их не было. Получалось, что наши доноры, в общем-то, никому не нужны – мы находимся вдали от центра, в Кирове, толком неясно, кто мы такие, о каких донорах идет речь. Мириться с этим положением не хотелось, поэтому в 2013 году, когда я перешел из «Росплазмы» в Кировский НИИ гематологии и переливания крови, уже в качестве директора медучреждения, имеющего лицензию на трансплантацию костного мозга, вновь активизировал эту работу – стал знакомиться и общаться с директорами профильных медцентров.
– А лаборатория HLA-типирования переехала вместе с вами?
– Нет, осталась в «Росплазме», и регистр, база данных о донорах, ведется там же. У нас в институте есть подобная лаборатория, но она задействована под клинические нужды. Впрочем, особых проблем это пока не вызывает: НИИ и лабораторный корпус «Росплазмы» находятся на одной улице, в двух кварталах друг от друга, мы очень тесно взаимодействуем.
– Позиция директора профильного НИИ действительно помогла искать заказчиков донорского материала?
– По сути, я до сих пор сижу на двух стульях. Сейчас, правда, на стуле «Росплазмы» уже в меньшей степени, потому что полностью погрузился в дела института. Но руководство «Росплазмы» тему продвижения донорства костного мозга пока до сих пор поручает мне. А в институте я занимаюсь этим и по должности. Перейдя в НИИ, я познакомился с профессором Афанасьевым [директор НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ Борис Афанасьев. – Vademecum], c aкадемиком Румянцевым [гендиректор НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Александр Румянцев. – Vademecum], aкадемиком Савченко [гендиректор НМИЦ гематологии Валерий Савченко. – Vademecum], врачами детской ОКБ в Екатеринбурге – представился всем, кому только возможно. С Борисом Владимировичем Афанасьевым мы быстро нашли общий язык – они в Питере тогда тоже работали над формированием регистра, но доноров у них в базе было гораздо меньше, чем у нас. При этом Горбачевский центр – самый активный потребитель донорского костного мозга, у них выполняется наибольшее количество неродственных трансплантаций в стране. Они больше прочих были заинтересованы в получении материала от российских доноров. Потому создали информационный ресурс, позволяющий экспонировать фенотипы, а значит, дистанционно искать донора, совместимого с конкретным пациентом. Мы договорились объединить наши базы на их информационной площадке.
– То есть вы поделились своей базой, содержащей данные более 20 тысяч доноров?
– Только обезличенными генотипами. Сейчас в общей базе – данные из примерно полутора десятков так называемых локальных регистров, но мы до сих пор самые крупные. Больше половины доноров в общей базе – из кировского регистра. И как только мы с НИИ им. Р.М. Горбачевой это сделали, сразу же пошли «подборы». Мы очень быстро нашли им донора – он дал свои клетки, они осуществили трансплантацию. И затем это как-то пошло-пошло, подключились благотворители – в поддержку их клиники, не нашей. Нам никакие фонды не помогают. На сегодняшний день кировский регистр обеспечил почти 100 трансплантаций – почти столько же, сколько все другие регистры, вместе взятые.
– За какой период?
– За четыре года в общей сложности было выполнено около 200 трансплантаций от российских доноров.
– А как складываются ваши отношения с другими профильными центрами?
– Помимо НИИ им. Горбачевой, мы плодотворно взаимодействуем с НМИЦ гематологии – эти два центра запрашивают набольший объем материала. Затем – НМИЦ им. Алмазова, недавно состоялся первый «подбор» для Центра им. Димы Рогачева. У себя в НИИ мы сделали с десяток трансплантаций. Еще – РДКБ, несколько случаев было для Екатеринбурга, сейчас идет первая заготовка для НМИЦ им. Петрова.
«НЕРОДСТВЕННЫЕ ДОНАЦИИ – ВНЕ БЮДЖЕТА»
– У «Русфонда» есть собственный проект, буквально обозначенный как «Национальный регистр доноров костного мозга имени Васи Перевощикова». На сайте фонда есть соответствующий раздел и красивая, понятная табличка, в которой перечислены как раз локальные регистры, включая и ваш, с указанием числа доноров и количества произведенных от них трансплантаций. В этом же списке значатся и собственные регистры «Русфонда». Что это за начинание, вы как-то в нем участвуете?
– Национальным регистром они назвались сами, никто их на это не уполномочивал и статусом не наделял. Наверное, можно называть их национальным регистром – в том плане, что на этом ресурсе перечислены все, у кого есть хоть какая-то база данных. Но де-юре этого регистра не существует. На площадку, созданную сотрудниками НИИ им. Р.М. Горбачевой под эгидой федерального университета, все – в основном это учреждения службы крови – добровольно передали данные. А «Русфонд» в свое время активно тратил благотворительные деньги на реагенты и передавал их лабораториям, которые называли себя локальными регистрами, – в Ростове, в Челябинске, в том же Петербурге. И эти базы данных «Русфонд» называет собственными регистрами. Можно ли их так называть? С одной стороны, наверное, можно, но де-юре это государственные или муниципальные учреждения.
– Какова тогда схема? Куда обращаются клиники, которым нужен донорский костный мозг?
– Сейчас все трансплантационные центры имеют доступ к информационному ресурсу Первого СПбГМУ, который выдает им логины и пароли. Они могут загрузить туда генотип пациента и искать – есть ли подходящий донор. Если таковой находится, клиника видит лишь пол и возраст донора и какой регистр его рекрутировал. Тогда медучрежение делает запрос непосредственно в локальный регистр и начинает вместе с ним активировать донора. Дальше могу рассказать только про нас: например, Гемцентр нашел совместимого донора, они делают нам запрос по электронной почте или телефону, мы связываемся с донором, получаем устное согласие, что он действительно готов стать донором. Затем мы начинаем его обследовать. Есть такое понятие, как «клиренс донора»: перечень анализов и исследований, которые мы должны провести, с одной стороны, для исключения противопоказаний для донорства, а с другой – для выяснения нюансов, чтобы определить, может ли он стать реальным донором для конкретного пациента. Параллельно повторно забираем биологический материал – пробирку с кровью, которую отправляем на подтверждающее типирование. Это организует трансплантирующая клиника. Существует правило: донор должен быть оттипирован в двух разных учреждениях. Если все совпало, никаких противопоказаний нет, анализы нормальные, нам дают отмашку заготавливать материал. Мы стыкуем день, поскольку все тоже должно совпасть: у пациента к моменту трансплантации химиотерапией должны быть уничтожены все собственные клетки костного мозга, и тогда донорские – перельются. Затем донор проходит у нас очное обследование, мы заключаем с ним соглашение, после этого заготавливаем костный мозг или периферические клетки. Этот материал мы контролируем на предмет качества, консервируем и отправляем в клинику, где находится пациент, – своим курьером или курьером клиники.
– Каково финансовое участие государства в этой схеме?
– Если это родственная трансплантация, нет никаких вопросов. Родственники берут на себя все риски, а расходы погружаются в госзадание. Но если донор не родственник, возникают вопросы. Когда человек приезжает обследоваться в клинику, мы его госпитализируем на один – три дня. Если мы забираем костный мозг, то это реальная операция под общим наркозом, если периферические клетки – стимулируем донора специальным препаратом, выгоняющим стволовые клетки из костного мозга в кровь. И вот как раз эти взаимоотношения никак не урегулированы законодательно. Не существует юридического понятия «неродственный донор». То есть статус доноров, правила их обследования никак нормативно не закреплены, их права не определены. Поэтому все организовано на внебюджетной основе. Как это происходит в нашем институте: мы заключаем договор с той организацией, которая затребовала у нас костный мозг, – двусторонний, как с Гематологическим научным центром, или трехсторонний, как с Петербургом, где к процессу подключается еще и благотворительная организация. Как правило, все процедуры оплачивают пациент, его родственники или благотворители. Заказчик – клиника, исполнитель – мы, платить будет третье лицо – пациент, фонд, какой-то еще благотворитель. Из этих денег мы покрываем все расходы на логистику, обследование и пребывание донора в клинике, доставку образцов, препараты, процедуру и так далее. Это исключительно внебюджетные отношения.
– Часто ли потенциальные доноры отказываются от донаций?
– Из подобранных в нашем регистре доноров 10–12% не смогли ими стать. Из этого числа отказавшихся – 15–20%. У остальных дело не дошло до донаций – обнаружили инфекцию, донор уехал и масса других причин. То есть доля отказавшихся невелика. И кроме того, сейчас мы уже скорректировали свою работу. Когда только начинали, был энтузиазм – кидай дальше, бери больше. Привлекали всех, кто соглашался. Сейчас мы так не делаем. Мы приходим в молодые коллективы, лучше всего к студентам, подробно рассказываем, что такое донорство костного мозга, какие могут быть осложнения, неудобства. Если они вступают в регистр, мы тратим приличные деньги, чтобы их оттипировать, поэтому все подробно объясняем. Из числа привлеченных за последние год-два доноров отказов совсем немного. Сейчас это не страх или нежелание, а другие причины – трудопотери, например: предприниматель сейчас не может выпасть на неделю из работы. Мы даже больничный не можем дать – на каком основании? Непонятно, что такое «неродственный донор костного мозга». Есть закон «О донорстве крови и ее компонентов», там все четко прописано – права доноров, кто может работать с донорами, как они сдают кровь, компенсации за питание и два выходных. А в случае с костным мозгом риски для здоровья существенно выше: любой наркоз всегда риск, препарат для стимуляции тоже небезобидный. Получается, все риски берет на себя сам донор, подписывая информированное согласие: он идет на это осознанно и знает, что ему ничего не положено.
«ГДЕ ЗДЕСЬ МЕСТО НКО – Я НЕ ПОНИМАЮ»
– Чистой воды альтруизм?
– Во всем мире это позиционируется как альтруизм, так оно и должно быть. Но государство должно определить правила. Пока в системе ОМС это никак не фиксируется, сопутствующие донации услуги в тарифы не погружены.
– Во что обходится типирование донора?
– Это зависит от технологии: классическое секвенирование по Сэнгеру – 300–500 евро на одного донора. Можно подешевле: современные технологии NGS позволяют уложиться в 100–120 евро.
– Деятельность регистров финансируется из госбюджета или есть какая-то программа?
– У ФМБА есть три организации – РосНИИГТ, «Росплазма» и НИИ гематологии и переливания крови, имеющие отдельное госзадание, подразумевающее работу с донорами, этим занимаются специально созданные в этих учреждениях группы. Но федеральной программы нет, и в других профильных организациях эта работа ведется на факультативной основе.
– А на какие средства велась эта работа, когда регистр только создавался?
– Регистров в классическом смысле нет нигде и ни у кого. В «Росплазме» мы создали отдел донорства ГСК, который выполняет функции локального регистра. В кировском НИИ гематологии мы поступили так же – выделили сотрудников, которые занимаются активацией доноров и ведут свою небольшую базу. В других учреждениях так же – отделы, группы. Повторюсь: национальный регистр самоназванное образование, де-юре такой структуры не существует.
– Для чего тогда «Русфонд» создавал эту, пусть самоназванную, площадку? Фонд может привлекать доноров?
– «Русфонд» призывает благотворителей вкладывать деньги в эту тему. При этом я не совсем понимаю, как они могут организовать эту работу. Они считают, что реально могли бы стать национальным регистром с соответствующим статусом, и видят себя в перспективе единым окном, куда бы трансплантирующие центры обращались для поиска доноров внутри страны, а может быть, и за рубежом. А «Русфонд» уже будет обеспечивать всю логистику между локальными регистрами, клиниками и так далее. Идея, может быть, и правильная, но насколько она реализуема? Ни одно учреждение здравоохранения в стране не готово платить деньги благотворительной организации за то, чтобы она поискала им донора. Общаться между собой мы научились: федеральное – муниципальное, федеральное – федеральное. И это понятно: одно медучреждение заказывает услугу у другого. А вот где здесь место НКО – я не понимаю.
– Может быть, НКО будет предоставлять эту информацию бесплатно?
– Эти данные и так доступны. Искать доноров на площадке Первого СПбГМУ и сегодня можно бесплатно. Но сделать бесплатно все остальное не получится. Иначе появится дыра в бюджете медучреждения, а расходы будут считаться нецелевым использованием средств. НКО как раз могла бы оплачивать типирование, транспортные расходы доноров. У нас договорные отношения с местной транспортной компанией – организация донорской логистики, от такси до самолетов со всеми пересадками. Мы им эти услуги оплачиваем по договору, а расходы потом включаем в наш счет за заготовку костного мозга для конкретного пациента. То есть компенсация идет за счет потребителя. Причем это существенные суммы – на транспорт, проживание донора в Кирове или Петербурге, например.
– По данным «Русфонда», в стране протипировано почти 77 тысяч человек. Есть ли минимальная планка по числу доноров, необходимому для удовлетворения потребностей в материале?
– Оценка «Русфонда» близка к правде. А потребность можно считать очень по-разному. В Германии, например, миллионы доноров, там практика такая: примерно половину доноров страна находит у себя и столько же – в международных ресурсах. Тут важны два фактора: скорость – где быстрее находится донор, там и лучше; особенности генотипа – внутри страны генотип теоретически найти легче, чем за рубежом. Если мы будем исходить из того, чтобы хотя бы половину доноров нам нужно иметь внутри страны, то, по нашим оценкам, нам нужен регистр на 600 тысяч доноров. Опять же, как считать, но ясно: чем больше, тем лучше. Нужно привлекать больше доноров и типировать их современными дешевыми методами в максимально высоком разрешении. И привлекать молодых, чтобы регистр работал хотя бы лет 10–15. Гематологи неохотно активируют доноров после 40–45 лет, есть данные – чем старше донор, тем хуже результаты пересадки.
– Каким образом можно активизировать рекрутинг?
– Есть два условия, которые в идеале следовало бы совместить. Должна быть все-таки федеральная программа, которая хоть какую-то часть доноров позволит типировать за счет целевых средств. Хотя бы 5–10 тысяч в год, чтобы несколько лабораторий сидели на этом госздании. Вообще во всем мире финансированием рекрутинга занимаются как раз благотворительные фонды – они умеют формировать общественное мнение, люди активно жертвуют на эти цели, фонды собирают эти деньги и передают их организациям, проводящим типирование доноров. Второе – нужно переоснащать лаборатории оборудованием, которое позволит делать много тестов, а значит, и существенно дешевле. За рубежом звучит цифра и 50 евро за одного донора, но это при условии очень больших объемов. По нашим оценкам, на типирование одного донора при концентрации исследований в двух-трех лабораториях, как я уже говорил, может хватить 100–120 евро. Типирование – это достаточно рутинная работа, ненаучная, она может быть поставлена на поток. Расходы на оборудование одной лаборатории не больше 10–15 млн рублей, и можно будет проводить анализ методом секвенирования. Тогда сегодняшнюю стоимость типирования – около 10 тысяч рублей – можно будет еще снизить.
– Вы считаете, что двух-трех лабораторий на страну будет достаточно?
– На всю страну хватит пяти и даже меньше. Но здесь приходится учитывать нашу сумасшедшую логистику: если я лечу из Кирова в Красноярск или Новосибирск, то проще всего туда добраться через Москву, пролетая над Кировом. Так что в Новосибирске точно такая лаборатория нужна, и на Дальнем Востоке. А вообще, одна лаборатория может типировать несколько десятков тысяч доноров в год.
«ГЛОБАЛЬНЫЙ РЫНОК ДОНАЦИЙ УЖЕ СЛОЖИЛСЯ»
– Как на создании регистров отражается многонациональность населения?
– Внутри страны найти донора легче, когда сформирован репрезентативный регистр. Если взять наши центральные и северо-западные районы, они генетически очень близки к европейским. Кавказ существенно отличается, дальние изолированные регионы на Востоке – тоже. Мы за четыре года работы обнаружили в российской популяции около 100 аллелей, которые прежде не были известны никому в мире. Их даже не было в международной номенклатуре – среди 27 млн доноров. Соответственно, по ним и поиск не осуществлялся, и носителям этих аллелей невозможно было подобрать донора. На сегодняшний день 65 новых вариантов мы зарегистрировали в глобальной базе. Если взять центральные регионы и Сибирь, выявление ранее неизвестных аллелей случается в соотношении примерно одна к тысяче. На Кавказе – одна на 500 доноров, это цифры по Чечне и Дагестану, там охотно с нами сотрудничают, оттуда мы получили в наши регистры несколько сотен доноров. С одной стороны, там есть явные генотипические особенности, не представленные в зарубежных регистрах, с другой – население не так многочисленно и статистически больных немного. То есть в масштабах кавказских республик национальный регистр принципиально важен, в масштабах страны их добавление в регистр – это капля в море, глобально картину поиска донора не меняющая. Как я уже говорил, для обеспечения половины пациентов нам нужно 600 тысяч своих доноров, а вот последующее увеличение этого показателя на каждый процент будет требовать чуть ли не удвоения регистра.
– Россия передает данные о донорах в международные регистры?
– По поводу востребованности наших регистров за рубежом у меня нет особых иллюзий. Теоретически для какого-то пациента наша база данных может оказаться полезной. Но глобальный рынок уже сложился. И сейчас мы от этического переходим к экономическому: если в Европе 10 млн доноров, то при прочих равных они выберут своего донора – и оставят деньги у себя в стране. Российские клиники до недавнего времени получали неродственный костный мозг только из-за рубежа. Благотворительные фонды ориентированы на детей, за взрослых платят очень редко. Поэтому, например, НМИЦ гематологии, в котором лечат только взрослых пациентов, так бьется и держится за доноров, которых можно активировать в российской базе. Расходы будут в пять раз меньше.
– Если мы исходим из того, что кровь – ценный государственный ресурс, заготовкой и хранением которого занимается специальная ведомственная служба, не стоит ли и с костным мозгом поступить так же – создать единого государственного оператора?
– По-моему, это был бы совершенно логичный шаг. Во-первых, в учреждениях ФМБА накоплен самый значительный донорский ресурс, во-вторых, у агентства самый большой опыт реальной активации доноров. В-третьих, ФМБА имеет колоссальный опыт управления национальной Службой крови, который может и должен быть перенесен на строительство донорской службы костного мозга. У службы крови есть единая информационная система, структурно и идеологически охватывающая региональные центры. Структура донорства костного мозга могла бы создаваться по такому же принципу. Организации службы крови имеют лицензию на донорство, могут и умеют хранить персональные данные, они рутинно обследуют доноров. Локальные регистры костного мозга на 90% представлены именно учреждениями службы крови, действуют на их базе. Это темы очень близкие, связанные. В Норвегии действует даже жесткая привязка к службе крови: донором костного мозга может стать только человек, до этого сдававший кровь. По-моему, учитывая российские традиции, нужно параллелить наш проект со Службой крови, а НКО доверить формирование общественного мнения, позитивного отношения к донации и привлечение средств – лучше них этого никто не делает. Но подменять профессионалов некоммерческими организациями, доверять им создание регистра, управляющего фенотипами и отслеживающего заявки медучреждений, мне кажется, не следует. В Кирове сложилась самодостаточная система, полный цикл – «Росплазма» привлекает и типирует доноров, хранит их данные, мы их активируем, обследуем, заготавливаем материал, а если пациент лечится у нас в институте и мы нашли подходящего донора, то и сами проводим трансплантацию. Конечно, по меркам профессора Афанасьева, мы трансплантируем совсем немного – полтора десятка случаев в этом году. Но совсем недавно мы этого вообще не делали. Если придать кировскому кластеру ФМБА статус, мы готовы масштабировать свой опыт.Подробный обзор положения дел в российской онкогематологии читайте в материале «В кровь и вкось» (Vademecum #20(155) от 27 ноября 2017 года).
