Вокруг крупнейшего российского медучреждения кардиохирургического направления – НЦССХ им. А.Н. Бакулева – разразился масштабный отраслевой скандал. Аноним разослал на электронные адреса ведущих отечественных кардиохирургов внутреннюю статистику центра по его главному профилю – операциям по коррекции врожденных пороков сердца (ВПС). Документ содержит сведения о количестве таких вмешательств и летальности пациентов, развенчивающие сложившиеся представления об НЦССХ как о передовой кардиохирургической клинике. Как утверждают авторы попавшего в рассылку исследования, основную долю операций Бакулевского центра составляют вовсе не сложные вмешательства, а стандартные и рутинные процедуры, при этом показатели смертности выше не только мирового, но в отдельных случаях и общероссийского уровня. Vademecum попытался выяснить, что могло спровоцировать появление и распространение в отраслевом сообществе документа, компрометирующего легендарный научно клинический центр и его руководителя – главного профильного специалиста Минздрава РФ Лео Бокерию.

Занялись анонимом

Документ под названием «Хирургическое лечение больных с врожден­ными пороками серд­ца в ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2011–2013 годах» (есть в распоряжении Vademecum) кардиохирурги начали получать еще в ноябре прошлого года. «Иссле­дование пришло на мой e-mail без каких-либо комментариев от не­знакомого человека по имени Артемий Достальский и с неиз­вестного адреса artemy.dostalsky@yandex.ru», – рассказывает сотрудник отделения кардиохирур­гии одной из столичных больниц. Из опрошенных Vademecum 10 хирургов круп­нейших профильных медучреждений России пятеро признались, что ознакомились с докумен­том, который им пришел с того же электронного адреса или от коллег, получивших анонимное послание ранее. Отчет прочитали представи­тели Научного центра здоровья детей Минздра­ва РФ, Института хирур­гии им. А.В. Вишневско­го и другие. По словам собеседников Vademecum, все их попытки вычис­лить и разыскать авто­ра документа успехом не увенчались.

Анонимное исследование вызвало ажиотаж в от­расли по двум причинам. Во-первых, это первое в истории Бакулевского центра обнародование детальной статистики ко­личества операций ВПС и летальности пациентов. До сих пор единственное исследование количе­ственных показателей отрасли было доступно только в ежегоднике «Сердечно-сосудистая хирургия» за авторством главного кардиохирур­га России, главы Ба­кулевского центра Лео Бокерии и сотрудницы того же НЦССХ Раисы Гудковой. Однако в этом сборнике были отражены только общероссийские показатели летальности по разным профилям кардиохирургических вмешательств.

Данные по отдельным учреждениям ограни­чиваются лишь общей статистикой проведенных ими операций. Напри­мер, НЦССХ им. А.Н. Ба­кулева каждый год оказывается в числе лидеров как по общему количеству вмешательств (около 4,6 тысяч опера­ций на открытом сердце в 2014 году), так и по объ­ему хирургических коррекций ВПС (около 3,5 тысячи операций в 2014 году). Но данные о количестве отдельных типов хирургического лечения ВПС и летально­сти больных в сборнике отсутствуют. Некоторые российские профиль­ные медучреждения, например, отделение кардиохирургии Детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга, само­стоятельно публикуют внутреннюю статистику, но Бакулевский центр до сих пор этого никогда не делал.

Вторая причина небы­валого возбуждения отраслевого сообщества – непосредственно данные исследования и его ре­зюме. Аноним, предста­вивший подробный отчет об операционной прак­тике НЦССХ, снабдил статистику выводами, которые жестко опро­вергают сложившиеся, по крайней мере в па­циентской среде, пред­ставления о клинике как о кардиохирургическом центре международного класса. В заключении исследования недвусмыс­ленно звучат два тезиса: вопреки распространен­ному мнению, основную долю операций Бакулев­ского центра составляют не сложные операции, а рутинные вмешатель­ства, но даже по стан­дартным кардиохирурги­ческим манипуляциям клиника не дотягивает до мировых стандартов. «В сфере лечения боль­ных с ВПС Бакулевский центр не является лиде­ром – как в России, так и за рубежом. Большое количество выполняе­мых вмешательств делает центр заметным участни­ком данной отрасли ме­дицины, однако текущие качественные показатели компрометируют его претензии на лидерство, а научный потенциал лишают стимулов к даль­нейшему развитию», – констатируют безымян­ные авторы.

На каком основании ано­нимные аналитики при­ходят к таким выводам?

Так карты легли

Отчет базируется на ана­лизе 11 219 записей в формулярах с история­ми болезней, выгружен­ными из медицинской информационной си­стемы MedWork, версия 2.4, которая официально утверждена в Бакулев­ском центре в качестве автоматизированной истории болезни. Коли­чество записей в свою очередь соответствует количеству госпитали­заций. На последнем показателе и основана вся статистика исследования, в котором под «леталь­ностью» понимается доля госпитализаций, завершившихся смертью пациента, по отношению к общему количеству госпитализаций в ка­ждой из операционных категорий.

Все типы выполненных вмешательств авторы документа условно делят на три категории: «стан­дартные», или типич­ные, – операции ограни­ченной степени риска, которые могут рутинно выполняться в большин­стве кардиохирургиче­ских отделений и методи­ки которых не претерпели значительных изменений за последние 10–20 лет; «паллиативные» – вме­шательства, выполняе­мые для стабилизации состояния пациента и/или как подготовитель­ный этап перед завершающей операцией; «остальные» – операции, не вошедшие в первые две категории, в том числе многие сложные и ин­новационные операции. Среди «остальных» – дву­направленный кавопуль­мональный анастомоз, радикальная операция артериального переклю­чения, протезирование митрального клапана и другие вмешательства, которые кардиохирурги относят к наиболее высо­кой категории сложности.

По данным попавше­го в рассылку отчета, в структуре хирургиче­ской активности клини­ки преобладают – с долей 65% – стандартные операции. Топ-лист таких вмешательств в НЦССХ возглавляют пластика септальных дефектов, перевязка или эндоваску­лярное закрытие откры­того артериального про­тока (ОАП), коррекция тетрады Фалло и другие. Паллиативные и осталь­ные операции занимают равные доли – по 17%.

При этом, если рассма­тривать госпитальную ле­тальность по каждой категории операций, вы­яснится, что больше всего пациентов за рассматри­ваемый период умерли именно после паллиатив­ных операций – 302 че­ловека. На втором месте – «остальные» вмешательства, после которых скончались 177 пациентов, и, нако­нец, после стандартных вмешательств погибли 65 больных.

Сравнение показате­лей летальности Баку­левского центра с при­знанным в отрасли международным норма­тивом, то есть Базой дан­ных Американского об­щества грудных хирургов (STS), не всегда в пользу клиники. По некоторым стандартным вмешатель­ствам, например, кли­пированию открытого артериального протока, НЦССХ опережает аме­риканцев. Но по другим востребованным проце­дурам этой категории – пластике септальных дефектов, коррекции частичного аномального дренажа легочных вен, хирургическому устране­нию коарктации аор­ты – летальность в НЦС­СХ превышает нормативы STS. По всем отмеченным в исследовании типам паллиативных вмеша­тельств летальность тоже превышает доступные показатели STS. Зна­чительное превышение допустимой летальности наблюдается по операции Норвуда: 14,8% в США против 60% в НЦССХ, а также суживанию легочной артерии – 7–8,1% против 14,3%. Некоторые используемые в Бакулевской клинике методики авторы иссле­дования называют давно устаревшими: «Следует отметить, что анастомоз Кули не применяется в практике европейских и американских центров уже более 25 лет и не учи­тывается в современной статистике».

Критично выглядит от­рыв НЦССХ от допусти­мых показателей леталь­ности STS в категории «остальные» вмешатель­ства, к которым как раз и относятся сложные, инновационные и так называемые поисковые операции, опыт выполнения которых в кли­нике невелик. Авторы указывают и на недочеты в организации лечения больных со сложными ВПС: фиктивные выпи­ски, устаревшие методи­ки, рискованные диагно­стические процедуры. В то же время некоторые высокотехнологичные вмешательства, уже получившие широкое распространение в миро­вой практике, например, операция Росса-Конно, по данным исследова­ния, в НЦССХ вообще не выполнялись.

В заключение отчета авторы выдают неутеши­тельное резюме и прогноз для центра: «Большая часть хирургического спектра… представлена стандартными операци­ями, которые потребля­ют существенную долю человеческих, времен­ных и материальных ресурсов, но при этом служат главным источ­ником поступления последних [квоты. – Vademecum]. Усилия руководства центра по поддержанию его «на плаву» очевид­ны, при этом интересы пациентов остаются вторичными. Отдавая должное положительным переменам, произошед­шим за последние 20 лет, необходимо признать, что многие возможности в этот период времени были упущены, и требу­ются преобразования, чтобы наверстать и реа­лизовать их».

Если предположить, что статистика, представлен­ная в анонимном иссле­довании, отражает реаль­ные цифры клинической практики Бакулевского центра, то по большин­ству операций НЦССХ не опережает, а порой и уступает открытым общероссийским показа­телям даже в категории стандартных операций. По данным ежегодника «Сердечно-сосудистая хирургия» за 2013 год, ле­тальность по ходовой операции коррекции частичного аномального дренажа легочных вен составляла в среднем по России 0,66%. По дан­ным отделения кар­диохирургии санкт-пе­тербургской ДКБ №1, летальность по таким вмешательствам в кли­нике равна нулю, тогда как в Бакулевском центре этот показатель за 2011– 2013 годы составил 1,6%. Отставание от средних российских показателей наблюдается и по другим операциям – закрытию (устранению) дефектов межпредсердной пе­регородки, операциям по устранению открытого артериального протока – и другим распространен­ным кардиохирургиче­ским манипуляциям.

Все опрошенные Vademecum специалисты профиль­ных медучреждений, ознакомившиеся с ано­нимным докладом, утверждают, что ста­тистика исследования полностью соответствует их оценочным представ­лениям об уровне летальности в Бакулевском центре. Задействован­ная в отчете статистика STS, по тем показате­лям, которые Vademecum уда­лось сверить с данными Американского обще­ства грудных хирургов в открытых источниках, оказалась верной. Дирек­тор НЦССХ им. А.Н. Ба­кулева Лео Бокерия отказался комментиро­вать документ. Однако источник в руководстве центра подтвердил, что в клинике знакомы с содержанием рассылки, данные исследования были действительно выгружены из электронной картотеки учреждения, однако назвал «тенден­циозной» их выборку и интерпретацию.

Отделение от кардиохирургии

Кому могло понадобиться обнародование внутрен­ней статистики Бакулев­ского центра?

Источники, близкие к НЦССХ им. А.Н. Баку­лева, и собеседники Vademecum в других профильных медучреждениях связы­вают распространение конфиденциальных сведений с корпоратив­ным расколом, который произошел в клинике в прошлом году.

По словам сотрудников НЦССХ им. А.Н. Бакулева, в конце 2014 года на ученом совете директор центра, главный сердечно-сосу­дистый хирург страны Лео Бокерия объявил о том, что планирует уйти со сво­его поста и потому думает, кого бы он мог рекомен­довать в качестве своего преемника. Одной из наи­более вероятных кандида­тур в коллективе считали руководителя отделения хирургического лечения тахиаритмий, академика РАН Амирана Ревишвили. «Ревишвили – тоже арит­молог и один из ближай­ших учеников Бокерии, но в середине прошло­го года в их отношениях произошел раскол, и Ре­вишвили начал рассматри­вать другие предложения о работе», – сообщил Vademecum близкий к легендарной клинике собеседник.

По мнению сразу не­скольких источников Vademecum в крупных учреж­дениях кардиохирур­гического профиля, к концу 2015 года о смене места работы задума­лись и другие ключевые сотрудники НЦССХ, в том числе руководитель отделения рентгенохи­рургических методов исследования и лечения сердца и сосудов Баграт Алекян, а также руково­дитель отделения неин­вазивной аритмологии Елена Голухова. Алекян, правда, эту информацию не подтвердил, а Голухова оказалась недоступна для комментариев.

Источники Vademecum называ­ют три возможные при­чины метаний ведущих специалистов центра. Первая – якобы принятое главой НЦССХ решение рекомендовать на дирек­торскую должность свою дочь, главного научного сотрудника Бакулевского центра Ольгу Бокерию. Вторая – несогласие с не­которыми управленческими решениями главы НЦССХ. Третья – простое стремле­ние сотрудников, достиг­ших «потолка» в Бакулев­ском центре, полноценно реализовать свой потенциал в других местах.

Источник в руководстве центра опроверг в разго­воре с Vademecum информацию о том, что Лео Бокерия в принципе выбирает пре­емника, а уже тем более – видит в этом качестве свою дочь Ольгу.

Что касается управленче­ских решений Бокерии, то их критика уже звуча­ла. Например, бывший руководитель отделения новорожденных и де­тей первого года жизни НЦССХ Владимир Ильин, который семь лет назад покинул учреждение, чтобы занять позицию руководителя отделения сердечно-сосудистой хи­рургии Детской городской клинической больницы №13, в интервью Vademecum (#22 (89) от 29 июня 2015 года), в частности, критиковал НЦССХ за неактуальность организации лечебного процесса, структурные нагромождения и общую неэффективность. «От­деления анестезиологии, интенсивной терапии, диагностические отде­ления и другие, конечно, выполняют все свои обя­занности, но достаточно ли этого, чтобы добивать­ся устойчивых результатов высокого качества, никто пока не знает», – говорил Ильин. По словам руко­водителя одного из про­фильных федеральных центров, точку зрения бывшего сотрудника НЦССХ отчасти разделя­ют и другие представите­ли руководства центра.

Насколько бы ни было распространено подобное мнение среди ключевых персонажей Бакулев­ского центра и отрасли, в январе 2016 года Ами­ран Ревишвили покинул НЦССХ: министр здраво­охранения России Веро­ника Скворцова подпи­сала приказ о назначении его директором другого крупнейшего медучрежде­ния хирургического про­филя – ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Виш­невского». По словам источника в руководстве НЦССХ, уход Ревишви­ли был согласован с Лео Бокерией. Сам Ревишвили тоже говорит, что расстал­ся с прежним руководи­телем мирно: «Позиция директора такого уч­реждения, как Институт Вишневского, безусловно, открывает для меня более широкие перспективы. Лео Антонович – мой учитель, мы обсудили с ним такой вариант раз­вития событий, и он был не против». Информацию о якобы имевших место конфликтах с прежним руководителем Ревишви­ли опровергает.

Источники Vademecum в Бакулев­ском центре считают, что обнародованное аноним­ное исследование могло быть составлено только кем-то из сотрудников НЦССХ. И наверняка имело целью «расшатать» позиции не столько са­мого центра, сколько его руководителя.

На фоне громкого от­раслевого скандала и внутрикорпоративного «брожения» глава НЦССХ Лео Бокерия выглядит более чем уверенно и, как сообщают источники Vademecum, планирует масштабную экспансию кардиохирур­гии в столичные медуч­реждения. По словам собеседников Vademecum, Бо­керия ведет переговоры о создании клинической базы НЦССХ в ГКБ №67, Морозовской детской городской клинической больнице и Научном цен­тре здоровья детей Минз­драва РФ. Представители ГКБ №67 подтверждают планы сотрудничества с Бакулевским центром, руководитель профиль­ного отделения Морозов­ской больницы Михаил Абрамян говорит, что ничего не знает о таких планах. Как сообщил Vademecum бывший глава кардио­хирургии и интенсивной кардиологии Научного центра здоровья детей Марат Тараян, о намере­ниях Бокерии ему ничего не известно, тем более что профильное отделение, которым он до недавнего времени руководил, уже закрыто.