В сентябре Департамент здравоохранения Москвы (ДЗМ) начал массовый скрининг 1,2 млн москвичек в возрасте 18–40 лет на уровень антимюллерова гормона (АМГ). Этот показатель, убеждены инициаторы, критически важен для оценки овариального резерва женщины – низкие значения АМГ могут сигнализировать о невозможности забеременеть естественным путем. ДЗМ предлагает целевой аудитории добровольно проверить уровень АМГ, а при неблагоприятном результате – бесплатно заморозить эмбрионы для дальнейшей процедуры ЭКО и, возможно, начать лечение бесплодия. В ДЗМ считают, что проект, финансируемый напрямую из бюджета города, поможет женщинам «не откладывать вопрос о рождении детей до момента, когда естественное зачатие становится затруднительным или невозможным».
С сентября жительницы Москвы стали получать в ЕМИАС направление на этот специфический анализ крови. Следом пациенток с низким АМГ приглашают в женскую консультацию, оттуда, опять же при желании самой женщины, ее направляют в Центр ЭКО. Само тестирование и возможные процедуры проводятся за счет ОМС, а дополнительные услуги столица оплатит из своего бюджета.
«Заявленный специализированный проект по сохранению репродуктивного здоровья населения Москвы уникален и не имеет аналогов ни на федеральном, ни на международном уровне», – говорят в Депздраве.
Проведенный Vademecum анализ показал, что тезис актуален, по крайней мере в отношении России. В отечественной практике тест АМГ используется исключительно для подготовки к процедуре ЭКО. Согласно приказу Минздрава РФ № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» и клиническим рекомендациям по лечению женского бесплодия, низкий уровень гормона (менее 1,2 нг/мл при норме от 2 до 10 нг/мл) является ограничением для применения ВРТ. АМГ также учитывается при обследовании донора ооцитов.
Однако в ряде зарубежных исследований утверждается, что АМГ помогает оценить количество фолликулов, но не говорит об их качестве. Ключевым фактором наступления беременности выступает возраст, а не показатель АМГ, считают ученые. В 2019 году Комитет по гинекологической практике Американской коллегии акушеров и гинекологов призвал не назначать анализ АМГ для оценки репродуктивного статуса и потенциала фертильности без установленного диагноза «бесплодие».
Vademecum попросил российских профильных экспертов оценить перспективность проекта ДЗМ.
Ольга Демичева, врач-эндокринолог, член Совета при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека, президент МБОО «Справедливая помощь Доктора Лизы»:
– Уровень АМГ традиционно считается маркером фолликулярного резерва. При этом возрастное снижение АМГ происходит нелинейно, показатели могут колебаться. Наступление беременности при низком АМГ вполне реально. Кроме того, в исследованиях доказано, что низкий АМГ не снижает качества ооцитов. Поэтому, на мой взгляд, подобная инициатива не имеет достаточных медицинских обоснований и нарушает этические принципы медицины, рассматривая женское здоровье очень односторонне – только с репродуктивной точки зрения. В нынешнем варианте проект вызывает у людей (у тех, с кем я беседовала на эту тему) скорее недоумение и неприятие. Такого вторжения в частную жизнь пациентов быть не должно.
Антонина Соломатина, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. академика Г.М. Савельевой Института материнства и детства РНИМУ им. Н.И. Пирогова:
– В исследовательской работе АМГ используется уже несколько десятков лет, обсужден в большом количестве статей и научных работ, в том числе выполненных на нашей кафедре под моим руководством. На сегодняшний день тест на АМГ получил широкое применение в качестве скрининга перед планированием ЭКО, для оценки шансов получения яйцеклеток у конкретной пациентки. Однако при некоторых заболеваниях, во время которых наступление беременности затруднено, может наблюдаться высокий уровень АМГ, например, при синдроме поликистозных яичников. Кроме того, с помощью АМГ диагностируют опухоли яичников. Низкий показатель гормона также может возникать на фоне ожирения. Низкий АМГ не приговор для деторождения, при пороговых значениях в ряде наблюдений наступают и спонтанные беременности. Кроме того, развиваются донорские программы, позволяющие пациенткам с низким АМГ стать мамами. Но сегодня заменить АМГ мы не можем. И не хотим.
Карина Сагамонова, председатель Совета Российской ассоциации репродукции человека, врач акушер-гинеколог:
– Я более 15 лет занимаюсь исследованием уровня АМГ у пациентов с бесплодием, одна из первых внедрила его в практическую деятельность. Наш с коллегами опыт показал, что это самый лучший и главный маркер овариального резерва. Изучая фактор АМГ в практической деятельности, мы выявили критические пороги его снижения, при которых в программах ЭКО не получали яйцеклеток вовсе или их адекватного качества.
Еще до приказов мы выявили повозрастные нормы снижения АМГ. Но бить тревогу я стала три-четыре года назад, когда обратила внимание, что женщины затягивают процесс деторождения и чаще обращаются в центры слишком поздно, когда яичниковый запас практически иссяк и ничем, кроме донорских яйцеклеток, помочь уже нельзя. В этот момент я посетила Сингапур, где с этой проблемой уже столкнулись на государственном уровне и для всех женщин от 26 до 28 лет без детей ввели скрининг АМГ. Если показатели были ниже возрастных норм, направляли в центры ЭКО для срочного решения вопроса – заморозки яйцеклеток или проведения программ ВРТ. Именно такой подход я отстаиваю сегодня. В приказ Минздрава № 803н АМГ был введен на основании завершения мировых исследований. С ним мы тоже работаем. Не хочу обижать экспертов, которые утверждают, что гормон АМГ неэффективен, но, возможно, они эксперты в чем-то другом.
Ирина Кураносова, репродуктолог, гинеколог, заместитель главного врача по ЦМРТ клиники «Медскан» на Яузе»:
– Важным показателем фертильности является не только уровень АМГ, но и возраст женщины – чем она старше, тем меньше шансов наступления естественной беременности, даже при стандартном уровне АМГ. Более того, женщинам молодого возраста с низким АМГ легче забеременеть, чем представительницам старшего поколения. Существует ряд факторов бесплодия, при которых показатель АМГ будет в норме, например, трубное бесплодие. Для качественной оценки состояния репродуктивного потенциала женщины нужно учитывать и уровень АМГ, и УЗИ-исследование на первую фазу менструального цикла с подсчетом КАФ. Будет нужен и сбор анамнеза, в котором учитывается информация о возрасте женщины, перенесенных оперативных вмешательствах на яичниках и семейный анамнез. В данном случае невозможно говорить о потенциале фертильности только на основании одного анализа АМГ.
Татьяна Буцкая, первый зампредседателя Комитета Госудмы по защите семьи, вопросам отцовства, материнства и детства:
– Проект ДЗМ только стартовал, и эффективность его мы сможем оценить как минимум через год, когда узнаем число его участниц. Более того, результаты мы увидим через 5–10 лет, когда поймем, сколько детей родилось. Но в любом случае это точно повысит рождаемость. И если у медицины и у региона есть такие возможности, то, конечно, каждый шанс рождения ребенка – это плюс не только для семьи, но и для страны в целом.
Москва во многих проектах выступает лидером. У нас в столице реализуются многие инициативы, которые потом становятся общероссийскими. И этот проект, который еще пять лет назад было трудно представить, сегодня воплощается. Это большое достижение команды мэра Москвы и, несомненно, успешный опыт – по итогу важно постараться его тиражировать.
Татьяна Назаренко, руководитель Института репродуктивной медицины, НМИЦ им. В.И. Кулакова:
– Сниженный овариальный резерв не значит, что женщина бесплодна, этот тест предупреждает женщину, что дальнейшее откладывание беременности на длительный период времени может привести к потере репродуктивной функции. В этой связи уровень АМГ – это не тест на бесплодие и не диагностика бесплодия, это предупреждение для женщины о том, что происходящие физиологические процессы приводят к угасанию репродуктивной функции. Задача врача, используя тесты, оценивающие овариальный резерв, объяснить пациентке ее репродуктивные возможности, в связи с чем определение АМГ является полезным.
