Система детского здравоохранения в США и Великобритании, в отличие от российской, предполагает, что помимо собственно педиатров, лечить детей могут врачи общей практики, семейные доктора и терапевты. Но и в этих условно благополучных и богатых медицинскими традициями странах квалифицированная педиатрическая помощь часто оказывается недоступной. Vademecum попытался понять, что у них не так.
Среди 10 предвыборных лозунгов кандидата в президенты США Хиллари Клинтон не по- следнее место занимало обещание повысить доступность медицинской помощи, в частности расширить программу Medicaid, адресованную малоимущим американцам. Та же Medicaid частично обеспечивает финансирование педиатрической помощи – по данным Kaiser Family Foundation, в 2016 году медуслуги за счет этой программы получили 37 млн детей. Примечательно, что начатый в 1997 году страховой медицинский проект CHIP (Children's Health Insurance Program), охватывающий еще 9 млн юных американцев, тоже был пролоббирован Клинтон в ее бытность первой леди. Совокупная пациентская аудитория двух программ – 39% американцев в возрасте до 18 лет, медицинскую помощь остальной части несовершеннолетнего населения покрывают частные страховки. Защита прав детей, в том числе на качественную медицинскую помощь, была лейтмотивом всей политической деятельности Клинтон, которая обещала избирателям реализовывать эти замыслы уже из Белого дома. Победа Дональда Трампа смяла в числе прочих и этот социальный план. В мае 2017-го республиканцы представили общественности проект очередной реформы здравоохранения, подразумевающей значительное сокращение программ Medicaid и CHIP. По оценкам Бюджетного управления Конгресса США, в течение 10 лет финансирование Medicaid сократится на $772 млрд, без страховки останутся 22 млн человек. «Это повредит благополучию детей. Пришло время громко заявить, что мы не будем поддерживать атаку на самых уязвимых среди нас», – раскритиковала республиканский план Клинтон, выступая 27 мая в Children’s Health Fund.
Сокращение финансирования наверняка усугубит дефицит детских врачей. Опрошенные Vademecum американские эксперты назвали педиатра наиболее квалифицированным специалистом в сфере оказания медицинской помощи детям, с середины 90-х родители все чаще показывают детей именно таким врачам. В то же время, по данным Бюро трудовой статистики на май 2016 года, в США работали 26 960 общих педиатров, ведущих первичный прием, и практиковали они в основном в крупных городах. Это практически в пять раз меньше совокупной численности семейных докторов и врачей общей практики (ВОП), также оказывающих медицинскую помощь детям. Насколько эта разница критична для американских пациентов?
Основной объем медицинской помощи несовершеннолетним американцам оказывают педиатры и семейные врачи. В некоторых случаях – ВОП и терапевты. Однако уровень квалификации этих специалистов заметно отличается. Педиатры и семейные врачи в США получают традиционное образование: после четырех лет учебы в высших медицинских школах им присваивается степень бакалавра. За ней следует трехлетняя резидентура по выбранной специальности. В случае успешного завершения обучения и сдачи экзаменов выпускник получает сертификат о том, что он является педиатром или семейным врачом. Разница в том, что педиатры на протяжении трех лет получают специализированные навыки, а у семейных врачей педиатрия является только частью профессиональной подготовки. «Когда-то обучение семейного врача включало акушерство и гинекологию, в том числе прием родов, – вспоминает педиатр клиники Premier Care Pediatrics Майкл Гарвер. – Подготовка подразумевала тотальную заботу о семье, что называется, «от колыбели до могилы». Однако из-за случаев халатности, допускаемых семейными врачами во время акушерских процедур, расходы страховых компаний в этой сфере начали расти, поэтому такая практика просуществовала недолгое время». Терапевты занимаются вопросами лечения исключительно взрослых пациентов, однако если будущий специалист хочет лечить детей, он может выбрать четырехгодичную резидентуру двойного назначения – по педиатрии и терапии.
По окончании обучения Med-Peds, как их называют в США, вправе получить два сертификата: как от Американского совета врачей-терапевтов, так и от Американского совета по педиатрии. ВОП, в отличие от семейных докторов, педиатров и терапевтов, заканчивают только медицинскую школу, и многие клиники считают такое образование недостаточным для ведения детского приема. «Большинство страховых компаний не оплачивают пациентам лечение у врача общей практики, и большинство больниц скорее откажутся его нанимать», – рассказывает педиатр Carrol Hospital Екатерина Туленко. Опрошенные Vademecum специалисты отмечают: к педиатрам американцы относятся с большим доверием, так как эти врачи имеют более глубокие и актуальные знания о лечении детей и уходе за ними. С другой стороны, часто у родителей складываются доверительные отношения с семейным врачом, и они не видят повода поручать лечение ребенка педиатру. Семейный доктор лучше знает анамнез, что помогает выявить факторы риска и генетические особенности развития ребенка.
Наконец, этот же специалист продолжит лечить пациента, которого он прекрасно знает, после достижения им 21 года. Тем не менее, по словам Майкла Гарвера, уже больше 20 лет выбор чаще делается в пользу педиатра: «График вакцинации стал более сложным, увеличивается тяжесть младенческих и подростковых заболеваний, обостряется необходимость решать проблемы психического и поведенческого здоровья – все это выходит за рамки компетенций семейного доктора». Но квалифицированная помощь именно педиатров доступна далеко не всем. Об этом свидетельствуют результаты исследования компании Amino, располагающей базой медицинских специалистов по всей стране. Аналитики констатируют: педиатры в основном практикуют в мегаполисах, семейные же врачи – в провинции. В результате на одного педиатра в США приходится 1,4 семейного доктора. Примечательно, что среднегодовая зарплата семейных докторов и ВОП выше, чем у педиатров, – $200,8 тысячи против $184,2 тысячи. Педиатрам платят больше лишь в тех штатах, где особо ощутим дефицит таких специалистов. Например, на Аляске и в Южной Дакоте, каждая из которых располагает лишь 40 педиатрами, среднегодовая зарплата детского врача составляет $270 тысяч и $237,2 тысячи соответственно (подробнее – в инфографике «Положено по Штатам»). Майкл Гарвер из Premier Care Pediatrics не может отрицать постепенное проникновение педиатрической практики в провинцию, но все равно подчеркивает: профильных специалистов в американской глубинке не хватает, и за узкоспециализированной помощью население вынуждено обращаться к семейным врачам. Особенно остро дефицит квалифицированных медиков ощущается в первичном звене. Стоимость обучения педиатров и семейных врачей с начала 90-х годов выросла в пять-шесть раз – до $250 тысяч. Из-за этого многие выпускники отдают предпочтение более прибыльным врачебным специализациям. «По прогнозу на 2025 год, недостаток педиатров и семейных врачей в первичном звене достигнет 52 тысяч человек. Страховым компаниям такая нехватка врачей условно выгодна – дефицит будет восполнен квалифицированными медсестрами, услуги которых дешевле врачебных на 20%, – объясняет Гарвер. – Об этом в медицинской литературе пишут на протяжении десятилетий, однако никаких мер никем не принимается».
В Великобритании прием и лечение детей осуществляют два специалиста: врач общей практики и педиатр, но здесь их функции разделены. Первичный осмотр как взрослых, так и детей, всегда проводит ВОП, который может направить ребенка к педиатру в тех случаях, когда его компетенции не хватает для оказания ребенку специализированной помощи. Педиатры главным образом задействованы в крупных клиниках и многопрофильных медцентрах, частную практику ведут единицы, в основном в Лондоне. Профессор неонатологии и президент Королевского колледжа педиатрии и детского здоровья Неена Моди уверяет, что такая система подтвердила свою эффективность: «Замысел в том, чтобы избежать ненужных госпитализаций и по возможности оказать помощь пациенту на местном уровне. ВОП признается также семейным врачом, который знаком со всеми членами семьи и способен обеспечить комплексное наблюдение и терапию». Впрочем, и в устоявшейся британской модели организации детского здравоохранения есть свои изъяны.
Специалисты Королевских колледжей педиатров и врачей общей практики уже давно бьют тревогу из-за недостаточной подготовки медиков в области педиатрии. На эту проблему указывают та же Неена Моди и ее коллега – член Королевского колледжа врачей общей практики Шанталь Симон, опубликовавшие в одном из специализированных изданий материал, критикующий уровень педиатрической подготовки британских ВОП. Авторы недвусмысленно заявляют: виной всему – недофинансирование. Например, весьма успешно стартовавшая в 2012 году программа расширенного обучения врачей общей практики Board Based Training была спустя три года остановлена из-за «перераспределения инвестиционных приоритетов». Сейчас специалисты двух колледжей разрабо- тали еще одну программу – Learning Together to Improve Child Health, подразумевающую четырехлетний курс совместного обучения ВОП и педиатров. Помимо этого ВОП должны вместе с педиатрами проходить клиническую практику, а педиатры, в свою очередь, получать опыт так называемой местной медицинской практики, которым обладают ВОП. Пилотный запуск образовательного проекта в Лондоне прошел успешно, однако будет ли программа распространена по всей Великобритании, пока неизвестно.
