В США к работе психотерапевтов, не в пример России, относятся весьма серьезно: их практика лицензирована, этические нормы четко прописаны, их нарушение грозит специалисту потерей работы, а в некоторых штатах – и тюремным заключением. Но и там организация помощи людям, испытывающим сексуальные проблемы, не идеальна. Подробности Vademecum узнал у лицензированного в штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси клинического сексолога и психотерапевта Натальи Русецкой.
– Как получилось, что помимо психотерапии вы получили образование еще и в сфере сексологии?
– Я начинала с индивидуальной терапии, а затем, после нескольких лет работы с парами, поняла, что ни в одной из психотерапевтических дисциплин подробно не объясняется, как работать с разного рода сексуальной тематикой. А того, что знаю я, совсем не достаточно для оказания помощи людям с сексуальными проблемами, о части которых я на тот момент и близко не слышала. И я отправилась учиться клинической сексологии в American Academy of Clinical Sexology. Мне казалось, что в свои годы я много чего знаю о сексе, но оказалось, что не знаю ничего. И эта подготовка очень помогла моей карьере.
Теперь, когда пары приходят на семейную терапию, на первой сессии упоминаю, что я еще и сексолог. Это замечание приоткрывает дверь для возможных вопросов и убирает стеснение – люди понимают, что могут говорить со мной о весьма интимных вещах, о которых не могли рассказать психотерапевту, если посещали его до меня. Говорить о сексе часто бывает сложно: люди живут вместе по 5–12 лет, но оказывается, что они вообще не говорят друг с другом об этом, не представляют, как и с чего начать. Эротическая коммуникация или сексуальное общение, то, что по-английски называется sexual communications, – достаточно новый термин и для нас, в США, но мы его потихоньку внедряем.
– Как организована подготовка сексологов в США?
– Когда я заканчивала обучение, было только два образовательных учреждения, готовящих сексологов с докторской степенью (PhD): American Academy of Clinical Sexology во Флориде и California Institute Of Integral Studies в Сан-Франциско. Возможно, сейчас появилось что-то еще. Ты учишься несколько лет, а потом пишешь диссертацию – у кого-то она занимает шесть месяцев, у кого-то – два-три года. Есть еще сертификационные курсы, например, в New York University, но они не дают образовательную степень. То есть в штате Нью-Йорк ты можешь пройти несколько тематических курсов, получить сертификат и называть себя секс-терапевтом, как многие и стали поступать. Но так обстоят дела не во всех штатах. Во Флориде, например, очень строгое лицензирование.
В любом случае базовое образование должно быть из сферы mental health, то есть магистратура должна иметь психологическую основу, специалисты должны быть лицензированы на такую деятельность – уметь работать с тревогой, депрессией, шизофренией, биполярными расстройствами и прочими диагнозами. В США довольно много таких профессий: психологи, которым теперь разрешили проводить психотерапию сразу после магистратуры, тогда как раньше они, чтобы начать практику, должны были получить степень доктора психологии, затем – социальные работники, но в этом случае речь идет о клиническом социальном работнике (LCSW), который имеет право проводить психотерапию. Моя магистратура в Fordham University была как раз по такой социальной работе. Есть еще магистратура marriage family therapist, готовящая специалистов непосредственно к работе с парами. Еще существуют mental health counselor – их деятельность похожа на работу клинических психологов, но программа подготовки имеет некоторые отличия. Несколько лет назад появилась Association of Sexuality Educators, Counselors and Therapists (ASECT) – ассоциация секс-терапевтов, имеющая строгие критерии членства: 55 образовательных часов по сексологии, прохождение супервизии [форма консультирования психотерапевта в ходе его работы специально подготовленным коллегой, позволяющая психотерапевту систематически понимать и анализировать свои профессиональные действия и поведение. – Vademecum] с членом ASECT и так далее. В этой ассоциации довольно существенные членские взносы.
Я пока не вхожу в это объединение, моя степень позволяет мне работать, не испытывая острой необходимости подтверждать статус членством в ASECT. Для меня, как для психотерапевта, существуют определенные требования – например, количество образовательных часов, которые я должна ежегодно набирать для подтверждения лицензии. Отдельных образовательных требований для сексологов пока нет, но сейчас семинары и тренинги Эстер Перель [психотерапевт, автор переведенного на 25 языков бестселлера Mating in Captivity, в русскоязычной версии – «Размножение в неволе: как примирить эротику и быт», и книги The State of Affairs: Rethinking Infidelity. – Vademecum] и ряда других авторитетных сексологов стали засчитываться для специалистов сферы mental health.
– Сексуальную терапию рассматривают как отдельную школу, направление?
– Это не отдельная методика, в большей степени это отдельная тема в психотерапии. В принципе, сексуальная терапия базируется на когнитивно-поведенческой (cognitive behavior therapy): пациенту дают поведенческие домашние задания, он выполняет их с партнером, возвращается – рассказать, как все прошло, получить новое задание. Это делается, чтобы адресовать тебе проблему и поменять твой способ мышления и взгляд на то, каким должен быть секс и каким ты должен быть в сексе. Задача – помочь расслабиться и изменить установки или помочь приобрести новые, более подходящие.
Обычно сексуальная терапия короткая – это 6–12 сеансов при еженедельных встречах. И очень специфическая. Часто человек может ходить к психотерапевту, ходить к нему год, а параллельно несколько недель посещать секс-терапевта, адресуя им разные проблемы. Считается, что это два разных сервиса. Если у твоего психотерапевта есть необходимая подготовка, ты можешь решать все проблемы с ним, но такого комплекса почти ни у когонет. Это направление сейчас только начинает развиваться.
– Известные специалисты или работы по сексологии уже есть?
– Да, профессиональное сообщество формируется. Я бы назвала ту же Эстер Перель, хотя она не считает себя секс-терапевтом, а презентует как relationship therapist. У меня с ней личный контакт: последние пять-шесть лет я ежемесячно хожу в ее супервизионную группу. Она родилась в Бельгии, говорит на семи языках, жила в разных странах мира. Один из главных вопросов, которые она исследует: почему весьма интимные отношения между людьми не гарантируют им хорошего секса? В профессиональной среде психотерапевтов эта ее мысль вызывает противоречивые оценки. И в целом некоторые лидирующие в семейной терапии американские специалисты не согласны с ее позицией, у нее, скажем так, более широкий, открытый взгляд. В США принято считать, что предельно откровенные отношения между партнерами делают их секс предельно качественным. Но Эстер считает иначе: излишняя доверительность, интимность способна убить секс – то есть избыточная забота друг о друге, ласка вовсе не означают, что секс случится.
Другой фокус ее интереса: измена и несколько иной взгляд на нее. Еще я бы назвала Иана Кернера – сексолога и писателя, много лет ведущего колонки для CNN, и преподающую в Бостоне Эмили Нагоски – последние два года очень популярна ее книга Come as you are [в русскоязычной версии «Как хочет женщина». – Vademecum], а большая часть ее исследований посвящена молодому поколению. В Канаде, в Оттаве, есть Пегги Кляйнплатц. Ее команда исследовала, что собой представляет замечательный, запоминающийся секс и что нужно, чтобы сделать интим ярким. Дело в том, что в сексологии очень много исследований, нацеленных на негативные или проблемные ситуации в сексуальной жизни, а команда Кляйнплатц изучала отношения 32 пар, находившихся в партнерстве 25 и больше лет и все это время считающих, что у них замечательный секс. Еще значимая в нашей сфере книга The Erotic Mind Джека Морина.
– Сексологи, как правило, ведут частную практику или работают в клиниках?
– Только закончившие колледж или университет работают на большие организации – больницы, центры социальной помощи, амбулаторные клиники, центры для пожилых людей. И когда накапливают хотя бы 5–10 лет опыта, идут в частную практику. Я долго работала на большую больницу – Bellevue Hospital, в которой 6 тысяч сотрудников, – и у меня была вечерняя подработка, когда ты принимаешь пациентов под крылом маститого психиатра. Я работаю психотерапевтом уже 16 лет, и только четыре года практикую частным образом, став сама себе боссом.
– Решение сексуальных проблем покрывается страховкой?
– За секс-терапию страховые компании не платят – эти услуги пациенты получают исключительно за собственный счет, притом что психотерапия на 95% покрывается страховыми планами и не обеспечивается только самыми дешевыми страховками. Сексуальные диагнозы входят в DSM-5 [использующееся в США с 2013 года диагностическое руководство по психическим расстройствам. – Vademecum], например, в этой группе – и низкое сексуальное желание, и преждевременная эякуляция, и так далее. Только вот страховые компании платить за них не хотят.
Может быть, они не считают это достаточно серьезной проблемой? Но почему они тогда платят за терапию тревоги и депрессии? То есть, получается, секс-терапию могут позволить себе люди со средним или выше среднего достатком, и помочь мы можем далеко не всем нуждающимся в сексологической помощи. Психотерапевтам платят не за курс, а за конкретную консультацию: индивидуальный 45-минутный визит стоит $100–250. У меня такая сессия обойдется в $180. Если на консультацию приходит пара, то сессия длится 75 минут и стоит дороже. Люди готовы платить из своего кармана, если ко мне их направил кто-то из коллег – именно на секс-терапию, или они получили рекомендацию пройти семейную терапию.
– Среди ваших клиентов больше мужчин или женщин?
– Соотношение примерно одинаковое. Срабатывает другой фильтр: они идут по рекомендации, если их направил ко мне другой специалист, или если целенаправленно ищут русскоговорящего терапевта, поскольку хотят говорить о чувствах и эмоциях на родном языке. Иногда у меня спрашивают, в каком году я эмигрировала, – они хотят удостовериться, что я тоже проживала какие-то определенные моменты. Еще бывает важно, приехала ли я в Америку до развала СССР или после.
– И каковы основные запросы?
– Главным образом проблема низкого сексуального желания. Моя практика в Нью-Джерси находится вблизи города, в котором сейчас много мигрантов из Индии. И ко мне часто обращаются индусы, приверженцы традиции, – будущие молодожены не должны ни с кем встречаться, у них не должно быть секса до брака, они оба девственники и приходят ко мне, поскольку просто не знают, что друг с другом делать. В Нью-Йорке все чаще звучат темы открытых отношений – люди пытаются сохранить брак при полигамном сексе, просят помочь разобраться, как сделать это лучше, как в этом существовать и как быть с ревностью.
Затем performance anxiety – тревога, связанная со страхом мужчины потерять эрекцию во время или до полового акта, не оправдать каких-то ожиданий. Пары приходят на premarital counseling – терапия до вступления в брак, когда люди хотят убедиться, что подходят друг другу и умеют разрешать конфликты. По окончании терапии они часто делают предложение и потом присылают мне приглашение на свадьбу, на которую я никогда не смогу пойти по этическим соображениям: не имею права участвовать в их личной жизни даже по окончании терапии.
– А как в США решаются вопросы неэтичного поведения психотерапевта?
– Такие случаи в США крайне редки, это всегда скандальная ситуация, по итогу которой психотерапевт теряет лицензию. Поэтому твоя работа полностью зависит от твоего поведения. Секс с бывшим пациентом означает, что ты теряешь практику. По каждому направлению есть специальные регуляторные комитеты: например, Board of Social Workers или Board of Psychologists, и если что-то не так, специалисту звонят, разбираются, и даже могут лишить лицензии, если не посадить в тюрьму.
