15 Декабря, 19:30

Элемент не найден!

Резко коитальный климат: почему отечественную сексологию бросает то в жар, то в холод

Анна Родионова
5 Июля 2018, 9:32
6491
Фото: Игорь Богданов
Руководитель московской клиники Mental Health Center, сексолог и психотерапевт Амина Назаралиева лаконично выражает мнение, пожалуй, большинства практикующих в одном из самых деликатных медицинских направлений: «Строго говоря, врач‑сексолог не нужен, если есть правильно подготовленные психологи, компетентные урологи и гинекологи и если бы были нормальные стандарты и протоколы для этой сферы». Психотерапевты и психологи единогласно характеризуют сексологическую нишу как «дикий рынок», указывая на бесчисленные примеры нарушения профессиональной этики и засилье неквалифицированных секс‑коучей. Vademecum попытался разобраться, почему государство, принимающее беспрецедентные меры по преодолению демографического кризиса, стыдливо игнорирует проблематику сексуального здоровья россиян.

По словам опрошенных Vademecum экспертов, большая часть проблем, связанных с сексуальным расстройствами, решается с помощью психологических методов и «секспросвета» – по сути, через объяснение пациенту испытываемых им эмоций, переживаний и желаний. Терапия же как таковая требуется незначительной доли аудитории: например, людям, пережившим травму или насилие, страдающим тяжелым обсессивно‑компульсивным расстройством, гомофобам, начавшим сомневаться в собственной ориентации, или женщинам, у которых после родов стали появляться какие‑либо навязчивые идеи. Но и эти случаи могли бы прорабатывать правильно обученные психологи. Тем временем специалистов (в кавычках и без), берущихся за решение сексуальных проблем, на рынке гораздо больше. Этих практиков можно условно поделить на три группы: врачи, психологи и секс‑тренеры.

Последние две категории зачастую добавляют себе приставку «сексолог», не имея на то никаких формальных оснований. Сексолог, как определено в приказе Минздрава №707н от 8 октября 2015 года, – это врач, прошедший в ординатуре подготовку по специальности «сексология» или тематическую переподготовку после ординатуры по психиатрии и обязанный раз в пять лет проходить повышение квалификации. Специальности «психолог‑сексолог» в нормативном поле не существует. В Общероссийском классификаторе профессий значатся лишь психологи, медицинские психологи, педагоги‑психологи, научные сотрудники и стажеры‑исследователи в области психологии. Входящие в третью группу активные практики никакими формальностями себя не связывают. «Человек регистрирует ИП для оказания консультационных услуг населению, под которыми может подразумеваться все что угодно. И в этом поле действуют люди без релевантного образования: астрологи, секс‑коучи, обучающие струйному оргазму, йони‑массажу и энергетическим практикам», – рассказывает психотерапевт, преподаватель магистерской программы «Системная семейная психотерапия» НИУ ВШЭ Марина Травкова.

Преднамеренная подмена понятий сплошь и рядом встречается на проморесурсах «центров сексуального образования». Вот, например, перечень сотрудников одного из таких предприятий: «Профессиональный психолог, сексолог, коуч, эксперт по созданию и сохранению гармоничных отношений, любви и семьи», проводящий тренинги по следующим направлениям: «Струйный оргазм – 100% гарантия», «Чего хотят мужчины в сексе», «Как научиться получать подарки», «Как удачно выйти замуж»; «психолог, сексолог и секс‑тренер, ведущая курсы «Идеальная любовница», «Оральное обольщение», «Глубокое горло. Только практика», и так далее. Ни образовательная, ни медицинская лицензия на сайте не публикуется, в профайлах тренеров нет никаких данных о получении ими профильного образования. «Секс‑коучей в природе не существует. Это еще более маргинальная история – тренинги тантры, эзотерика и тому подобное там смешаны с кусками из реальной, доказавшей эффективность, секс‑терапии», – замечает Амина Назаралиева из Mental Health Center.

НАУЧИТЕ УЧИТЬ ЖИТЬ

Но и с дипломированными специалистами дела обстоят не лучше: система контроля качества их подготовки и дальнейшей работы отсутствует. Наличием в перечне медицинских специальностей позиции «врач‑сексолог» участие регуляторов в деятельности этих специалистов и ограничено – ни порядков, ни стандартов оказания ими помощи не существует. В феврале 2016 года Минздрав подготовил проект поправок в приказ Минздравсоцразвития №566н от мая 2012 года, утвердивший порядок оказания медпомощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, и нормативная новелла как раз касалась сексологии – правил деятельности и штатных нормативов сексологических кабинетов. Но проект документом так и не стал.

Страховые принципы на терапию сексуальных расстройств тоже не распространяются. «Лечение социально значимых заболеваний населения – ВИЧ, туберкулеза, заболеваний, передающихся половым путем, психических расстройств и расстройств поведения, в том числе сексуального характера, относящихся к такому разделу медицины, как сексопатология, – в территориальную программу ОМС не входит. Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов», – пояснили Vademecum представители МГФОМС. В Депздраве Москвы Vademecum сообщили, что врачи‑сексологи в медучреждениях города не работают и какие‑либо программы, связанные с оказанием терапии в сфере сексологии, из регионального бюджета не финансируются. В НИИ психиатрии, где функционирует отделение сексологии и терапии сексуальных дисфункций, на запрос Vademecum не ответили. Официальная статистика сведениями о практикующих сексологию специалистах не располагает. По данным журнала «Психическое здоровье», в 2015 году в стране работали 12 949 психиатров и 1 440 психотерапевтов, вычленить из их числа обладателей сертификата по сексологии невозможно.

Кафедры сексологии, по данным Vademecum, действуют в трех медицинских учебных заведениях – РМАНПО, НИИ психиатрии и СЗГМУ им. И.И. Мечникова, но практикующие специалисты относятся к их образовательной деятельности скептически. «Процентов 90 инструментария, который я использую, – результат самообразования и западных стажировок, – признается Амина Назаралиева. – В ординатуре и при переподготовке ни психиатрам, ни сексологам не преподают когнитивно‑поведенческую терапию, один из самых эффективных подходов в этом случае». 

Специалисты, учившиеся за рубежом, главными проблемами российской сексологии называют некомпетентность психотерапевтов и отсутствие основанных на доказательном подходе гайдлайнов. На Западе начинающий терапевт после многих часов теории входит в практику под контролем подготовленного специалиста, который подробно разбирает с подопечным видеозаписи его сессий – от манеры коммуникации с клиентом до техник, которые используются. Причем консультации начинающего специалиста бесплатны или стоят символических денег – они проводятся ради получения опыта и оттачивания навыков. Этический комитет готовящей психотерапевта организации разъясняет ему, какие действия в отношении пациента категорически недопустимы. И дальнейший контроль качества работы специалиста осуществляет организация, сертифицировавшая его практику и готовая в случае нарушений отозвать у него лицензию специалиста. В то время как в России, по словам Амины Назаралиевой, «на каждой станции метро – своя школа психотерапии и свой метод лечения».

Профильные научно‑клинические организации СССР, исключенные в свое время из‑за практики карательной психиатрии из Всемирной психиатрической ассоциации, оказались в стороне от мировых тенденций. «Были и светлые идеи, но были просто злокачественные, иначе не скажешь, – пациентов могли бить или оскорблять, прикрываясь эмоционально‑стрессовой терапией. Так же и в сексологии: одна из ключевых советских и российских установок – теория половых конституций, – рассказывает Амина Назаралиева. – Считалось, что если в паре женщина слабой конституции, а мужчина – сильной, им не повезло, поскольку с этой конституцией они и умрут. В то же время западная сексология строилась на совершенно других посылах: там появлялись исследования, доказывавшие, что влечение нестабильно. Отечественная психо‑ терапия по‑прежнему весьма дискриминирует женщин, отношение к женской сексуальности как к обслуживающей мужскую. На Западе давно обеспокоились темой женского удовольствия, недопустимостью сексуального насилия, включая домашнее, а в нашей ординатуре я не помню ни одной лекции или разбора пациентов по теме сексуального насилия».

Открытие границ в 90‑е годы позволило российским психотерапевтам отправляться в западные страны и проходить там за один‑два месяца интенсивные курсы. Такие вояжи имели просветительский эффект, но, естественно, не ликвидировали все пробелы в квалификации клиницистов. «Добавьте к этому наше наследие и привычку строить иерархию: эти люди быстро становились патриархами направлений. У них не было нормального обучения, то есть они способны поставить диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство», если женщина, например, была изнасилована, но они не подготовлены и не знают, как говорить с нею после этого. И то, что они делают дальше, – это, по сути, виктимблейминг [ситуация, при которой жертве преступления приписывается провокация преступника. – Vademecum]», – считает Амина Назаралиева.

Так, свидетельствуют собеседники Vademecum, выросла генерация специалистов, прикоснувшихся к мировым практикам, но должным образом не обученных, не получивших супервизии от опытных коллег. В свою очередь, их студенты тоже получали не вполне адекватную подготовку, если не сказать профессиональные травмы. И лишь затем, столкнувшись в практике с работой опинион‑лидеров мирового калибра или получив полноценное образование за рубежом, специалисты новой генерации понимали: то, что делали с ними и чему их учили, это не терапия и так лечить нельзя. 

Этот тезис один из психиатров, с которым беседовал Vademecum, проиллюстрировал на случае времен его обучения в ординатуре НИИ психиатрии: «Мы принимали пациентку, которая пришла с жалобой на отсутствие оргазмов. Как позже выяснилось, она была травмирована, изнасилована, но врачи в отделении отнеслись к этой ситуации иначе: какое же это насилие – она сама разделась, начала целоваться с этим мужчиной, а то, что он дальше начал действовать против ее воли, – ну, сама виновата. И когда мы ее обсуждали, сексолог поставил ей диагноз «шизофрения». Никаких признаков нарушения мышления не было, я поинтересовался, почему. Ну как, ответил он, какая нормальная женщина обратится в НИИ психиатрии за оргазмами?»

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НАБЛЮДАЮЩИМИ

У занятых в сексологической практике психологов почти те же трудности, что и у психотерапевтов. После окончания магистратуры психолог‑консультант выбирает себе школу и направление, дающие ему углубленные знания и инструменты для работы. «И вот здесь начинаются «разницы», в каждой школе – свои требования к сертификации: где‑то ты становишься специалистом через две месяца подготовки, где‑то – спустя пять лет и много часов личной терапии. Контроль качества подготовки определяется на уровне этой школы ее собственной сертификацией», – рассказывает Марина Травкова из НИУ ВШЭ. Следить за тем, как психолог применяет полученные знания на практике, также должно профсообщество, его подготовившее. Действуют те же правила: обязательство следовать принятому в направлении этическому кодексу, посещать супервизию и интервизию, находиться в постоянной связи с коллегами. В теории клиент психолога может обратиться с претензиями к специалисту в этическую комиссию выпустившей его психологической школы. «Но у нас, к сожалению, полно таких сообществ, где этическая комиссия не более чем декорация. И еще больше психологов, которые ни к каким сообществам не принадлежат», – замечает Марина Травкова.

Но психологических школ и направлений сотни, а сфокусированной на работе с сексуальной сферой системы подготовки как не было, так и нет. Практикующие в теме сексологии психологи уповают на самообразование. «Когда в Россию приезжают иностранные терапевты – неважно, какого подхода – с лекцией о сексуальности, ее идут слушать все, – рассказывает Травкова. – Состав аудитории зависит от энтузиазма, платежеспособности и владения английским. Международные звезды сексологического консультирования проводят вебинары, но, во‑первых, это дорого, а во‑вторых, наше государство такое образование не признает». Повышение квалификации должно проходить в аккредитованном учебном заведении, но там, отмечают практикующие специалисты, как правило, вся информация потеряла актуальность еще позавчера. «Отсюда у нас профессора, которые могут заявить, что без мужского семени организм женщины чахнет или еще что‑то в таком роде, – приводит пример Травкова. – Это теории, опровергнутые десятилетия тому назад».

С коллегой соглашается психолог Mental Health Center Евгений Сапрыкин, добавляя, что при таком положении дел психологу сложно выстроить систему оказания специализированной помощи пациентам: «С точки зрения клинического подхода для психотерапии сексуальной дисфункции есть методы с исследованной эффективностью – это когнитивно‑поведенческая терапия и применяющаяся как в ее составе, так и отдельно секс‑терапия. На курсах сексологического консультирования для психологов, которые я проходил в Москве, про секс‑терапию рассказывали, а про когнитивно‑поведенческий подход – нет. Выход один – отдельные семинары и литература для самостоятельного изучения». На тех же курсах, по словам Евгения Сапрыкина, одни преподаватели использовали, например, давно устаревшее понятие «трохантерного индекса» – соотношения длины тела и ног для определения сексуальной конституции, другие – предлагали откровенно эзотерические практики, но параллельно были лекторы, рассказывавшие о вполне современных научных исследованиях. «В общем, вместо международных стандартов слушатели могли выбирать взгляд и подход, который им в большей степени удобен», – резюмирует Евгений Сапрыкин.

ДЕНЕЖНОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ

За актуальные знания и навыки российские психотерапевты, сексологи и психологи, как, впрочем, и их зарубежные коллеги, платят самостоятельно. По оценкам самих специалистов, средние ежегодные вложения в самообразование достигают суммы примерно 300 тысяч рублей. «Затраты, если вспомнить, например, мою поездку на стажировку в Лондон, с учетом проживания и перелетов, могли доходить и до 1 млн рублей. Семинары приезжих иностранцев по когнитивно‑поведенческой терапии обычно стоят 15–20 тысяч рублей. У меня стабильно был один семинар в два месяца, сейчас пореже, – калькулирует Амина Назаралиева. – Затем – супервизия, даже если американские супервизоры дают скидку, то сессия все равно обходится в $100–300, а таких сессий в месяц обычно две. Плюс покупка хороших англоязычных книг и журналов».

Особого упоминания заслуживает разобщенность профсообщества специалистов, занятых в сексологической практике. Есть несколько организаций, претендующих на нишевое лидерство и менторство, – Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, Российское научное сексологическое общество (РНСО) и отпочковавшееся от него Профессиональное объединение врачей‑сексологов. «Создаются различные сообщества, чтобы оказывать коммерческие образовательные услуги в этой области. Если вы не врач, то можете пройти обучение в коммерческих организациях, например, в РНСО или Московском институте психоанализа (МИП). Вы получите аттестат о повышении квалификации, но повышение без самой квалификации – странная штука, отдающая лукавством. И, конечно, эти дипломы не делают из психолога сексолога», – уверена Марина Травкова из НИУ ВШЭ.

С ее оценкой категорически не согласен ученый секретарь РНСО Евгений Кащенко, рассказывающий, как кропотливо, с оглядкой на рекомендации и наработки Всемирной ассоциации сексологов в РНСО создавались курсы повышения квалификации психологов и врачей. Выпускники курсов, названных учредителями «Междисциплинарной кафедрой сексологии РНСО», впоследствии получали сертификаты с присвоением специальности «психолог‑сексолог».

Обновленный в 2012 году федеральный закон «Об образовании» позволил РНСО освоить нишу профессиональной переподготовки. «Мы стали заниматься годовым обучением и теперь выдаем диплом, по которому человек может заниматься психологическим консультированием в сексологии, и сертификат, что он прослушал 1 040 часов и получил специальность «психолог‑сексолог», – поясняет Кащенко. – Но мы предупреждаем студентов, что официально такой специальности в нашей стране нет. Помимо психологов к нам может прийти любой хирург, терапевт, уролог, гинеколог, и получить сертификат, где будет написано «врач‑специалист в области сексуального здоровья». Мало того, для врачей мы сертифицировали программу, заключив договор с Институтом междисциплинарной медицины, и с февраля этого года им начисляются баллы по программе НМО».

На сайте Междисциплинарной кафедры сексологии РНСО опубликован прейскурант: годовая переподготовка по специальности «сексолог» на базе «любого высшего образования» (именно «любого») обойдется слушателю в 140–60 тысяч рублей; повышение квалификации по специальности «врач‑специалист по сексуальному здоровью» продолжительностью три – шесть месяцев – в 45 тысяч рублей; повышение квалификации по специальности «психолог‑сексолог» за этот же срок – в 60 тысяч рублей. Правда, ни самой образовательной лицензии, ни даже ее номера на сайте нет, в базе данных СПАРК‑Интерфакс Vademecum также не удалось найти юрлица, связанного с РНСО или его кафедрой.

Программа профессиональной переподготовки «Сексология и сексопатология. Сексуальность, любовь, эротизм в современном мире» в МИП рассчитана на психологов, психотерапевтов и «всех интересующихся темой сексуальности». Стоимость трехмесячного очного курса – 180 тысяч рублей, дистанционного – 45 тысяч. Зато на сайте МИП вывешены лицензии об образовательной деятельности, свидетельство о госрегистрации, название и адреса учредителя. Отсутствие внятных регламентов и признанных большинством представителей профессии этических правил, а значит, и строгих санкций для отступников и нарушителей умножает количество разного рода злоупотреблений.

«По идее, правильно приходить к психологу – разбираться с сексуальным расстройством, со сниженной эрекцией или влечением – уже после посещения врача, подтвердившего, что с медицинской точки зрения все в порядке», – обрисовывает правильную маршрутизацию профильных клиентов Евгений Сапрыкин. Добросовестные участники рынка прямо говорят, что психологи не способны решать все сексуальные проблемы пациентов – например, они не могут лечить вагинизм и проводить какие‑либо медицинские манипуляции и в принципе не имеют права дотрагиваться до клиента. Клиенты и пациенты, что естественно, очень редко понимают, что из предписываемого им специалистом нормально, а что – нет. И, столкнувшись со злоупотреблениями или нарушениями этики, годами молчат – от стыда, недоумения, шока и неловкости. «Потому и психологи, которые занимаются с клиентами сексом под видом телесной терапии, терапии «раскрепощения» и тому подобного, чаще всего остаются безнаказанными, – считает Марина Травкова. – Но бывает, и от врачей приходят мужчины, которым доктор при проблеме отсутствующей эрекции посоветовал просто поменять партнершу. Причем озвучил рекомендацию при той самой партнерше. Этически это невообразимо».

Недоговоренность и путаница, царящие внутри врачебного сообщества, здоровья пациентам, конечно же, не прибавляют. Психотерапевт Амина Назаралиева замечает, что клиницисты, вместо того чтобы направить пациента к врачу‑сексологу или психологу, могут упорно лечить его методами с совершенно недоказанной эффективностью: «Мужчины мучаются с тем, что называется ≪психогенная эректильная дисфункция», а им годами лечат простатит. Например, эрекция есть с проститутками или при случайных связях, но нет с постоянной партнершей, или все в порядке при мастурбации, но не работает при контакте с женщиной. Уже при сборе анамнеза понятно, что болезни нет. Но урологи, не знающие протоколов лечения, мучают мужчин, те проходят все самые экзотические исследования, вплоть до проверки нервов, ответственных за эрекцию».

сексология, психотерапевты, сексолог, психолог, психиатр, назаралиева, травкова, сапрыкин, секс, терапия, рнсо
Источник Vademecum №11, 2018
Поделиться в соц.сетях
Девочка, живущая в клинике «Мать и дитя». Главное за неделю
14 Декабря 2019, 20:37
В Новосибирске открылся Центр ядерной медицины МИБС
14 Декабря 2019, 13:47
Поручения Путина по итогам Госсовета по «первичке». Главное
13 Декабря 2019, 22:03
«Гиппократ» потребовал от КПРФ удалить видео с обвинением в загрязнении водоема
13 Декабря 2019, 19:52
Минздрав РФ распределил среди частных клиник ВМП, не погруженную в ОМС
11 Декабря 2019, 22:53
«Швабе» начал производство медоборудования для инфузионной терапии
11 Декабря 2019, 19:54
«Гепатера» с опозданием на три года завершила трансфер немецкой разработки для терапии гепатита D
11 Декабря 2019, 18:29
Родителей девочки, более пяти лет живущей в клинике «Мать и дитя», могут ограничить в правах
Департамент труда и социальной защиты населения Москвы намерен добиться ограничения родительских прав Татьяны Максимовой и Юрия Зинкина, ребенок которых с рождения и вот уже пять лет проживает в перинатальном медицинском центре ГК «Мать и дитя». Супруги уверены, что их дочь неизлечимо больна, что, однако, не подтверждают врачи. Представители группы через суд обязали родителей забрать девочку домой, но те судебное предписание так и не выполнили.
10 Декабря 2019, 19:42
Вебинары из цикла «Врачи – врачам: основы паллиативной помощи» состоятся 10 и 12 декабря
10 Декабря 2019, 12:30
Дистанционную лучевую терапию погрузили в систему ОМС
Правительство РФ утвердило программу госгарантий оказания медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. В обновленный перечень вошла дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) онкозаболеваний, стоимость законченного случая лечения составит от 67% до 104% от действовавшего в 2019 году тарифа на ДЛТ по ВМП, не погруженной в систему ОМС.
9 Декабря 2019, 18:13
Рэпер Птаха усомнился в целесообразности запрета снюса
7 Декабря 2019, 0:52
Хрипун рассказал о перестройке онкослужбы в Москве
В Москве на базе городских медучреждений организуют шесть многопрофильных онкоцентров, которые замкнут на себе оказание такой медпомощи в ближайших округах. Такими центрами станут ГКБ №62, ГКБ им. Д.Д. Плетнева, ГКОБ №1, ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №40 и Московский клинический научно-практический центр (МКНЦ) им. А.С. Логинова. Об этом рассказал глава столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.
4 Декабря 2019, 20:14
Astellas купит разработчика средств генной терапии Audentes за $3 млрд
Японский фармпроизводитель Astellas объявил о покупке американской компании Audentes Therapeutics Inc, которая занимается разработкой средств генной терапии. Сделка должна завершиться в первом квартале 2020 года.
3 Декабря 2019, 15:41
Чукотский АО намерен привлечь 585 млн рублей по нацпроекту на возведение корпуса окружной больницы
27 Ноября 2019, 19:30
ЕСПЧ отказался удовлетворить иски наркозависимых россиян, требующих от государства заместительной терапии
Европейский суд по правам человека (ЕСПЧ) 26 ноября огласил решение по искам троих граждан РФ, страдающих наркотической зависимостью, требующих признать невозможность получения в России заместительной лекарственной терапии нарушением их конвенциональных прав. ЕСПЧ заявителям отказал.
27 Ноября 2019, 19:23
Сын Дмитрия Марьянова подал иск на 30 млн рублей к рехаб-центру «Феникс»
26 Ноября 2019, 17:46
Объем госзакупок тест-полосок в январе – сентябре 2019 года превысил показатели прошлого года
26 Ноября 2019, 13:14
Novartis за $9,7 млрд покупает производителя лекарств от атеросклероза
Швейцарская Novartis 25 ноября анонсировала соглашение о приобретении американской The Medicines Company – разработчика гиполипидемического препарата Inclirisan. Сделка будет оплачена наличными средствами – по $85 за акцию – и суммарно обойдется покупателю в $9,7 млрд.
25 Ноября 2019, 16:06
Скворцова предложила Каабаку встретиться
21 Ноября 2019, 9:07
СПЧ просит Минздрав взять под контроль программу трансплантации почек в НМИЦ здоровья детей
Совет при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека (СПЧ) направил министру здравоохранения Веронике Скворцовой письмо, в котором попросил разобраться в ситуации, сложившейся в НМИЦ здоровья детей. В конце октября в НМИЦ были уволены трансплантологи Михаил Каабак и Надежда Бабенко, курировавшие программу по пересадке почки детям с весом до 10 кг.

20 Ноября 2019, 19:43
Депздрав Москвы назначил нового главного внештатного ревматолога
Главным внештатным ревматологом Департамента здравоохранения Москвы стала заведующая отделением ревматологии Городской клинической больницы №52 Алена Загребнева. На этой позиции она сменила главного врача Европейского медицинского центра Евгения Жиляева, курировавшего московскую ревматологию с 2013 года.
20 Ноября 2019, 16:53
Мединдустрия
Откуда кликуши растут: Что заставляет пациентские организации говорить о провале в России глобальной стратегии борьбы с ВИЧ
3008
ТФОМС Челябинской области возглавила Агата Ткачева
15 Ноября 2019, 10:51
LIFESCAN В РОССИИ
Экономика самоконтроля: сколько сможет выиграть государство, снабжая больных сахарным диабетом тест-системами
2075
Яндекс.Метрика