Руководитель московской клиники Mental Health Center, сексолог и психотерапевт Амина Назаралиева лаконично выражает мнение, пожалуй, большинства практикующих в одном из самых деликатных медицинских направлений: «Строго говоря, врач‑сексолог не нужен, если есть правильно подготовленные психологи, компетентные урологи и гинекологи и если бы были нормальные стандарты и протоколы для этой сферы». Психотерапевты и психологи единогласно характеризуют сексологическую нишу как «дикий рынок», указывая на бесчисленные примеры нарушения профессиональной этики и засилье неквалифицированных секс‑коучей. Vademecum попытался разобраться, почему государство, принимающее беспрецедентные меры по преодолению демографического кризиса, стыдливо игнорирует проблематику сексуального здоровья россиян.
По словам опрошенных Vademecum экспертов, большая часть проблем, связанных с сексуальным расстройствами, решается с помощью психологических методов и «секспросвета» – по сути, через объяснение пациенту испытываемых им эмоций, переживаний и желаний. Терапия же как таковая требуется незначительной доли аудитории: например, людям, пережившим травму или насилие, страдающим тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством, гомофобам, начавшим сомневаться в собственной ориентации, или женщинам, у которых после родов стали появляться какие-либо навязчивые идеи. Но и эти случаи могли бы прорабатывать правильно обученные психологи. Тем временем специалистов (в кавычках и без), берущихся за решение сексуальных проблем, на рынке гораздо больше. Этих практиков можно условно поделить на три группы: врачи, психологи и секс-тренеры.
Последние две категории зачастую добавляют себе приставку «сексолог», не имея на то никаких формальных оснований. Сексолог, как определено в приказе Минздрава №707н от 8 октября 2015 года, – это врач, прошедший в ординатуре подготовку по специальности «сексология» или тематическую переподготовку после ординатуры по психиатрии и обязанный раз в пять лет проходить повышение квалификации. Специальности «психолог-сексолог» в нормативном поле не существует. В Общероссийском классификаторе профессий значатся лишь психологи, медицинские психологи, педагоги-психологи, научные сотрудники и стажеры-исследователи в области психологии. Входящие в третью группу активные практики никакими формальностями себя не связывают. «Человек регистрирует ИП для оказания консультационных услуг населению, под которыми может подразумеваться все что угодно. И в этом поле действуют люди без релевантного образования: астрологи, секс-коучи, обучающие струйному оргазму, йони-массажу и энергетическим практикам», – рассказывает психотерапевт, преподаватель магистерской программы «Системная семейная психотерапия» НИУ ВШЭ Марина Травкова.
Преднамеренная подмена понятий сплошь и рядом встречается на проморесурсах «центров сексуального образования». Вот, например, перечень сотрудников одного из таких предприятий: «Профессиональный психолог, сексолог, коуч, эксперт по созданию и сохранению гармоничных отношений, любви и семьи», проводящий тренинги по следующим направлениям: «Струйный оргазм – 100% гарантия», «Чего хотят мужчины в сексе», «Как научиться получать подарки», «Как удачно выйти замуж»; «психолог, сексолог и секс-тренер, ведущая курсы «Идеальная любовница», «Оральное обольщение», «Глубокое горло. Только практика», и так далее. Ни образовательная, ни медицинская лицензия на сайте не публикуется, в профайлах тренеров нет никаких данных о получении ими профильного образования. «Секс-коучей в природе не существует. Это еще более маргинальная история – тренинги тантры, эзотерика и тому подобное там смешаны с кусками из реальной, доказавшей эффективность, секс-терапии», – замечает Амина Назаралиева из Mental Health Center.
НАУЧИТЕ УЧИТЬ ЖИТЬ
Но и с дипломированными специалистами дела обстоят не лучше: система контроля качества их подготовки и дальнейшей работы отсутствует. Наличием в перечне медицинских специальностей позиции «врач-сексолог» участие регуляторов в деятельности этих специалистов и ограничено – ни порядков, ни стандартов оказания ими помощи не существует. В феврале 2016 года Минздрав подготовил проект поправок в приказ Минздравсоцразвития №566н от мая 2012 года, утвердивший порядок оказания медпомощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, и нормативная новелла как раз касалась сексологии – правил деятельности и штатных нормативов сексологических кабинетов. Но проект документом так и не стал.
Страховые принципы на терапию сексуальных расстройств тоже не распространяются. «Лечение социально значимых заболеваний населения – ВИЧ, туберкулеза, заболеваний, передающихся половым путем, психических расстройств и расстройств поведения, в том числе сексуального характера, относящихся к такому разделу медицины, как сексопатология, – в территориальную программу ОМС не входит. Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов», – пояснили Vademecum представители МГФОМС. В Депздраве Москвы Vademecum сообщили, что врачи-сексологи в медучреждениях города не работают и какие-либо программы, связанные с оказанием терапии в сфере сексологии, из регионального бюджета не финансируются. В НИИ психиатрии, где функционирует отделение сексологии и терапии сексуальных дисфункций, на запрос Vademecum не ответили. Официальная статистика сведениями о практикующих сексологию специалистах не располагает. По данным журнала «Психическое здоровье», в 2015 году в стране работали 12 949 психиатров и 1 440 психотерапевтов, вычленить из их числа обладателей сертификата по сексологии невозможно.
Кафедры сексологии, по данным Vademecum, действуют в трех медицинских учебных заведениях – РМАНПО, НИИ психиатрии и СЗГМУ им. И.И. Мечникова, но практикующие специалисты относятся к их образовательной деятельности скептически. «Процентов 90 инструментария, который я использую, – результат самообразования и западных стажировок, – признается Амина Назаралиева. – В ординатуре и при переподготовке ни психиатрам, ни сексологам не преподают когнитивно-поведенческую терапию, один из самых эффективных подходов в этом случае».
Специалисты, учившиеся за рубежом, главными проблемами российской сексологии называют некомпетентность психотерапевтов и отсутствие основанных на доказательном подходе гайдлайнов. На Западе начинающий терапевт после многих часов теории входит в практику под контролем подготовленного специалиста, который подробно разбирает с подопечным видеозаписи его сессий – от манеры коммуникации с клиентом до техник, которые используются. Причем консультации начинающего специалиста бесплатны или стоят символических денег – они проводятся ради получения опыта и оттачивания навыков. Этический комитет готовящей психотерапевта организации разъясняет ему, какие действия в отношении пациента категорически недопустимы. И дальнейший контроль качества работы специалиста осуществляет организация, сертифицировавшая его практику и готовая в случае нарушений отозвать у него лицензию специалиста. В то время как в России, по словам Амины Назаралиевой, «на каждой станции метро – своя школа психотерапии и свой метод лечения».
Профильные научно-клинические организации СССР, исключенные в свое время из-за практики карательной психиатрии из Всемирной психиатрической ассоциации, оказались в стороне от мировых тенденций. «Были и светлые идеи, но были просто злокачественные, иначе не скажешь, – пациентов могли бить или оскорблять, прикрываясь эмоционально-стрессовой терапией. Так же и в сексологии: одна из ключевых советских и российских установок – теория половых конституций, – рассказывает Амина Назаралиева. – Считалось, что если в паре женщина слабой конституции, а мужчина – сильной, им не повезло, поскольку с этой конституцией они и умрут. В то же время западная сексология строилась на совершенно других посылах: там появлялись исследования, доказывавшие, что влечение нестабильно. Отечественная психо- терапия по-прежнему весьма дискриминирует женщин, отношение к женской сексуальности как к обслуживающей мужскую. На Западе давно обеспокоились темой женского удовольствия, недопустимостью сексуального насилия, включая домашнее, а в нашей ординатуре я не помню ни одной лекции или разбора пациентов по теме сексуального насилия».
Открытие границ в 90-е годы позволило российским психотерапевтам отправляться в западные страны и проходить там за один-два месяца интенсивные курсы. Такие вояжи имели просветительский эффект, но, естественно, не ликвидировали все пробелы в квалификации клиницистов. «Добавьте к этому наше наследие и привычку строить иерархию: эти люди быстро становились патриархами направлений. У них не было нормального обучения, то есть они способны поставить диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство», если женщина, например, была изнасилована, но они не подготовлены и не знают, как говорить с нею после этого. И то, что они делают дальше, – это, по сути, виктимблейминг [ситуация, при которой жертве преступления приписывается провокация преступника. – Vademecum]», – считает Амина Назаралиева.
Так, свидетельствуют собеседники Vademecum, выросла генерация специалистов, прикоснувшихся к мировым практикам, но должным образом не обученных, не получивших супервизии от опытных коллег. В свою очередь, их студенты тоже получали не вполне адекватную подготовку, если не сказать профессиональные травмы. И лишь затем, столкнувшись в практике с работой опинион-лидеров мирового калибра или получив полноценное образование за рубежом, специалисты новой генерации понимали: то, что делали с ними и чему их учили, это не терапия и так лечить нельзя.
Этот тезис один из психиатров, с которым беседовал Vademecum, проиллюстрировал на случае времен его обучения в ординатуре НИИ психиатрии: «Мы принимали пациентку, которая пришла с жалобой на отсутствие оргазмов. Как позже выяснилось, она была травмирована, изнасилована, но врачи в отделении отнеслись к этой ситуации иначе: какое же это насилие – она сама разделась, начала целоваться с этим мужчиной, а то, что он дальше начал действовать против ее воли, – ну, сама виновата. И когда мы ее обсуждали, сексолог поставил ей диагноз «шизофрения». Никаких признаков нарушения мышления не было, я поинтересовался, почему. Ну как, ответил он, какая нормальная женщина обратится в НИИ психиатрии за оргазмами?»
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НАБЛЮДАЮЩИМИ
У занятых в сексологической практике психологов почти те же трудности, что и у психотерапевтов. После окончания магистратуры психолог-консультант выбирает себе школу и направление, дающие ему углубленные знания и инструменты для работы. «И вот здесь начинаются «разницы», в каждой школе – свои требования к сертификации: где-то ты становишься специалистом через две месяца подготовки, где-то – спустя пять лет и много часов личной терапии. Контроль качества подготовки определяется на уровне этой школы ее собственной сертификацией», – рассказывает Марина Травкова из НИУ ВШЭ. Следить за тем, как психолог применяет полученные знания на практике, также должно профсообщество, его подготовившее. Действуют те же правила: обязательство следовать принятому в направлении этическому кодексу, посещать супервизию и интервизию, находиться в постоянной связи с коллегами. В теории клиент психолога может обратиться с претензиями к специалисту в этическую комиссию выпустившей его психологической школы. «Но у нас, к сожалению, полно таких сообществ, где этическая комиссия не более чем декорация. И еще больше психологов, которые ни к каким сообществам не принадлежат», – замечает Марина Травкова.
Но психологических школ и направлений сотни, а сфокусированной на работе с сексуальной сферой системы подготовки как не было, так и нет. Практикующие в теме сексологии психологи уповают на самообразование. «Когда в Россию приезжают иностранные терапевты – неважно, какого подхода – с лекцией о сексуальности, ее идут слушать все, – рассказывает Травкова. – Состав аудитории зависит от энтузиазма, платежеспособности и владения английским. Международные звезды сексологического консультирования проводят вебинары, но, во-первых, это дорого, а во-вторых, наше государство такое образование не признает». Повышение квалификации должно проходить в аккредитованном учебном заведении, но там, отмечают практикующие специалисты, как правило, вся информация потеряла актуальность еще позавчера. «Отсюда у нас профессора, которые могут заявить, что без мужского семени организм женщины чахнет или еще что-то в таком роде, – приводит пример Травкова. – Это теории, опровергнутые десятилетия тому назад».
С коллегой соглашается психолог Mental Health Center Евгений Сапрыкин, добавляя, что при таком положении дел психологу сложно выстроить систему оказания специализированной помощи пациентам: «С точки зрения клинического подхода для психотерапии сексуальной дисфункции есть методы с исследованной эффективностью – это когнитивно-поведенческая терапия и применяющаяся как в ее составе, так и отдельно секс-терапия. На курсах сексологического консультирования для психологов, которые я проходил в Москве, про секс-терапию рассказывали, а про когнитивно-поведенческий подход – нет. Выход один – отдельные семинары и литература для самостоятельного изучения». На тех же курсах, по словам Евгения Сапрыкина, одни преподаватели использовали, например, давно устаревшее понятие «трохантерного индекса» – соотношения длины тела и ног для определения сексуальной конституции, другие – предлагали откровенно эзотерические практики, но параллельно были лекторы, рассказывавшие о вполне современных научных исследованиях. «В общем, вместо международных стандартов слушатели могли выбирать взгляд и подход, который им в большей степени удобен», – резюмирует Евгений Сапрыкин.
ДЕНЕЖНОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ
За актуальные знания и навыки российские психотерапевты, сексологи и психологи, как, впрочем, и их зарубежные коллеги, платят самостоятельно. По оценкам самих специалистов, средние ежегодные вложения в самообразование достигают суммы примерно 300 тысяч рублей. «Затраты, если вспомнить, например, мою поездку на стажировку в Лондон, с учетом проживания и перелетов, могли доходить и до 1 млн рублей. Семинары приезжих иностранцев по когнитивно-поведенческой терапии обычно стоят 15–20 тысяч рублей. У меня стабильно был один семинар в два месяца, сейчас пореже, – калькулирует Амина Назаралиева. – Затем – супервизия, даже если американские супервизоры дают скидку, то сессия все равно обходится в $100–300, а таких сессий в месяц обычно две. Плюс покупка хороших англоязычных книг и журналов».
Особого упоминания заслуживает разобщенность профсообщества специалистов, занятых в сексологической практике. Есть несколько организаций, претендующих на нишевое лидерство и менторство, – Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, Российское научное сексологическое общество (РНСО) и отпочковавшееся от него Профессиональное объединение врачей-сексологов. «Создаются различные сообщества, чтобы оказывать коммерческие образовательные услуги в этой области. Если вы не врач, то можете пройти обучение в коммерческих организациях, например, в РНСО или Московском институте психоанализа (МИП). Вы получите аттестат о повышении квалификации, но повышение без самой квалификации – странная штука, отдающая лукавством. И, конечно, эти дипломы не делают из психолога сексолога», – уверена Марина Травкова из НИУ ВШЭ.
С ее оценкой категорически не согласен ученый секретарь РНСО Евгений Кащенко, рассказывающий, как кропотливо, с оглядкой на рекомендации и наработки Всемирной ассоциации сексологов в РНСО создавались курсы повышения квалификации психологов и врачей. Выпускники курсов, названных учредителями «Междисциплинарной кафедрой сексологии РНСО», впоследствии получали сертификаты с присвоением специальности «психолог-сексолог».
Обновленный в 2012 году федеральный закон «Об образовании» позволил РНСО освоить нишу профессиональной переподготовки. «Мы стали заниматься годовым обучением и теперь выдаем диплом, по которому человек может заниматься психологическим консультированием в сексологии, и сертификат, что он прослушал 1 040 часов и получил специальность «психолог-сексолог», – поясняет Кащенко. – Но мы предупреждаем студентов, что официально такой специальности в нашей стране нет. Помимо психологов к нам может прийти любой хирург, терапевт, уролог, гинеколог, и получить сертификат, где будет написано «врач-специалист в области сексуального здоровья». Мало того, для врачей мы сертифицировали программу, заключив договор с Институтом междисциплинарной медицины, и с февраля этого года им начисляются баллы по программе НМО».
На сайте Междисциплинарной кафедры сексологии РНСО опубликован прейскурант: годовая переподготовка по специальности «сексолог» на базе «любого высшего образования» (именно «любого») обойдется слушателю в 140–60 тысяч рублей; повышение квалификации по специальности «врач-специалист по сексуальному здоровью» продолжительностью три – шесть месяцев – в 45 тысяч рублей; повышение квалификации по специальности «психолог-сексолог» за этот же срок – в 60 тысяч рублей. Правда, ни самой образовательной лицензии, ни даже ее номера на сайте нет, в базе данных СПАРК-Интерфакс Vademecum также не удалось найти юрлица, связанного с РНСО или его кафедрой.
Программа профессиональной переподготовки «Сексология и сексопатология. Сексуальность, любовь, эротизм в современном мире» в МИП рассчитана на психологов, психотерапевтов и «всех интересующихся темой сексуальности». Стоимость трехмесячного очного курса – 180 тысяч рублей, дистанционного – 45 тысяч. Зато на сайте МИП вывешены лицензии об образовательной деятельности, свидетельство о госрегистрации, название и адреса учредителя. Отсутствие внятных регламентов и признанных большинством представителей профессии этических правил, а значит, и строгих санкций для отступников и нарушителей умножает количество разного рода злоупотреблений.
«По идее, правильно приходить к психологу – разбираться с сексуальным расстройством, со сниженной эрекцией или влечением – уже после посещения врача, подтвердившего, что с медицинской точки зрения все в порядке», – обрисовывает правильную маршрутизацию профильных клиентов Евгений Сапрыкин. Добросовестные участники рынка прямо говорят, что психологи не способны решать все сексуальные проблемы пациентов – например, они не могут лечить вагинизм и проводить какие-либо медицинские манипуляции и в принципе не имеют права дотрагиваться до клиента. Клиенты и пациенты, что естественно, очень редко понимают, что из предписываемого им специалистом нормально, а что – нет. И, столкнувшись со злоупотреблениями или нарушениями этики, годами молчат – от стыда, недоумения, шока и неловкости. «Потому и психологи, которые занимаются с клиентами сексом под видом телесной терапии, терапии «раскрепощения» и тому подобного, чаще всего остаются безнаказанными, – считает Марина Травкова. – Но бывает, и от врачей приходят мужчины, которым доктор при проблеме отсутствующей эрекции посоветовал просто поменять партнершу. Причем озвучил рекомендацию при той самой партнерше. Этически это невообразимо».
Недоговоренность и путаница, царящие внутри врачебного сообщества, здоровья пациентам, конечно же, не прибавляют. Психотерапевт Амина Назаралиева замечает, что клиницисты, вместо того чтобы направить пациента к врачу-сексологу или психологу, могут упорно лечить его методами с совершенно недоказанной эффективностью: «Мужчины мучаются с тем, что называется ≪психогенная эректильная дисфункция», а им годами лечат простатит. Например, эрекция есть с проститутками или при случайных связях, но нет с постоянной партнершей, или все в порядке при мастурбации, но не работает при контакте с женщиной. Уже при сборе анамнеза понятно, что болезни нет. Но урологи, не знающие протоколов лечения, мучают мужчин, те проходят все самые экзотические исследования, вплоть до проверки нервов, ответственных за эрекцию».
