– Как давно вы стали использовать в клинической практике генно-инженерные биопрепараты (ГИБП)?

– Мы с коллегами начали работать с этой категорией препаратов в 2003 году, скажу без преувеличения, что мы были в этом смысле первооткрывателями. Это была революция в ревматологии – когда появилась возможность применять в терапии ревматических заболеваний моноклональные антитела, представление о лечебном процессе перевернулось, прогноз по многим нозологиям значительно изменился. Первым ГИБП, зарегистрированным в России, был инфликсимаб (Ремикейд). Тогда и началась для меня эпопея, связанная с попыткой понять, что же надо сделать в стране для того, чтобы такое лечение стало доступным. Надо заметить, что терапия ГИБП дорогостоящая – годовой курс для одного пациента и сегодня обходится в сумму от 1 млн рублей.

– Какие действия вы в этой связи предприняли?

– Варианты интеграции терапии в клиническую практику прорабатывались в НИИ ревматологии
им. В.А. Насоновой в Москве – это была тема постоянного обсуждения. Решили развивать сеть генно‐инжеерных кабинетов – создали тематическое положение, определили номенклатуру, описали оснащение. Сделали апгрейд Порядка оказания медпомощи по профилю «ревматология», таким образом удалось довольно быстро регламентировать направление на уровне законода‐тельства. Без этого ничего не смогли бы сделать дальше.

А потом началось самое страшное – формирование финансовых механизмов, запуск тех «шестеренок», которые должны крутиться. Нужно было обеспечить возможность оказания этой помощи не формально или в интересах трех‐четырех человек, а для многочисленной аудитории пациентов.

Задача по тем временам была глобальная, тем более что бюджеты тогда, как вы понимаете, были к этому совсем не готовы. Так что времени ушло много. Кроме того, мы столкнулись с тем, что не удалось разрешить до сих пор – на разных территориях финансирование медпомощи и, самое главное, лекобеспечения осуществляется по‐разному.

– О каких именно различиях идет речь?

– Механизмов несколько. Есть региональная льгота, которая предполагает покупку лекарств за счет бюджета субъекта по специальному перечню. Для этого ГИБП должны входить в список ЖНВЛП, на который должны ориентироваться местные власти при выделении органу здравоохранения региона средств на закупку препаратов. Часть препаратов регион получает за счет федерального бюджета, направляя соответствующую заявку в Минздрав РФ с указанием заболеваемости и потребности в препаратах. И другой, более перспективный, на мой взгляд, механизм – финансирование медпомощи и препаратов по ОМС.

– Было бы логично, если бы путь через систему ОМС стал бы единственным. Разве не так?

– Приятно слышать, что вам это представляется логичным. Когда мы начинали, так никому не казалось. Помучившись с региональными льготами, я понял, что местные бюджеты не справляются, сметы трещат по швам. Понятно, что ревматические заболевания у распорядителей бюджетов не в приоритете – самая значительная доля расходов приходится на закупку препаратов для лечения эндокринологических и онкологических заболеваний. Онкологи же бесконечно жалуются на то, что им не хватает финансирования, притом что КПД у них, пожалуй, самый низкий из всех.

А тут еще мы со своей генной инженерией пытаемся вписаться в бюджет. Строго говоря, пытаемся делить то, чего нет. Тогда я сделал гениальное предложение нашему Департаменту здравоохранения.

Я сказал, что готов совсем выйти из перечня льготных препаратов, которые закупаются за счет регионального бюджета, но мне нужно кое‐что взамен. Естественно, в департаменте ради такого были готовы на все.

Я попросил помочь договориться с территориальным фондом ОМС о получении объемов и финансирования через него. Конечно, мы с коллегами тут же предложили разработать и обсчитать вместе с фондом клинико‐статистические группы (КСГ), затраты на схемы лечения и необходимое региону количество квот на высокотехнологичную медпомощь, погруженную в базовую программу ОМС.

Тут важно еще одно замечание по поводу региональной льготы. Пользоваться ею может только человек, получивший инвалидность. Получается парадокс: надо довести человека до инвалидности, чтобы он получил эффективные препараты. Это катастрофа, полное извращение смысла оказания медпомощи. Есть стереотип, что ревматические заболевания чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. Но это не так. У нас очень много пациентов трудоспособного возраста, много молодежи с аутоиммунными системными заболеваниями. Им требуется активное лечение для сохранения здоровья и качества жизни.

– Лечение по полису ОМС не предполагает обязательного требования о наличии инвалидности?

– Это абсолютно не играет никакой роли. Так что финансирование по ОМС – единственный способ сделать медпомощь доступной для пациентов. Есть КСГ, которые соответствуют стандарту оказания медпомощи по конкретной нозологической единице, и фонду все равно, он оплатит. В общем, выступили мы единым фронтом
с нашим департаментом, а заодно организовали в прессе большую информационную кампанию о важности своевременного лечения ревматических заболеваний.

Я доложил на Общественном совете по здравоохранению у губернатора видение того, как все должно быть организовано, четко обозначил необходимые объемы финансирования, пообещав не раздувать их. Это, кстати, очень важный момент. На все ушло около полугода, но после этого «артобстрела» с фондом стало гораздо проще разговаривать. И вы знаете, мы их уломали. Так Приморский край стал одним из первых в стране регионов, где в КСГ были вписаны ГИБП. С тех пор все так и продолжается.

Начинали мы с одного центра генно‐инженерной терапии, а сегодня у нас в городе два стационарных
и два амбулаторных центра для взрослых, а еще и один профильный стационар для детей. Точную статистику не дам, поскольку уже второй год не являюсь главным специалистом региона по ревматологии, но могу сказать, что у меня в клинике всего четыре человека на этой терапии.

Остальные лечатся в государственной системе здравоохранения – это 500–600 человек. Довольно высокий показатель на единицу населения с учетом распространенности ревматических заболеваний в популяции и полуторамиллионного населения края. Я не говорю, что доступность у нас стопроцентная, безусловно нет, но это очень хорошая доступность и наличие гарантированных объемов медпомощи из года в год. Это то, что позволяет врачебной комиссии эффективно планировать, а пациентам – обоснованно рассчитывать на то, что они получат необходимую терапию. Ни в Москве, ни в Санкт‐Петербурге такого опыта нет.

– В Москве лоббируют снятие ограничения на получение льготных препаратов по инвалидности.

– Слышал об этом. Московский бюджет – одно, а региональные – совсем другое.

– Верно ли, что терапию ГИБП, ради наилучшего результата, надо начинать как можно раньше?

– Давайте сразу сделаем корректировку: не то чтобы на ранних стадиях заболевания, но вовремя. Потому что есть четкие определенные показания к назначению этих препаратов. Все алгоритмы прописаны в клинических рекомендациях. Безусловно, если существующие стандарты в принципе соблюдать, то заболевание никогда не дойдет до запущенной стадии, точки невозврата. Проблема в том, что для оценки ситуации и конкретного клинического случая специалистам зачастую не хватает компетенции.

– Потому и возникают проблемы в самом начале – с мо‐ мента постановки диагноза?

– Профессионалов не хватает везде, медицина в этом смысле не исключение. Взгляните на ситуацию с коронавирусом – она же явно показала, что все экспертные сообщества, не только врачебные, колоссально «просе‐ ли». Поэтому сегодня действительно может быть много разных точек зрения даже по отношению к одному клиническому случаю. Медицина, к сожалению, не та наука, где имеют право сосуществовать многие точки зрения. Поскольку зачастую от точки зрения зависят способ лечения и жизнь пациента. Взять, допустим, диагностические критерии, которые должны присутствовать, чтобы поставить диагноз. Тут, что называется, ни влево ни вправо. И тем не менее, действительно, возникают дискуссии.

Справедливости ради замечу, что в ревматологии все осложняется еще и тем, что заболевание может протекать не в явной форме либо походить симптоматикой на другое. Некоторые вопросы действительно находятся даже не в сфере дискуссий, а на переднем крае науки и требуют от специалиста фундаментального понимания патологических процессов в организме.

Например, средний срок постановки диагноза «болезнь Бехтерева» – семь лет. Это не уникальные для России данные, так происходит и в Европе. Но в массе своей, конечно, все сходится на стандартизации и единых подходах к диагностике и терапии. При этом мы понимаем, что у нас в России примерно 1,5 тысячи ревматологов на 149 млн населения. Для сравнения – в Японии их 15 тысяч.

– Почему так получилось?

– Говорить за всю службу мне трудно, однако есть ведь регламенты и штатные нормативы, которые задают некую отраслевую потребность. Так вот в них прописано: одна ставка ревматолога на столько‐то тысяч населения. Нет ставок – не будет и специалистов. Но дело в том, что сегодня ставок больше, чем желающих их занять. Понятно, что причины нехватки кадров могут быть разными, но финансовая составляющая далеко не последняя из них.

– Проще говоря, если бы служба была дофинансирована, то и людей было бы больше?

– Совершенно верно. Тем не менее мы действуем в тех условиях, которые есть. Ассоциация ревматологов много работает с терапевтами, ведь именно они ответственны за то, чтобы вовремя заподозрить заболевание и направить пациента к ревматологу. Для этого разработаны и популяризируются на всех конгрессах, конференциях, лекциях так называемые ранние критерии направления. Они очень простые: если перед вами пациент, у которого есть хотя бы три воспаленных сустава, он жалуется на боли, у него есть сыпь и повышен показатель скорости оседания эритроцитов в крови, то сразу направляйте его к ревматологу. Вне всяких сомнений, эффект есть – я помню время, когда многие вообще не знали, что есть такая специальность «ревматолог», а сегодня это, пусть и недофинансированное, но популярное направление.

– Вы неоднократно говорили про инвестиционную привлекательность лечения ревматических заболеваний. Что это значит?

– Есть интересные экономические выкладки, которые представляла Высшая школа экономики еще в 2011 году, но и с тех пор они не утратили актуальности. Были рассчитаны модели течения ревматоидного артрита и болезни Бехтерева. И показывалось предотвращение прямых экономических убытков для государства и косвенных. Под прямыми имеется в виду то, что человек просто выбывает из производственной схемы, не работает, получает инвалидность и начинает попросту сидеть на шее у государства.

А косвенные – это те убытки, которые государство имеет в связи с тем, что его надо обеспечить по инвалидности социальными льготами и прочим. Это сопоставлялось с вариантом, когда мы человека лечим современными методами, тратимся на те же ГИБП, но пациент не инвалидизируется, сохраняет трудовую активность, платит налоги и так далее. Конечно, при условии жесткого контроля врача за тем, что именно назначается пациенту, которому дорогостоящая терапия действительно нужна, и когда ее прекратить, чтобы передать квоту другому человеку. Все это можно делать, этим надо просто заниматься.

– Какая доля пациентов с ревматическими заболеваниями, по вашим оценкам, нуждается в продуктах генной инженерии?

– Вы знаете, четких цифр нет нигде, и еще я предполагаю, что они в какой‐то степени коррелируют с готовностью государств тратиться на это направление. Например, в Германии говорят о 30% от всех заболевших, в Австрии – о 12‐13%. В России оценки пример‐ но такие же – на уровне 13%.

Мы понимаем, что есть пациенты, которым помогают обычные синтетические препараты, и нет необходимости назначать им ГИБП – это следующий этап терапии, и он наступает не навсегда. Как правило, состояние улучшается, и пациент возвращается к поддерживающей терапии более простыми препаратами.

В целом статистики у нас, к сожалению, мало. Мы ориентируемся на свои региональные регистры и выборочные исследования, позволяющие держать руку на пульсе. В то же время оценка в 20 млн российских пациентов с разными ревматическими заболеваниями видится мне близкой к реальной. Да, они не ведут к скорой смерти, как те же онкологические нозологии, но настолько снижают качество жизни, наносят экономический ущерб, что на них нельзя не обращать внимания.

– Почему вы решили оставить работу в государственном секторе и «общественную нагрузку» в виде обязанностей главного специалиста региона?

– Я в ревматологии более 35 лет. Скажу честно, некая профессиональная усталость накопилась, хочется

уже меньшей интенсивности, стоит сосредоточиться на классической медицине, что называется, работать врачом и уделять время науке. Вы правильно сказали про общественную нагрузку – на все это уходило много времени и сил. Кроме того, я совмещал эту работу не только с лечебной, но и с преподавательской деятельностью. Но я ведь не ушел просто так – у меня много учеников, последователей, которые остаются на своих местах, на боевом посту. Задача руководителя, на мой взгляд, выстроить систему, которая работает и без него. Я вижу, что все работает, включая систему финансирования, и от этого получаю большое удовлетворение.

– Насколько масштабную клинику вы открыли?

– Она небольшая, около 350 кв. м площади. Оказываем амбулаторную медпомощь и в дневном стационаре. Узкоспециализированный центр, поток у нас относительно небольшой – на генно‐инженерной терапии всего около 100 человек на данный момент.

– Сколько инвестировали – судя по названным параметрам, около 20–25 млн рублей?

– Смотря что включать в инвестиции, если добавить еще и площадь, которую мы выкупили, то примерно так и получится.

– Согласно терпрограмме Приморского края, вашей клинике выделили всего 12 случаев в 2020 году. Почему так мало?

– Это пробный шаг, решили действовать аккуратно. Скажу как есть: все мы знаем, что компенсацию средств из системы ОМС порой приходится ждать по три‐четыре месяца. Для государственных медучреждений это, может быть, и не проблема, а для нас существенное ограничение – нужно закупать препараты, в долг нам
их никто не даст, и вовремя платить зарплату. В итоге мы взяли всего двух человек на лечение ГИБП – просто проверить, как это будет работать. Конечно, пациенты рады – они раз в месяц приходят в комфортные условия, а не вп оликлинику.

– Ну, конечно, в этом для вас и опасность кроется – все захотят идти к вам.

– А я не возражаю.

– Но дальше могут быть проблемы – сверхобъемы, суды. И это еще не самый негативный сценарий.

– Конечно, проблемы нам не нужны. Поэтому и двигаемся очень осторожно.

– Складывается ощущение, что многие ревматологи стремятся уйти работать в коммерческий сегмент. Почему так происходит?

– В госсекторе существуют рамки, которые не позволяют работать творчески, развиваться. И второе – проблемы с зарплатами в бюджетной сфере еще никто не решил. Особенно на периферии, точнее сразу за пределами Москвы. А в коммерческой сфере, если выразиться буквально, как потопаешь, так и полопаешь.