На базе МГОБ №62 создается Московский научно-практический центр опухолей костей, мягких тканей и кожи – приказ об этом был выпущен столичным Депздравом в самом конце прошлого года, 29 декабря. Руководить проектом будет член-корреспондент РАН Эльмар Мусаев, который начиная с 1993 года бессменно работал в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, создал там одно из первых в стране отделений опухолей костей и был пионером в проведении множества вмешательств по лечению злокачественных новообразований (ЗНО) костей таза, крестца и позвоночника. Вместе с главврачом МГОБ №62 Дмитрием Каннером Эльмару Мусаеву удалось убедить ДЗМ в необходимости разработать специальные схемы маршрутизации пациентов с патологическими переломами и организовать профильный центр профильных компетенций. Помимо специализированного терапевтического, в центре будет действовать отделение реконструктивно-пластической хирургии, а также дневной стационар, кабинеты в поликлинике МГОБ №62 и ЦАОП на станции метро «Войковская». Также планируется организовать группу реабилитации и проведение кооперированных научных исследований. О том, как онкологи намерены выстраивать сотрудничество с ортопедами и нейрохирургами, – в интервью Эльмара Мусаева Vademecum.
– Насколько распространены опухоли костей?
– Саркомы костей и мягких тканей – редкие опухоли, главным образом встречающиеся в детском и подростковом возрасте. Первичные злокачественные новообразования костей составляют около 0,2% всех ЗНО. Саркомы мягких тканей встречаются в 1% случаев у взрослых и примерно в 15% – у детей. Причем, несмотря на общую редкость патологии, известно более ста подвидов сарком. Именно редкость и гетерогенность данной группы больных – причина низкой информативности врачей и часто неадекватного лечения, которое может приводить к ампутации конечностей или гибели пациентов. И поэтому многочисленные рекомендации зарубежных коллег указывают, что лечение сарком должно проводиться только в специализированных центрах, где есть опыт их лечения и соответствующие специалисты – патоморфолог, хирург, химиотерапевт и радиолог.
А вот метастатическое поражение костей встречается значительно чаще – по разным оценкам, оно может быть выявлено у 30–75% всех онкологических больных. Наиболее актуальна эта проблема для рака молочной железы, предстательной железы, легкого, почки. Важно, что метастазы в кости часто являются причиной патологических переломов, выраженного болевого синдрома и сдавления спинного мозга, вплоть до полного паралича, значительно ухудшая качество жизни пациентов, и нередко становятся поводом для отказа от продолжения противоопухолевой терапии. Но благодаря успехам лекарственного лечения многие пациенты с названными выше формами рака живут долго даже с наличием метастазов в кости, и необходимость ортопедической и нейрохирургической помощи становится чрезвычайно актуальной и важной.
– Почему было решено создать профильный центр именно в МГОБ №62?
– В МГОБ №62 существует единственное в Москве профильное отделение, которое занимается лечением пациентов с саркомами костей и мягких тканей. Понимаете, первичные опухоли костей и мягких тканей настолько редки, что ими занимаются всего несколько специализированных подразделений в стране. К сожалению, не все ортопеды, травматологи, врачи общей практики знают, как это лечить. И мы очень часто сталкиваемся с тем, что пациенты попадают к нам уже неправильно оперированные.
Патологический перелом – это экстренная ситуация, когда у человека перелом позвонка или костей. Его привозят в скоропомощную больницу, где выясняется, что это не просто травма от падения, а метастаз в месте перелома. Иногда это может быть первым проявлением болезни. Но у скоропомощных стационаров несколько иные подходы, там часто не знают, что делать с такими пациентами. И сейчас мы разрабатываем маршрутизацию для этих больных, активно взаимодействуем с главным травматологом ДЗМ Вадимом Дубровым и главным нейрохирургом Андреем Гринем. Схема такова: больные попадают в скоропомощные стационары, мы будем организовывать телемосты, связываться и решать по каждому случаю – этого пациента мы забираем, проводим онкологически оправданный объем вмешательства, продолжаем химиотерапию и так далее. Есть, к сожалению, ряд больных, которым, когда проблема выявляется, помочь уже нельзя. Но все решения в таких случаях принимаются коллегиально. И нам важно, чтобы коллеги, профессиональное сообщество знали, куда теперь можно направлять таких пациентов и где можно консультироваться, если есть конкретные опасения, и главное – правильно определить тактику лечения.
– То есть их до этого оперировали не онкохирурги?
– Не онкологи. Но даже и онкологи, бывает, оперируют неправильно, а это ухудшает прогноз и качество жизни. Пациентов второй группы – очень многочисленной – с метастазами кости, конечно, не всех возможно оперировать. Но, например, у 5–10% больных, у которых есть метастазы в позвоночнике, возникают симптомы компрессии, а сдавление может привести к параличу или таким образом вызвать называемое «костное событие» – проблемы, связанные с поражением кости, патологические переломы. В абсолютном большинстве случаев такие пациенты попадают в отделения травматологии-ортопедии, а с позвоночником – в основном в нейрохирургию. И на практике возникают две крайности: если увидели метастаз, пациента отправляют домой – умирать фактически, хотя при правильно выполненной операции он может жить еще 5–10 лет. Или наоборот, проводится сверхактивная операция, когда удаляют больше, чем нужно, или оперируют тех, кому вмешательство не показано, что в дальнейшем грозит только осложнениями. Поэтому мы сейчас пытаемся наладить в Москве такую систему – взаимосвязь травматологов, нейрохирургов и онкологов. К сожалению, нет единых алгоритмов выбора тактики оперативного вмешательства и его объема для пациентов с метастазами в кости. Сегодня, в связи с развитием лекарственной терапии, пациенты даже с метастазами в кости живут долго.
Для принятия наиболее оптимального метода лечения крайне важно учитывать морфологические и молекулярно-генетические особенности опухоли у каждого конкретного больного. Приведу пример. В самом начале 2000-х мы оперировали пациентов с метастазами рака легкого в позвоночник, сделали 16 операций, четыре месяца не прожил ни один больной, и мы эту практику прекратили. А сейчас настолько изменилась лекарственная терапия, появилась иммунотерапия, и пациенты с определенными подвидами рака легкого с метастазами в кости скелета могут жить годами. И чтобы обеспечить им хорошее качество жизни, такая хирургия сейчас необходима. При раке молочной железы часто поражаются кости, но эти больные могут жить очень долго. Возникает метастаз, его не нужно широко удалять, потому что эта опухоль высокочувствительна к лекарственному лечению и лучевой терапии и хорошо лечится. Важно устранить компрессию и зафиксировать, стабилизировать, чтобы женщина комфортно ходила, и она дальше продолжает лечение. А есть метастазы в кости рака почки, которые плохо отвечают на лекарственную терапию, и там нужно операцию проводить максимально широко.
Но проблема лечения опухолей костей не нашла пока окончательного решения. В других странах, в общем и целом, ситуация такая же – это связано с тем, что патология не самая распространенная. В больших странах, типа США или Германии, существуют крупные онкологические учреждения, где действуют специализированные подразделения, занимающиеся опухолевой патологией костей и мягких тканей. Тем не менее и там оперативные вмешательства часто выполняются и общими ортопедами, и нейрохирургами в других клиниках. Ошибки при выполнении оперативных вмешательств у этой категории пациентов встречаются и в развитых странах, несмотря на то что там постоянно проводятся образовательные мероприятия, нацеленные на адекватное лечение этой когорты больных. Я был в Германии в ортопедической клинике, где на опухолевые операции приходилось 5–7%, но к ним каждую неделю приезжал морфолог и полностью разбирал с ортопедами онкологические кейсы. То есть там они строят некую систему подготовки, формируют требования. И все равно клиник, умеющих прицельно с этим работать, в Германии очень мало, да и в мире специалистов немного.
– Как вы видите эту схему взаимодействия – вот «скорая» привозит пациента с переломом в травматологическое отделение. Что происходит дальше?
– Мы ее еще не построили полностью, но общая концепция такова: если в одно из 20 травматологических отделений в Москве поступает пациент с патологическим переломом и определенной рентгенологической картиной, ему в течение 24–48 часов проводятся определенные обследования – перечень мы составили. Это позволит нам с большой долей вероятности сказать, какая у человека болезнь, какая распространенность, какая клиника. И мы решаем, что с ним делать – оперировать ли и в каком объеме, переводить ли в специализированную клинику или что-то травматологи будут делать сами. Допустим, с длинными трубчатыми костями проще. С позвоночником сложнее, потому что может возникнуть и острая компрессия спинного мозга, что потребует экстренных мероприятий, и нестабильность. Еще важный момент: принципы онкологического и неонкологического протезирования различаются. У нас и ортопедов – разные протезы, разные методы работы. Самое критичное, когда ортопед, чтобы скрепить сломавшуюся из-за саркомы кость, устанавливает интрамедуллярный штифт – такой же, как при обычном переломе. И опухоль просто мгновенно разносится по всему организму. Такое бывает очень часто, к сожалению. Вот поэтому мы и должны создать систему, чтобы работать в связке и понимать, когда так делать можно, а когда – нет.
– После того как пациенту оперативно провели обследование по вашему протоколу, ортопеды должны связаться с коллегами-онкологами из 62-й больницы?
– У нас есть специальный кол-центр для врачей, обособленный от консультационной службы для пациентов. Есть телемедицина, в Москве прекрасная система ЕРИС, которую сделал Сергей Морозов [главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике ДЗМ. – Vademecum], мы можем у себя посмотреть снимки. И затем мы коллегиально решаем, какую выбрать тактику лечения. Собственно, мы создаем собственный центр профильных компетенций, поскольку патология не распространенная и онкоортопедических отделений в стране – единицы, при федеральных центрах. Есть поддержка главного травматолога и главного нейрохирурга Москвы, есть понимание, что такую систему нужно строить, чтобы появилась возможность помогать этим больным.
– А что происходит в тех случаях, когда у человека с переломом в анамнезе – онкодиагноз? Врачи скорой помощи должны его сразу направить к вам?
– Нет, на скорой помощи на это никто не обращает внимания. Человек сломал ногу, все. Это правильно, потому что там круглосуточная служба экстренной помощи. А как понять, у онкологического пациента этот перелом травматический или метастатический? А может, у него остеопороз? При опухолях позвоночника это может быть сдавление спинного мозга, то есть неврологическая проблема. Тогда в основном везут в неврологию и нейрохирургию.
Есть еще одна проблема, но ее решение – это уже следующий шаг: у огромного числа больных с метастазами в кости есть угроза патологического перелома. Есть четкая международная шкала, есть признаки, указывающие на то, что человек может пройти несколько шагов и сломаться. И это совершенно другая операция с гораздо большими рисками осложнений. А вот профилактировать такой перелом значительно эффективнее и дешевле, и делается это менее инвазивными способами. И наша следующая задача – обучение онкологов, химиотерапевтов и рентгенологов, наблюдающих пациентов, чтобы они знали, что в случае угрозы перелома они должны связаться с нами и направить больного на консультацию. Опытные химиотерапевты, например, долго ведущие своих больных, сами понимают, когда надо подключать онкоортопедов. И здесь не возникает проблем – форма №057/4у, МГОБ №62, колл-центр. Кроме этого, в амбулаторном подразделении нашей больницы, на «Войковской», появится кабинет по этой теме.
