Само понятие «редкость» применительно к онкологическим заболеваниям в мире было сформулировано чуть более 10 лет назад. Например, в странах ЕС и Великобритании ежегодно выявляется не менее 500 тысяч редких опухолей, а совокупная численность больных достигает 4,3 млн человек, или, по данным исследовательской группы Rarecare, примерно 6 случаев на 100 тысяч населения. В США редкими принято считать виды рака, встречающиеся с частотой 15 случаев на 100 тысяч населения. В России применяется стандартный для всех орфанных заболеваний показатель – 10 случаев.

К редким относятся и солидные опухоли разных локализаций у взрослых пациентов, и редкие онкогематологические заболевания, а также все виды рака у детей. Среди них и редкие виды рака молочной железы, легких, кожи, головы и шеи, нейроэндокринные опухоли, опухоли центральной нервной системы, саркомы, лимфомы и другие. Всего не менее 198 видов онкозаболеваний. В Европе наука и КИ, а также ведение реестров пациентов и создание биобанков финансируются с 2007 года за счет Еврокомиссии.

Тот же путь Программа по борьбе с редкими видами рака до 2030 года, инициированная Rare Cancers Europe (RCE), предлагает выбрать и другим странам. «Финансирование жизненно необходимо для проведения исследований, клинических испытаний химиотерапии, хирургического и лучевого лечения и их комбинаций. Из-за отсутствия экономического интереса в частном секторе только представители академического сообщества могут продвигать это направление», – говорится в принятом в конце 2019 года документе.

Для координации пациентов и медиков RCE в начале нынешнего года запустила онлайн-платформу, информирующую о доступности программ лечения и способах возмещения расходов во всех странах ЕС и Великобритании. Аналогичный проект в конце июля 2020 года начало реализовывать в России АНО «Научно-практическое общество «Редкие опухоли», созданное на базе общественной организации «Содействие больным саркомой». О том, что предшествовало этой инициативе и какой комплекс проблем она призвана решить, Vademecum рассказал основатель, исполнительный директор АНО, заведующий отделом лекарственного лечения опухолей НМИЦ радиологии Александр Феденко.

«ЛЕЧЕНИЕ САРКОМ – ЭКСКЛЮЗИВНАЯ ТЕМА»

– Как вы занялись такой нетривиальной темой, как саркомы и вообще редкие опухоли?

– Можно сказать, почти случайно. В 2005 году параллельно с обучением в аспирантуре я поехал на стажировку в UCLA [The University of California, Los Angeles. – Vademecum] – всего на полтора месяца. Договаривался с университетом сам, это было непросто, но мне очень хотелось посмотреть, как работает Файруз Каббинавар [Fairooz Kabbinavar] – известнейший специалист по раку легкого, первым в мире начавший испытывать и продвигать Авастин [бевацизумаб]. Но когда я приехал, выяснилось, что Каббинавар на неделю отправился в свой очередной лекционный тур. Тогда в университете мне предложили посмотреть, как работает отделение терапии сарком. Посмотрел и понял, что это именно та тема, которой я буду заниматься. Так что, когда надо было идти в клинику рака легкого, я уже спрашивал у коллег, можно ли остаться здесь. Ответили, что раз уж ехал к Каббинавару, то нужно все-таки постажироваться и у него, но, если что, всегда можно вернуться. А у меня времени было совсем мало. Тот, услышав, откуда и кто я и что меня так увлекли саркомы, сразу сказал: «Даю тебе два-три дня, а дальше решай, останешься или нет. Но на твоем месте я бы тоже ушел». На мое удивленное «почему», Каббинавар ответил, что лечение сарком – это эксклюзивная тема, глубокими познаниями в которой обладают всего около 50 человек на все Штаты, что не идет в сравнение ни с каким другим направлением. Так и оказалось. Я понял, что лекарственная терапия распространенных видов опухолей – это прописанные алгоритмы с небольшими отклонениями, международные КИ, проработанные клинические рекомендации, научные труды, лекции и так далее. А саркомы и редкие опухоли вообще – это всегда индивидуальный подход, сочетание разных методов и отсутствие понятных схем. Да что там, даже профильные препараты стали появляться относительно недавно.

– В общем, от этого профессора вы через два дня ушли?

– Конечно. А когда вернулся в Россию и начал заниматься лечением сарком, то стало понятно, что этой темы здесь почти не существует. Саркомная школа была заложена еще Николаем Николаевичем Трапезниковым в 1970-е, но значительного развития в плане лекарственного лечения не получила. Каких-то прорывов в фарминдустрии в этом направлении долгое время не случалось, так что интереса к проблеме у бизнеса тоже не возникало, а без этого трудно говорить о масштабном развитии. Но проблема-то как таковая оставалась: только сарком насчитывается 120 видов, а ведь есть еще и другие редкие опухоли, которые также нуждаются в изучении, а пациенты – в диагностике и терапии.

В общем, пришлось делать все с нуля. Начали с создания Восточно-Европейской группы по изучению сарком, существующей уже более 12 лет. Помимо того что надо было изменить подходы к лечению сарком, предстояло выбрать опорные центры, где работали бы и воспитывались кадры. Сегодня есть 11 таких центров компетенций, а по факту – команд врачей-энтузиастов, которые стараются закрыть потребность в лечении таких случаев на уровне своих регионов. Они работают в Москве, Санкт-Петербурге, Иркутске, Новосибирске и в нескольких других регионах.

– Как вы искали этих людей, собирали и объединяли?

– Основная идея группы состояла в том, что мы не будем заниматься заманиванием людей. Мы ждали тех, кто придет по собственному желанию. В сфере лечения сарком нет никакой другой мотивации для врача. Чем была хороша школа Трапезникова? Он сам всю жизнь занимался саркомами, а ученики продолжили его дело, фактически это то единственное направление, в котором они сильны. Ведь в онкологии невозможно заниматься всем, обязательно нужно специализироваться.

– Какова эпидемиология редких онкозаболеваний в России и мире?

– Если оценивать популяционно, то примерно 1/5 всех онкологических заболеваний, диагностируемых в мире ежегодно, приходится на редкие случаи. Так что они, как вы видите, не такие уж и редкие. Наиболее распространенные онкологические заболевания – это всего 18 нозологий, на них приходится 90% случаев в мире. Поэтому каждая из них уже хорошо изучена. В «редкостях» с этим гораздо сложнее.

Первую и единственную классификацию предложил профессор Паоло Касали, разделивший все редкие опухоли на десять доменов – направлений по происхождению опухолей и частоте случаев. Сначала идут саркомы, затем опухоли центральной нервной системы, кожи, ЖКТ, головы и шеи, легкого, злокачественные новообразования (ЗНО), входящие в сферу урологии и гинекологии, и другие.

Статистики по всем доменам в России, можно сказать, нет. Известны данные по саркомам мягких тканей – ежегодно регистрируется примерно 3,5 тысячи новых случаев – это примерно 1% от всех ЗНО и порядка 80% всех сарком. Чаще такие заболевания возникают у детей – более 6% от всех ЗНО. У нас орфанный статус имеют заболевания, частота которых составляет 10 случаев на 100 тысяч населения, тогда как в Европе это 6 случаев на 100 тысяч человек.

«ОШИБСЯ МОРФОЛОГ, ЗНАЧИТ, ОШИБУТСЯ ВРАЧИ ПРИ ВЫБОРЕ ТЕРАПИИ»

– Если эти заболевания встречаются нечасто, то почему возникают сложности со сбором статистики?

– Ну, например, проблема в том, что многие редкие опухоли не кодируются по МКБ. В большинстве случаев заболевание кодируется по МКБ по локализации и общему морфологическому подтипу, но внутри него может быть еще, например, 30 субподтипов, а пять из них будут редкими. Глобально они подходят под этот код, но по сравнению даже с этими тридцатью лечатся совершенно иначе. И это большая проблема. Если, скажем, с течением рака молочной железы все более-менее понятно, то уже при раке легкого может быть огромное количество мутаций, вызывающих в том числе и редкие опухоли, которые требуют другого подхода в лечении. Поэтому и численность таких случаев определить очень сложно, особенно в условиях, когда специалисты зачастую не способны, в силу объективных причин, дифференцировать редкую опухоль. Все, что мы знаем, это популяционная статистика заболеваемости, полученная на основе экстраполяции данных молекулярно-генетических лабораторий, говорящих, что из 100 пациентов с таким-то заболеванием, скажем, у 5% была такая-то мутация.

– В чем особенности диагностики и терапии редких опухолей?

– У патоморфолога должен быть достаточный опыт для корректной постановки диагноза. Если специалист видит по два-три таких случая в год, то высока вероятность, что большинство редких патологий он попросту пропустит. В Институте Гюстава Русси, одном из лучших онкологических центров в Европе, изучили свой собственный опыт, сравнив, насколько часто ошибаются общие морфологи и узкоспециализированные. Оказалось, что первые совершают до 90% ошибок, а вторые, специализирующиеся на онкологии в целом, до 75%. Это тоже много, и значит, что в диагностике редких опухолей всегда есть сложности в постановке диагноза, а у специалиста должен быть многолетний опыт работы только с этими нозологиями.

Например, во всем мире саркомами костей успешно занимаются лишь 50–60 патоморфологов. Это общепризнанные эксперты, учителя. Чтобы чему-то научиться, специалист должен посмотреть около 2,5 тысячи случаев.

Для сравнения: у нас в стране каждый год выявляется 1,5 тысячи онкозаболеваний костей. Если мы когда-нибудь дойдем до 80% корректных диагнозов, то это будет настоящая победа.

Ошибся морфолог, значит, ошибутся и другие врачи при выборе терапии. Отчасти поэтому выживаемость пациентов с редкими опухолями примерно на 20% ниже, чем при более распространенных нозологиях.

– Готовить специалистов долго, обеспечить потоком одинаковых редких случаев сложно. Что делать?

– Для решения этой проблемы в Европе, например, создаются специальные лаборатории, куда из соседних стран направляется биоматериал с подозрением на ту или иную патологию. Или другой пример. Долгое время Китай по контракту проводил гистологические исследования в одном из американских институтов, а затем прислал туда на обучение специалиста. В итоге тот вернулся и организовал образовательный центр для патоморфологов, специализирующихся только на саркомах костей. И довольно скоро коллеги научились. Но для них эта схема – рабочая, а для нас, как вы понимаете, нет. Мне кажется, нам нужно больше поддерживать заинтересованных студентов и молодых специалистов. Наша группа направляет морфологов на обучение, но эта стажировка, чтобы человек получил представление о саркомах, должна длиться минимум три месяца.

– Предположим, этап диагностики пройден. Кто должен заниматься лечением пациента с редкой опухолью?

– Безусловно, это всегда мультидисциплинарный подход. Важнейший этап лечения – хирургический, 90% первичных опухолей лечатся именно так. В ряде случаев нужна и лучевая терапия. Но, как известно, последним пациента видит химиотерапевт, и редкие опухоли не исключение. Так что я бы сказал, что ключевая фигура в этой команде – все-таки химиотерапевт. Какого еще ответа от меня, химиотерапевта, можно ожидать? Скоро начнут появляться новые, надеюсь, даже более продвинутые в этом смысле врачи – специалисты по лекарственной терапии, которые учатся на год дольше обычного онколога.

– Вы сказали, что фарма долго не интересовалась редкими опухолями. Что-то изменилось?

– Да, этот процесс только начинается – фармацевтические компании увидели потенциал этого направления только теперь, видимо, когда стала ужесточаться конкуренция в основных сегментах рынка. Если раньше хотели придумать одну волшебную таблетку для лечения, например, рака молочной железы, то потом стало понятно, что это невозможно и нужно заниматься конкретными случаями, в том числе редкими.

– Есть ли специфика в лекарственной терапии редких опухолей?

– С одной стороны, для лечения редких опухолей применяются известные уже препараты, с другой – это поле для научной работы, как врачей, так и фармкомпаний, но клиника и наука на деле пересекаются не так часто, как хотелось бы. В 2005 году, например, была одна очень интересная теория, предложенная французской саркомной группой. Есть опухоли с одинаковой генетической мутацией – транслокацией. Предполагалось, что для опухолей с одинаковыми транслокациями, вне зависимости от их гистологического подтипа (например, одна и та же транслокация в определенном проценте присутствует и при саркоме Юинга, и при светлоклеточной саркоме) может использоваться одинаковая схема лечения. Успеха добиться, к сожалению, не удалось, так как стало понятно, что не все мутации являются драйвером канцерогенеза.

При этом оказался эффективным подход, предполагающий воздействие на опухоли с другой редкой генетической аномалией, так называемой NTRK, посредством ингибиторов этой тирозинкиназы, были разработаны специальные препараты. Совсем недавно они были зарегистрированы в США для лечения метастатического немелкоклеточного рака легкого и других солидных опухолей с подобной мутацией, вне зависимости от их локализации.

«ПАЦИЕНТЫ С РЕДКИМИ ОПУХОЛЯМИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ДЕЦЕНТРАЛИЗОВАНЫ»

– Как правило, редкие заболевания, значит, дорогие. Какова стоимость лечения сарком и других редких опухолей?

– Не всегда редкое значит дорогое. При ряде нозологий мы, конечно, не можем уложиться в тарифы, приходится закрывать этот разрыв за счет других, более оптимальных, с точки зрения тарификации, случаев. Цена фактическая и цена медицинского результата не всегда сопоставимы, бывает, что лечение не так дорого стоит, но при правильном подходе пациент выходит в ремиссию и живет очень долго. Правильный подход складывается из диагностики и лечения. Проблема в том, что нельзя прописать алгоритмы, объем знаний по этим болезням должен складываться годами. Это и жизненный опыт, и наблюдение за редкими группами заболеваний, и взаимодействие с лабораторными службами, и так далее.

– Есть ли смысл создавать отдельные клинические рекомендации для редких опухолей?

– На мой взгляд, в этом нет смысла, с учетом уровня диагностической базы и общей подготовки специалистов. В рекомендации внесешь, люди начнут читать, потом им начнет видеться – раз они про что-то редкое знают, значит, это оно. А там ведь написано лекарство, которое от него помогает. Но что, если диагноз поставлен неверно? У нас было обсуждение клинических рекомендаций по опухолям женской репродуктивной системы без молочной железы – матка, шейка, яичники. Там есть такая секция, посвященная неэпителиальным опухолям, к которым относятся и саркомы. Существует такая опухоль в матке – пекома, процент встречаемости среди сарком где-то 1,5 случая на миллион.

Эта пекома не отвечает ни на какую химиотерапию, на которую отвечают другие. Как здесь быть? У нас в стране 30 человек в год встречаются с таким заболеванием. Для 30 человек проще провести врачебную комиссию, нежели вносить это заболевание в клинические рекомендации, разрабатывать протоколы лечения и КСГ. Пациенты с редкими заболеваниями, несмотря на централизацию онкологических больных, должны быть децентрализованы. Потому что это уменьшает срок от момента постановки диагноза до начала лечения.

– Как именно?

– Если сразу направлять пациентов с подозрением на редкость в центры компетенции, о которых я уже сказал. Сейчас перед нами стоит задача создавать не просто центры компетенций, а референс-центры по каждому из доменов редких опухолей. В Европе это работает уже довольно давно, у них уже появились реестры по ряду болезней, они достаточно содержательны – покрывают порядка 90% случаев. Это дает понимание, какой бюджет нужен ежегодно на лечение больных разных групп, какие клинические исследования можно проводить, какие научные направления развивать.

– Вести российский реестр будет АНО «Редкие опухоли»?

– Не только. Это будет платформа, которая объединит всех участников индустрии – институты, клиницистов, пациентские организации и бизнес, который заинтересован в инвестициях в новые технологии. Мы уже занимаемся сбором данных для такого реестра силами саркомной группы, которая давно ведет реестр больных саркомами. Это система, где учитываются все данные – от момента первичной постановки диагноза до лечения с осложнениями, а также эффективность методов лечения и так далее.

– Он станет частью национального канцер-регистра?

– Нет, это будет отдельный научный реестр. Для глубоких научных исследований, для прорыва нам всегда нужно гораздо больше. В нашей базе в настоящий момент есть порядка 3 500 оцифрованных параметров. Трудно представить, как врач занимается внесением всех этих данных в систему прямо во время приема.