Среди целей контроля впервые обозначено «соответствие стоимости оказанной медицинской помощи размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС». Это коррелирует с ч. 11 ст. 36 326-ФЗ «Об ОМС», согласно которой «стоимость утвержденной терпрограммы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию терпрограммы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда».
Как и прежде, предлагается несколько форматов проверочной деятельности – медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, однако в проекте всякий раз упоминается понятие «финансовое обеспечение объемов медпомощи» (сейчас речь идет только об объемах медпомощи, то есть о случаях лечения). Например, во время медико-экономического контроля предлагается проверять не только соответствие объемов медпомощи в реестрах счетов условиям договоров на ее оказание и оплату, а сравнивать объемы и стоимость медпомощи в реестрах счетов с «объемами предоставления и финансовым обеспечением», распределенным комиссией по разработке терпрограммы ОМС.
Обнаруженные во время МЭК сверхобъемы – как в натуральном, так и в денежном выражении – будут сниматься с оплаты «на сумму превышенных объемов медицинской помощи и (или) на сумму превышения ее финансового обеспечения, исходя из установленного среднемесячного объема медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, с учетом приоритетности оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренной и неотложной форме, а также при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения в субъекте РФ».
В проекте Порядка значительно обновился Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты. Например, связанный с лечением иногородних пациентов дефект 5.2.3 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ» теперь получит код 1.5.2. Изменится и формулировка дефекта, связанного со сверхобъемами (5.3.2 в действующей редакции), когда к оплате предъявляется счет с превышением планового объема медпомощи. Проект Порядка предполагает уточнение: дефектом считается предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема.
В карточке проекта отмечается, что он появился в связи со случившимся в конце 2020 года обновлением 326-ФЗ «Об ОМС», в котором теперь указано, что порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и ее финансового обеспечения определяет Минздрав, а не ФФОМС.
Кроме того, 326-ФЗ расширил функционал фонда, поэтому он упоминается и в проекте Порядка в качестве субъекта контроля, а также инициатора и участника различных проверок и экспертиз. Если документ будет утвержден, то именно по поручению ФФОМС будут проводиться экспертизы в тех случаях, когда по этому поводу поступил запрос Минздрава РФ, «в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям».
По данным Аналитического центра Vademecum, в 2019-2020 годах объем исковых требований в арбитраже составил порядка 1,4 млрд рублей за медпомощь, оказанную сверх планового объема. Среди истцов государственные, ведомственные и частные медорганизации.
За последние шесть месяцев 2020 года было отказано в удовлетворении требований не менее чем по 30 искам, то есть в три раза чаще, чем за предыдущие полтора года.
Ранее управляющий партнер адвокатского бюро «Онегин» Ольга Зиновьева 25 января направила в ФФОМС, Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга и Минздрав РФ запрос, посвященный проблеме отказов в оплате медпомощи, оказанной медорганизацией сверх планового объема. Сославшись на текущую арбитражную практику, адвокат попросила ведомства уточнить, может ли клиника отказать пациенту в лечении или предложить пройти его на платной основе, если распределенные комиссией по разработке терпрограммы ОМС объемы к моменту обращения пациента исчерпаны.
