Коммерциализация и возникновение частных практик – закономерный этап развития российской нейрохирургии: в начале 90-х, как только появилась такая возможность, высококлассные врачи профильных государственных медцентров принялись реализовывать нишевые авторские проекты. Бюджетные медучреждения от активности частников скорее выигрывали: коммерческие клиники арендовали у них операционные и госпитальные площади, а в отдельных сложных случаях перенаправляли в госсектор своих больных. Vademecum попытался на примере нескольких независимых нейрохирургических медпредприятий оценить достижения и потенциал частников.
В ПИТЕРЕ ШИТЬ
Первая в стране частная нейрохирургическая клиника появилась в 1993 году в Санкт-Петербурге: предприятие организовали на паях бывший директор Института нейрохирургии им. профессора А.Л. Поленова Георгий Тиглиев и его американский коллега доктор Фрэнк Летчер. «Георгий Самуилович и Фрэнк познакомились в 1991 году на международном конгрессе, который проходил тогда в Москве, и сразу же подружились. У них действительно было много общего: оба были очень увлечены нейрохирургией, любили искусство, музицировали. Фрэнк очень хорошо говорил по-русски», – рассказывает директор Нейрохирургического центра им. профессора Г.С. Тиглиева «Новые технологии» Ольга Ищенко.
Основатели медцентра «Новые технологии» Георгий Тиглиев и Фрэнк Летчер (на фото слева). Фото: neuros.ru
Эта клиника, открывшаяся на базе КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, имела в своем активе лишь одну операционную и четыре койки, зато удачно совмещала главные профильные компетенции: Тиглиев был признанным мэтром церебральной хирургии, а Летчер – гуру спинальных вмешательств, он привнес в общий проект передовые заокеанские методики щадящих операций на позвоночнике, в том числе удаления грыж и постоперационной стабилизации таких пациентов. Партнеры оснастили клинику самым актуальным для того времени оборудованием. Летчер, благодаря связям с американскими поставщиками, привозил в Россию имплантаты для стабилизации позвоночника, современные инструменты и расходники. «Фрэнк даже подарил для нужд больницы «Шевроле», – вспоминает Ищенко.
Тиглиев в свою очередь был известен еще в Советском Союзе не только как выдающийся нейрохирург, но и как новатор – он изобрел операционный микроскоп «Саша-4», который партнеры тоже приспособили для использования в своей клинике. «Правда, в 1995 году разработка профессора Тиглиева была украдена. Тогда в Берлине проходила Международная выставка медицинской техники, где мы представляли микроскоп. Организаторы уверяли нас, что все объекты хорошо охраняются и что их можно оставить на выставке на ночь. Но в ночь перед открытием выставки наш микроскоп был разобран и сломан. Был большой скандал, Фрэнк жутко возмущался, но ничего поделать было нельзя, – рассказывает Ищенко. – А вскоре мы узнали, что аналогичное оптическое устройство появилось в Европе».
Клиника пережила своих основателей: Георгий Тиглиев скончался в 2002 году, Фрэнк Летчер – в 2015-м, а медцентр перешел в управление сотрудников. «Новые технологии» продолжают развивать оба нейрохирургических направления. Методики, задействованные пионерами частной практики, сейчас совершенствует ученик Тиглиева – известный в Санкт-Петербурге нейрохирург Дмитрий Гуляев, который помимо «Новых технологий» успевает оперировать в государственных медцентрах, в том числе в Институте нейрохирургии им. профессора А.Л. Поленова. «Дмитрий Александрович использует комплексный подход, – говорит Ольга Ищенко, – в его операциях принимает участие команда хирургов, что обеспечивает нам оборачиваемость коек».
Формат, выбранный четверть века назад Тиглиевым и Летчером, впоследствии неоднократно применялся в России инициаторами частных нейрохирургических предприятий: модификации могли быть разными, неизменными же оказывались три обстоятельства запуска профильных стартапов – существование незанятой ниши, сотрудничество с профильными государственными центрами и привлечение западной экспертизы.
СПИНА БЕГЛАЯ
В 90-е годы ключевым трендом сегмента стали развитие в России спинальной нейрохирургии и импорт передовых профильных методик. Естественно, эту волну сразу же подхватили частники. «В отечественной нейрохирургии приоритет исторически отдавался церебральной хирургии. Николай Бурденко, например, считал, что в основном следует заниматься головным мозгом, поскольку спинной восстановить невозможно. Известно утверждение академика, что оперировать грыжу диска с болевым синдромом необходимо только в том случае, если человек приползает и просит яду. Позвоночник в Советском Союзе лечили в основном консервативными методами, и санатории, которые тогда действовали в стране, действительно позволяли обходиться без операций. Хирургия появилась тогда, когда мы стали быстрее жить и понадобилось быстрее избавляться от боли», – объясняет соучредитель и директор клиники «Ортоспайн» Андрей Басков.
По его словам, если в конце 80-х – начале 90-х в крупнейших отраслевых центрах, в том числе в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, практиковались декомпрессионные операции, освобождавшие спинной мозг от сдавливания и тем самым позволявшие восстанавливать утраченные функции, то за рубежом в тот же период появились новые технологии, дающие возможность надежно фиксировать поврежденный позвоночник с помощью специальных транспедикулярных конструкций.
Андрей Басков, трудившийся в Институте Бурденко под началом знаменитого нейрохирурга Аркадия Лившица, подсмотрел новые методики спинальной нейрохирургии в Европе. «В 1992 году мне довелось стажироваться в испанском Вальядолиде в реабилитационном центре «Сан-Кристобаль», где восстанавливались больные после спинальных травм. Там я ознакомился и с применением транспедикулярных конструкций, и с реабилитацией таких пациентов», – рассказывает Басков. Вскоре после возвращения в Россию он познакомился с менеджером американской компании – поставщика оборудования для нейрохирургии и ортопедии Stryker Инной Щербиной. Выход на перспективный российский рынок американцы предварили серией обучающих семинаров и конференций для хирургов. «Stryker набирала сотрудников в московское представительство в 1993 году, именно в те дни, когда в Белый дом стреляли. И вот я прохожу собеседование, и меня спрашивают: «Долго это все будет продолжаться?» Я очень хотела получить работу, поэтому, не поведя бровью, заявила: «Нет, не волнуйтесь, скоро все будет хорошо», – вспоминает Щербина. – Компания потратила довольно много времени и средств, чтобы изучить рынок, мы проводили выставки, конференции, где целенаправленно искали лучших специалистов в спинальной хирургии. Чаще всего мне указывали на Андрея Владимировича. Так мы и познакомились».
Инна Щербина и Андрей Басков сработались до такой степени, что решились открыть частный центр вертебрологии и ортопедии. «Декомпрессионные операции при травме были разработаны в России, а пионерами стабилизации были западные коллеги. И нам удалось соединить эти два направления», – говорит Басков. Первое время клиника, соучредителями которой помимо Баскова и Щербиной стали задействованные в ней врачи, арендовала небольшое помещение у НИИ нейрохирургии на улице Фадеева, а оборудование и расходные материалы приобретала у Stryker, к тому времени обосновавшейся на российском рынке. «Клиника в первое время была больше виртуальная, – рассказывает Басков, – у нас были офис и помещение для приема, а операционные мы арендовали у нескольких учреждений, с которыми взаимодействовали». Поток пациентов очень быстро увеличивался, и вскоре медцентр нашел себе помещение побольше, в 360 «квадратов», а позже – получил в распоряжение полноценную клинику площадью в тысячу с лишним квадратных метров с двумя операционными и дневным стационаром. «Ортоспайн», по словам Баскова, нашел свою нишу, гармонично соединив лучшие практики западной нейрохирургии и традиции отечественной реабилитации. В середине 2000-х один из хирургов клиники Игорь Борщенко привез со стажировки в Корее навыки проведения эндоскопических операций на позвоночнике и спинном мозге, сделав эти методики очередными ноу-хау «Ортоспайна».
В начале «нулевых» на базе того же НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко появилась еще одна частная клиника спинальной специализации – «Аксис», учредителями которой, по данным СПАРК-Интерфакс, выступили нейрохирург Николай Коновалов и предприниматель Олег Зеленов. Последний имел разноплановый опыт сотрудничества с Институтом Бурденко (подробнее – в материале «Имя и зодчество», Vademecum #25 (50) от 14 августа 2014 года) и не прекратил взаимоотношений с НМИЦ до сих пор. По словам собеседников Vademecum, принадлежащая Зеленову компания «Деловой центр нейрохирургии» в конце 90-х – начале 2000-х, например, застраивала часть территории центра жилыми зданиями. «Потом уже, в середине 2000-х, когда мы переоснащали новый корпус, у нас появились четыре каньона для нового оборудования. Но средств, отпущенных нам государством для оборудования каньонов, не хватило, поэтому один каньон мы сдали в аренду Деловому центру нейрохирургии, и компания его оснастила самостоятельно аппаратом Leksell Gamma Knife. Сейчас она арендует у нас площади и оказывает пациентам услуги радиохирургии по договору», – поясняет собеседник Vademecum в НМИЦ нейрохирургии. Клиника «Аксис», утверждает наш источник, тоже арендует площади у НМИЦ. Ни Олег Зеленов, ни администрация «Аксиса» на запросы Vademecum не ответили. Николай Коновалов отказался комментировать деятельность клиники, отметив, что больше не имеет к ней отношения. Выход Николая Коновалова из числа собственников предприятия подтверждается актуальными данными СПАРК-Интерфакс: его долей сейчас владеет София Коновалова. Тем не менее на официальном сайте клиники член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор РМАНПО, завотделением спинальной нейрохирургии НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Николай Коновалов открывает список сотрудников «Аксиса». Опрошенные Vademecum нейрохирурги подтверждают, что «Аксис» сейчас – один из крупнейших в стране профильных частных медцентров. По данным СПАРК-Интерфакс, выручка клиники в 2016 году составила 79 млн рублей.
НЕРОВНАЯ СЕТЬ
Частные операторы рынка нейрохирургических медуслуг, оценивая ситуацию в сегменте, дружно говорят о стагнации, обусловленной конкуренцией с государственными клиниками и общим спадом потребительского спроса. «Если раньше, до кризиса 2014 года, люди рассчитывались наличными, то сейчас расплачиваются кредитками», – замечает Инна Щербина из «Ортоспайна». Ее партнер Андрей Басков рассматривает варианты развития клиники исключительно за счет сторонних инвестиций: «Чтобы быть конкурентоспособными в новых условиях, нам необходимо организовать круглосуточный стационар, установить МРТ и КТ, но сделать это сейчас невозможно – клиника располагается в жилом доме. Поэтому сейчас стоит вопрос о строительстве, а это совсем другие затраты». На стагнацию пациентопотока сетует и Ольга Ищенко из питерского Нейрохирургического центра им. профессора Г.С. Тиглиева «Новые технологии».
С другой стороны, к нейрохирургии все чаще проявляют интерес собственники и управленцы многопрофильных медцентров, готовые потратиться и на строительство, и на приобретение высокотехнологичного операционного и диагностического оборудования.
Первым еще в 2013 году решился на открытие профильного отделения Европейский медицинский центр (ЕМС). «Колоссальный поток пациентов уезжал лечиться в Германию, Израиль, США, Южную Корею, но многие возвращались обратно, не получив ожидаемого эффекта, либо после возникших осложнений в результате лечения, проведенного за рубежом. Основная задача, которая ставилась перед вновь организованным отделением, – хотя бы частично сократить поток медицинского туризма за счет качественной помощи пациентам на родине с привлечением специалистов, сертифицированных в западных странах», – рассказывает заведующий отделением нейрохирургии EMC Алексей Кривошапкин. Здесь изначально делалась ставка на универсальный нейрохирургический комплекс – сочетание спинального и церебрального профилей, на что со времен Тиглиева и Летчера из-за высокой стоимости оборудования никто не смел замахнуться. По оценкам главного нейрохирурга России Владимира Крылова, стоимость, например, операционного микроскопа может доходить до 25 млн рублей, системы нейронавигации – до 70 млн рублей.
Когда Алексея Кривошапкина приглашали в EMC, он руководил нейрохирургическим центром Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный, кафедрой нейрохирургии Новосибирского государственного медицинского университета и центром ангионеврологии и нейрохирургии ФГУ «НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ. За его плечами (на что обратили особое внимание его работодатели в ЕМС) была многократная зарубежная практика. Первую стажировку в Оклахоме Кривошапкину организовали в 90-е как раз Тиглиев и Летчер. «Георгий Самуилович тоже из Сибири, у нас с ним сложились неформальные взаимоотношения, и я ему благодарен за ту хирургическую школу, которую он мне дал, – говорит Алексей Кривошапкин. – И вот однажды мне звонит Фрэнк и говорит: «Алексей, приезжай ко мне в США, я оплачиваю твое обучение». Сначала я подумал, что это какой-то розыгрыш, и только потом смекнул, что здесь наверняка сработала протекция профессора Тиглиева. Так оно и оказалось».
За американской стажировкой последовала британская: Кривошапкин примерил на себя роль старшего ординатора-нейрохирурга отдела нейронаук Медицинского центра Королевы в Ноттингеме, а по окончании стажировки в 1997 году успешно сдал в Бирмингеме межколлегиальный экзамен по специальности. «Помню, как перед сдачей экзамена выступил глава экзаменационной комиссии профессор Джон Пикард со словами: «Главное, в чем мы сегодня должны удостовериться, это в том, что завтра мы можем отправить на лечение к тем, кто успешно сдаст экзамены, наших родственников и быть уверены, что помощь будет оказана на профессиональном уровне». Его слова все расставили на свои места, – вспоминает Алексей Кривошапкин. – По статистике, такой экзамен с первого раза сдают 33% ординаторов, мне повезло попасть в это число». А спустя еще какое-то время нейрохирург из Сибири Алексей Кривошапкин был внесен Генеральным медицинским советом в Регистр специалистов Великобритании и избран членом Королевского колледжа хирургов Англии.
Исключительный по своему многообразию научный и клинический опыт помог Кривошапкину организовать работу нейрохирургического отделения EMC в соответствии с лучшими мировыми практиками и стандартами, кратно увеличив количество операций: «В первый год после открытия отделения мы делали небольшое число операций, однако достаточно быстро кратно увеличили объем хирургической помощи». Сейчас в отделении ежегодно проводится более 300 операций, примерно половина из которых приходится на операции при заболеваниях головного мозга.
Сегодня нейрохирургическое отделение ЕМС сессионно привлекает специалистов из государственных центров Москвы и Новосибирска и прошедших сертификацию в России врачей из зарубежных клиник. «Современная нейрохирургия очень сложна, поэтому мы приглашаем из Швейцарии, Израиля, Франции специалистов, которые адресно могут решать очень тонкие задачи. Особенно это касается тяжелых онкологических случаев, позвоночно-спинальных травм. Иностранные коллеги, конечно, не могут постоянно работать на базе нашего центра, но они вместе с нами в режиме онлайн отслеживают сложные случаи, а при необходимости присоединяются к ведению пациентов и проведению сложных операций», – рассказывает нейрохирург EMC Алексей Гайтан.
Вслед за EMC в 2014 году специализированное отделение, правда, с фокусом на спинальную хирургию, появилось и в «К+31». «В нашей многопрофильной клинике часто оказывались пациенты, нуждавшиеся в нейрохирургической помощи – от блокады до фиксации позвонков при переломах. Определив эту настоятельную потребность, мы организовали в структуре Клиники травматологии, ортопедии и нейрохирургии отделение спинальной нейрохирургии», – рассказывает заместитель финансового директора по медицинским проектам IPT Group (управляет «К+31») Алексей Судаков.
О создании самодостаточного нейрохирургического подразделения задумываются и в ГК «Медси», где пока нейрохирурги задействованы в отделениях травматологии и ортопедии и делают операции только на позвоночнике (в 2017 году в клиниках сети было выполнено 25 таких вмешательств). Собеседники Vademecum в компании не исключают вероятности появления полноценной нейрохирургии в новом госпитале, который должен открыться на Мичуринском проспекте в Москве к 2020 году.n
