К СТЕНТИРОВАНИЮ, И В РАСЧЕТ

Одному из пионеров стентирования в России почетному директору Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Давиду Иоселиани погружение родного хирургического профиля в ОМС легло бальзамом на душу. «Здесь двух мнений быть не может – это большой позитивный шаг. Еще в прошлом году мы с трудом набирали деньги на зарплату сотрудникам, а с нового года провели операций стентирования по ОМС на 48 млн рублей, уже за этот период покрыв ту сумму, которую раньше выбирали квотами весь год, – не скрывает радости академик. – Наконец мы получаем финансирование, адекватное нашему более чем 30-летнему опыту и достижениям. Мы были одними из первых в мире, кто провел замену аортального клапана сочетано со стентированием, но до сих пор этот факт при распределении госзадания никто не брал в расчет».

С гораздо меньшим оптимизмом отреагировал на перемены директор расположенного в Хабаровске Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Евгений Россейкин: возглавляемое им учреждение из-за погружения стентирования в ОМС получило на 30% меньше квот по группе «сердечно-сосудистая хирургия». И если раньше в хабаровский медцентр маршрутизировались на ВМП почти все профильные пациенты из близлежащих регионов, то теперь нуждающиеся в стентировании больные теоретически могут получить необходимую помощь в местных больницах, и федеральная клиника вряд ли сумеет в полной мере компенсировать из бюджета ОМС выпадающие доходы. «Это существенно осложняет планирование расходной части бюджета и закупок», – сетует Россейкин.

Полярные реакции топ-менеджеров федеральных медцентров на пертурбации в сегменте ВМП иллюстрируют субъективность и непрозрачность регуляторных решений по распределению госзадания. Сейчас основной объем (как правило, не менее 90% в денежном выражении) госзаказа на ВМП, не погруженную в бюджет ОМС, получают федеральные медицинские центры, перечень которых ежегодно утверждается Минздравом России (самый актуальный документ – ведомственный приказ от 27 августа 2018 года №560н «Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, на 2019 год»). Технически средства на оказание ВМП федеральные центры получают напрямую из ФФОМС, но фактически объем госзадания – по собственным и другим ведомственным медучреждениям – распределяет Минздрав.

Битва за получение квот традиционно становится в отрасли главным предновогодним сюжетом и дает Vademecum повод для очередного аналитического замера, особенно детального в отношении лидеров каждой из нозологических групп ВМП.

При проведении ежегодного тематического мониторинга Аналитический центр Vademecum опирается на сведения Федерального казначейства о плановых объемах ВМП по каждому из учреждений, перечисленных в приказе Минздрава №560н, а также на актуальную тарификацию (нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи) госзаданий по ВМП II перечня, утверждаемую ежегодным постановлением Правительства РФ «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». В 2019 году Vademecum проанализированы данные по 127 учреждениям, информация о которых содержится в базе Федерального казначейства (анализ актуален на 10 марта 2019 года, в течение года сведения могут обновляться). Случаи оказания ВМП мы, следуя отраслевой традиции, называем в материалах исследования «квотами».

Что же именно произошло в сегменте не погруженной в систему ОМС высокотехнологичной медпомощи в 2019 году?

ОПЕРАТИВНАЯ ПЕРЕСТАНОВКА

Из II перечня ВМП исчезло стентирование и добавились три новые, прежде не фигурировавшие в программе госгарантий позиции: хирургическое лечение пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом II типа, нейрореабилитация после инсультов и черепно-мозговых травм, а также «реконструктивно-пластические операции на длинных трубчатых костях нижних конечностей с использованием интрамедуллярных телескопических стержней».

По оценке опрошенных Vademecum представителей федеральных медцентров, наиболее значимыми для сегмента оказались погружение в ОМС стентирования и появление в профиле «неврология» реабилитационной квоты.

Вид ВМП «34/сердечно-сосудистая хирургия», включающий в себя широкий спектр плановых операций стентирования, в 2018 году принес федеральным медцентрам более 6 млрд рублей (26,2 тысячи квот при цене одного вмешательства 229 920 рублей), что составило около трети объема госзаказа в натуральном и более 20% в денежном выражении по всей группе «сердечно-сосудистая хирургия». Теперь профильные медцентры будут вынуждены компенсировать сокращение финансирования по этой статье за счет поступлений от ОМС. Стоимость таких вмешательств в тарифной сетке ВМП, погруженной в ОМС, варьируется от 149 816 до 293 619 рублей, в зависимости от особенностей диагноза и количества устанавливаемых стентов.

Директор новосибирского НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина Александр Караськов уверен, что его центр, выбравший в 2018 году 30% всех квот на стентирование, в 2019-м получит сопоставимый объем госзадания по ОМС: «Перенос все большей части медицинских услуг в поле ОМС упрощает жизнь пациентов и повышает доступность этого вида медицинской помощи».

Коллеги Караськова из профильных федеральных клиник оценивают складывающуюся ситуацию иначе. «Да, перенос профиля в ОМС должен существенно упростить процесс оформления необходимых документов для пациентов, но само качество услуг, предоставляемых региональными и городскими больницами, рискует стать значительно хуже, – считает Евгений Россейкин из хабаровского Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии. – У врачей этих клиник, в связи с меньшим количеством и узким спектром проведенных ими операций, гораздо более скромный практический опыт. Сыграет свою роль недостаточно высокое качество оборудования и расходных материалов, применяемых там при операциях. Наконец, не во всех региональных и горбольницах есть полноценные heart-team, укомплектованные кардиохирургом, рентген-хирургом и обычным хирургом, что критически важно для подготовки и успешного проведения любой операции на сердце».

Необходимо упомянуть, что, помимо стентирования, в базовую программу ОМС было частично погружено эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах в области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, в том числе с использованием компьютерной навигации. Однако в настоящий момент этот вид операций фигурирует как во II перечне ВМП (со стоимостью квоты 200 560 рублей), так и в перечне ВМП, финансируемой за счет средств ОМС (с тарифом 200 562 рубля), поэтому оценить эффект от погружения в ОМС этой части госзаказа, исключительно по данным Федерального казначейства, не представляется возможным.

Центральной новацией II перечня ВМП стали нехирургические методы нейрореабилитации. Комплекс манипуляций стоимостью 442 тысячи рублей подразумевает под законченным случаем лечения восстановление пациентов после острых нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм. В спектр процедур должны войти реабилитационные тренинги с использованием аппаратов БОС (биологической обратной связи), восстановительное лечение с применением виртуальной реальности и навигационной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции.

Пока нейрореабилитация занимает менее 1% от общего объема госзаказа на ВМП вне ОМС: между семью федеральными медучреждениями распределена 221 квота, из которых 150 достались одному исполнителю – ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА (подробнее – в инфографике «Переводные картинки»). Появление нового вида ВМП в отрасли связывают прежде всего с инициативой министра здравоохранения Вероники Скворцовой, чей авторский проект ФГБУ «Федеральный центр цереброваскулярной патологии и инсульта» Минздрава РФ будет наконец реализован и запущен в нынешнем году.

По мнению нейрохирурга ЦКБ и Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России Моисея Аронова, появление этой позиции во II перечне ВМП значительно улучшит клинические показатели пациентов, перенесших острые неврологические состояния или операции. «Раньше родственникам больного, как правило, приходилось организовывать для него специальные реабилитационные курсы в частных клиниках, приобретать дорогостоящие лекарственные препараты, а теперь у таких пациентов появится возможность получить полноценный специализированный уход, а при необходимости и реанимационную помощь, за счет государственного финансирования», – говорит Аронов.

Поскольку представление нового вида ВМП в правительственном постановлении не содержит сведений о продолжительности курса реабилитации или детального описания процедур, оценить адекватность наполнения тарифа довольно сложно. Как показал мониторинг Vademecum, стоимость комплекса подразумевающихся квотой нейрореабилитационных мероприятий сопоставима с европейскими показателями. Например, цена аналогичного вида услуг для пациентов с нарушениями средней тяжести (мedium по системе Complexity Band) в Великобритании составляла в 2015 году 406 фунтов стерлингов, или 37 тысяч рублей, что при средней продолжительности курса в 22 дня составляет 830 тысяч рублей.

САЛЬДО-МОРТАЛЕ

Несмотря на то что совокупное финансирование ВМП II перечня в 2019 году показывает технический, сопоставимый с инфляцией рост (средняя стоимость квоты выросла на 4,8%), запланированный суммарный объем выплат исполнителям этого вида госзаданий снизился на 3,4%. Основным фактором, повлиявшим на сокращение целевого финансирования, стало уменьшение общего количества квот на 10% по сравнению с показателями 2018 года, и в первую очередь на динамику повлияло погружение в базовую программу ОМС операций стентирования. Почти все центры, лидирующие по выполнению госзаданий в группе «сердечно-сосудистая хирургия», включая НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина, НМИЦ им. В.А. Алмазова и другие, уже потеряли на этом переводе сотни миллионов рублей, тогда как компенсационный рост доходов из фондов ОМС пока может прогнозироваться лишь теоретически.

Поступления в НМИЦ им. В.А. Алмазова по ВМП II перечня снизились на 3,4% – до 44 млн рублей, в НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина – на 4,3%, до 37,1 млн рублей. Единственным участником ТОП10 крупнейших профильных клиник, не только не потерявшим, но и выигравшим от перераспределения финансовых потоков, оказался НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева: общая стоимость полученного центром госзадания выросла по сравнению с 2018 годом на 58 млн рублей.

На ситуации в сегменте ВМП, не погруженной в ОМС, сказалось сокращение количества квот и по другим направлениям. Как показал мониторинг Vademecum, только четыре вида ВМП из 17, получающих централизованное финансирование, продемонстрировали в 2019 году положительную или нулевую динамику по общему объему распределенного госзаказа, по остальной части перечня количество квот было сокращено. Здесь нужно оговориться: в течение года попавшие в прицел нашего исследования медучреждения еще могут получить дополнительный госзаказ, что найдет отражение в базе Федерального казначейства. Но, как отмечают опрошенные Vademecum руководители федеральных центров, в Минздраве им недвусмысленно анонсировали снижение объемов госзадания по большинству высокотехнологичных профилей.

Сокращение количества квот в группах ВМП можно отследить и условно ранжировать по двум категориям – в абсолютном выражении и в процентном отношении от общего объема госзаказа в пределах группы. К первой категории можно отнести группы «онкология» и «травматология», где объем задания снизился на 6% и 7%, или на 3 500 и 4 600 квот соответственно. Группа «педиатрия» получит в 2019 году на 1 600 квот (на 7%) меньше, чем в 2018 году.

Ко второй категории следует отнести нишевые группы ВМП, в том числе «абдоминальную хирургию» и «гематологию». При сдержанной, на первый взгляд, отрицательной динамике – в 240 и 320 квот соответственно – эти профили потеряли довольно заметно: 13% и 21% от прежнего объема госзадания. В том же ряду в 2019 году оказалась группа «челюстно-лицевая хирургия», недосчитавшаяся 362 квот (9%) от прошлогоднего объема.

На фоне сокращения количества квот практически по всему II перечню ВМП особенно рельефно выглядит увеличение на 17% объема госзадания в группе «комбустиология», дополнительно получившей в 2019 году 81 квоту (больше половины из них достанется НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского). В группах «акушерство и гинекология» и «эндокринология» общее количество квот практически не изменилось, но за счет роста средней стоимости тарифа суммарные доходы учреждений по этим группам вырастут на 7% и 9% соответственно.

Опрошенные Vademecum руководители федеральных центров восприняли реструктуризацию госзаказа на ВМП весьма болезненно, отметив, что сокращение централизованного финансирования может оказаться критическим. В 2018 году количество квот сократилось только по трем из 17 профилей, и самое значимое снижение – на 26% –затронуло группу «комбустиология», однако общий объем госзаказа на ВМП, не погруженную в базовую программу ОМС, в том же периоде показал рост – на 2,8% в натуральном и на 4,9% в денежном выражении.

Нынешний год уже предложил федеральным медцентрам проверку на прочность и эффективность: в условиях сокращения гарантированного госзаказа им придется адаптироваться к работе в секторе ОМС и на свободном коммерческом рынке. Платными услугами федеральные клиники зарабатывать пока толком не научились. В 2017 году их суммарный доход от профильной коммерческой деятельности составил 17,5 млрд рублей – почти столько же (17,1 млрд рублей) выручили по этой статье все региональные больницы третьего уровня. Для сравнения – совокупный доход участников рейтинга Vademecum «ТОП100 частных многопрофильных клиник России» за тот же период достиг 117,4 млрд рублей.

Детальная версия исследования - в печатном номере журнала Vademecum.