Проект «Полимедика» реализует компания «Медицинская инвестиционная группа» (МИГ), которую основал в 2016 году Илья Иванов. Первая клиника открылась в Белгороде, затем появились консультативно-диагностический центр и три врачебные амбулатории в Челябинске, а потом и в других регионах. Все предприятия сети ориентированы на первичную амбулаторно-поликлиническую медпомощь и работают только по ОМС – сегмент, который большинство частных операторов, ссылаясь на низкие тарифы, обходят стороной. «Мы работаем в регионах – открываем клиники только по ОМС, не оказываем платных услуг. Мы открыли 80 объектов в первичном звене: половина – медпункты, половина – клиники. Я утверждаю, что это имеет право на жизнь. Это низкомаржинально, но прибыльно», – говорил Илья Иванов на конгрессе Vademecum MedDay в декабре 2018 года.

Тогда МИГ как раз готовила экспансию в Новгородскую область, с правительством которой у компании уже было подписано соглашение. Вскоре, 21 февраля 2019 года, местный Минздрав издал приказ №103-Д от «Об утверждении Перечня зон обслуживания населения г. Великий Новгород и Новгородского района ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий». Этим документом за «Полимедикой» закрепили территории («зоны обслуживания»), на которых в общей сложности проживают 57 731 человек – около 35% жителей Великого Новгорода.

Руководству Центральной ГКБ и Новгородской ЦРБ было дано поручение – проинформировать население «о возможности выбора медицинской организации и получения медпомощи по территориально участковому принципу» в «Полимедике». Подписал приказ №103-Д первый замминистра Сергей Колесников, который вскоре, по данным местных СМИ, свой пост покинул – как только министерство возглавила теперь уже тоже отставленная Антонина Саволюк.

Свои обязательства МИГ выполнила – отремонтировала и оснастила две поликлиники и врачебную амбулаторию, потратив на это 140 млн рублей, и начала работать. Регион со своей стороны поначалу тоже вел себя адекватно нормативным актам и достигнутым договоренностям – исправно финансировал по подушевому принципу профильную деятельность своего нового частного контрагента.

Через полгода региональный Минздрав решил проверить, прикрепляются ли к «Полимедике» пациенты. По итогам проверки в ведомстве заявили, что к трем медцентрам за это время прикрепились 3,7 тысячи жителей, хотя «предполагалось, что их число должно составлять 57 тысяч». «Полимедике» оказывалась консультационная помощь на всех этапах создания медицинских центров. Но, как видим, жители сделали свой выбор в пользу государственных учреждений», – заявили в областном Минздраве, правда, сведений о числе граждан, заявивших о желании прикрепиться к другим поликлиникам региона, не раскрыли. Аналогичный запрос Vademecum в ведомстве тоже оставили без ответа.

В Тарифном соглашении ТФОМС по Новгородской области от 20 сентября 2019 года также отмечается, что к «Полимедике» прикреплены 3,7 тысячи человек с дифференцированным подушевым нормативом 123 рубля в месяц. Соответственно, финансирование медобслуживания этой аудитории составляет всего 455 тысяч рублей в месяц или 5,5 млн рублей в год.

Сопоставимое число граждан прикрепились к ГОБУЗ «Маревская ЦРБ» – 3 тысячи человек (тариф – 188 рублей в месяц). Наибольший охват аудитории – 217,1 тысячи человек – у Центральной ГКБ (123 рубля в месяц), имеющей более десятка филиалов.

В «Полимедике» утверждают, что заявления о прикреплении к медучреждению написали не 3,7 тысячи, а 12,9 тысячи человек, а поликлиники местной сети принимают в среднем 1 тысячу пациентов. Средств, получаемых оператором только за население, прикрепленное по заявлениям, естественно, не хватит «даже на зарплату врачам», сообщается в группе клиники «ВКонтакте».

В приложении №1 к тарифному соглашению для ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» определены два способа финансирования: подушевое – за прикрепившихся, за единицу объема оказанной медицинской помощи – посещение, посещение в неотложной форме, обращение. «Однако тарифное соглашение не предусматривает правила, согласно которому не реализовавшие свое право на выбор медицинской организации пациенты автоматически приписываются по адресу регистрации, – говорит гендиректор юридической компании Melegal Алина Чимбирева. – Но если такое реально практикуется в случае с госмедучреждениями, то и к «Полимедике», по идее, должны были прикрепить не написавших заявление жителей обслуживаемой территории».

Так или иначе, финансирование, которое полагалось направить на медпомощь населению закрепленных за частными провайдером микрорайонов, передали другим поликлиникам, «Полимедика» же с 30 октября 2019 года приостановила запись на плановый прием для не прикрепленных к ней посредством подачи заявлений жителей Великого Новгорода, посоветовав пациентам обращаться в другие медучреждения. В прежнем режиме «Полимедикой» оказывается неотложная помощь, обслуживаются вызовы на дом, принимаются уже записанные на прием пациенты.

«Мы не занимаемся сбором подписей, а лечим. На любой территории проживают люди, которые не пользуются услугами поликлиник или обращаются очень редко. Тарифы сформированы с учетом этой специфики. По той же причине невозможно собрать 100% заявлений на прикрепление. Если бы нам сразу сказали, что финансирование будет зависеть не от численности местных жителей, как это всегда бывает в случае с государственными поликлиниками, а от числа тех, кто написал заявление, мы бы не решились на этот проект. Всем очевидно, что пациенты приходят в поликлинику только при необходимости и о прикреплении вообще не задумываются. Лет 10 ушло бы на сбор заявлений даже половины из 57 тысяч человек», – объясняет директор МИГ Лариса Громыко.

Людей, отмечает управленец, фактически вынуждают писать заявления о прикреплении, в то время как, по закону, это право, а не обязанность застрахованного. «Если государство будет платить только за написавших заявление, то и тарифы должны быть другими, и правило это должно распространяться на все медорганизации», – говорит Громыко.

Согласно ст. 21 ФЗ №323, застрахованный по ОМС может поменять медучреждение, к которому он был прикреплен, лишь раз в год. По словам пожелавшего сохранить анонимность главврача одной из городских поликлиник Самарской области, медучреждение обязательно прикрепляет всех обратившихся пациентов и за долгие годы работы охват местного населения становится максимальным: «Тем не менее есть пациенты, которые никогда к нам не обращались и никаких заявлений в связи с этим не писали. Но это не отменяет получения поликлиникой подушевого финансирования».

Департамент организации медпомощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ в ответе на обращение МИГ сообщил, что «определение медорганизаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь гражданам, ранее не реализовавшим прав на выбор медорганизации, заявительным порядком, относится к полномочиям органов исполнительной власти субъектов». На уточняющий запрос Vademecum в ведомстве пока не ответили.

Опрошенные Vademecum эксперты указывают на то, что решение об объеме финансирования поликлиники, вне зависимости от формы собственности медучреждения, все равно остается за региональными властями, которые в первую очередь заботятся о содержании государственной инфраструктуры.

Легитимным доказательством того, что человек прикреплен к поликлинике, является личное заявление пациента, считает руководитель Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «Альфа Страхование-ОМС» Алексей Березников: «Никакой приказ Министерства здравоохранения субъекта РФ не отменяет ФЗ-323, согласно которому у каждого есть право выбора. Нужна база данных с ФИО, адресами и номерами полисов людей. Чтобы такая информация была у поликлиники, нужно согласие пациента на обработку персональных данных конкретным юридическим лицом. Большинство россиян традиционно прикреплены к поликлинике по месту жительства. Никто не мешает частной поликлинике давать посетителям заполнить заявление о прикреплении и необходимые формы согласия. Как только появляются такие документы, спорить с клиникой бессмысленно. А когда заключаются некие договоренности с одним должностным лицом, а потом контрагент с этими аргументами приходит к новому должностному лицу, возникают проблемы. Один обещал, другой ничего об этом не слышал, в итоге клиника становится заложником ситуации».

Существует два способа прикрепления населения к поликлинике – территориальный и прикрепление к семейному врачу, а частные клиники обычно выбирают именно второй вариант, поясняет Евгений Рабцун, генеральный директор медицинского объединения «ЦСМ-Санталь». Его сеть работает как раз по такому принципу. «Для того чтобы прикрепить большое число пациентов по территориальному принципу, частнику нужно суметь решить массу организационных проблем – обслуживание льготных категорий граждан, сбор и направление документов на медико-социальную экспертизу, обеспечение обезболивающими онкологических и паллиативных больных, вакцинация, наконец, которую пока частники по ОМС делать не могут. Представьте, если из 57 тысяч населения хотя бы 10% приходится на льготников – это очень тяжело сдвинуть. Предположим, «Полимедике» действительно удалось все это организовать. Понятно, что за несколько месяцев все жители не придут, а решение о финансировании – это воля региональных властей. Однако просто так перераспределить пациентов не получится, значит, их откуда-то открепили. Среди этих 57 тысяч вполне могли быть люди, которые, например, привыкли лечиться в другом месте и оказались недовольны тем, что их направляют в другое учреждение. Они могли направлять жалобы, пусть даже 5% из них – это уже порядка двух тысяч обращений. И эти жалобы вполне могли дойти до прокуратуры, внимание которой, естественно, совершенно не входило в планы Минздрава».

По оценкам Евгения Рабцуна, средний уровень обращаемости прикрепленного населения составляет примерно 10–20% от общей численности местных жителей, с учетом сезона и диспансеризации этот показатель достигает 40–50%. «Это примерно 25–30 тысяч обращений, в каждом обращении – 2–4 посещения, итого 100–120 тысяч посещений. Примерно такой наплыв должна была выдержать «Полимедика». При таком молниеносном открытии и старте – это, и правда, было бы круто, мне бы хотелось посмотреть, как такое удается», – говорит Рабцун.

По мнению генерального директора НМС Ильи Тупицына, в сочетании с планами Минздрава ввести «двойное лицензирование» случившееся с «Полимедикой» иллюстрирует категорическое отсутствие каких-либо перспектив для полноценной работы частных клиник в системе ОМС: «Ситуация в Великом Новгороде и так может быть «показательной» для чиновников из других регионов, а если сюжет завершится каким-то предписанием или прокурорским представлением, то в государственно-частном взаимодействии вообще никто не будет заинтересован – ни инвесторы, ни региональные ведомства».