Отечественный рынок КИ отличается стабильностью – ни заметных прорывов, ни драматичных «схлопываний». В 2020 году, например, по данным Ассоциации организаций клинисследований (АОКИ), Минздрав выдал 734 разрешения на проведение испытаний, что лишь на 1,6% меньше, чем в 2019-м. Аналогичные цифры фиксировались и пять, и шесть лет назад, когда выдавалось по 750–800 разрешений в год. На 1 млн населения в России, таким образом, ежегодно приходится 5,1–5,5 разрешений на КИ, тогда как в США этот показатель находится на уровне 25-26, в Германии – 11–13, в Великобритании – 15–20, а во Франции – 23-24. Почти половина (45%) происходящих в России КИ являются международными многоцентровыми – теми, что ведутся одновременно в нескольких странах по единым стандартам. В зависимости от того, где находится штаб-квартира заказчика КИ (или спонсора), то есть фармкомпании, выборочную проверку данных проводит либо FDA, либо EMA. Кроме того, у нас проводятся исследования биоэквивалентности российских и иностранных дженериков, а также отечественных разработок.

Помимо заказчика, на рынке КИ есть такие игроки, как CRO – компании-подрядчики, координирующие исследование, и, собственно, медорганизации, в основном, конечно, государственные. Частные клиники начали включаться в работу только в последние десять лет, замечает совладелец научно-исследовательского центра «Эко-Безопасность» Константин Захаров, а крупные сети – около пяти лет назад.

Мотивы очевидны. Во-первых, направление важно с точки зрения статуса – все ведущие клиники мира, начиная с эталонной для индустрии Mayo Clinic, занимаются КИ, правда, зачастую в качестве научного партнера, поскольку в таких медцентрах работают key opinion leaders (KOL) по тому или иному медицинскому направлению. Во-вторых, проведение КИ – это и заработок, и возможность увеличить пациентопоток. «В частных клиниках стали появляться компетентные специалисты в области КИ. И когда исследования стали приносить доход, клиники увидели, что это выгодно, – объясняет директор по клиническим исследованиям Института онкологии Hadassah Medical Skolkovo Москва Игорь Утяшев. – С точки зрения юридических аспектов, подходов, критериев нет никакой разницы, занимается КИ частная или государственная организация. В США среди лидеров по КИ – крупнейшие негосударственные медицинские центры, например, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, и Россия пошла по тому же пути, все закономерно».

Одним из первых российских частных медцентров, специализировавшихся исключительно на КИ, стала питерская компания «БиоЭк». В 2012 году ее учредила экономист и сооснователь CRO-компании Smooth Drug Development Екатерина Мнацаканян вместе с врачом Иваном Сардаряном, в пул инвесторов партнеры привлекли «Биофонд РВК», которому досталось 50% долей. На аренду, ремонт, оборудование и старт клиники со стационаром на 60 мест потребовалось около 100 млн рублей. За образец взяли британскую компанию Synexus. Смысл отказа от стандартной клинической работы Екатерина Мнацаканян в 2016 году объясняла Vademecum стремлением к качеству – наши врачи занимаются КИ не в свободное от основной работы время, как это происходит в других больницах, а целенаправленно. «Через него [«БиоЭк». – Vademecum] прошло около двухсот международных и российских исследований всех фаз. В части из них мы были первыми по набору в Европе, в других – первыми по набору в мире. Многие проекты впервые проводились на человеке именно у нас», – писала Мнацаканян впоследствии.

К 2017 году выручка «БиоЭк» достигла 140 млнрублей, а EBITDA, если верить тизеру для потенциальных инвесторов, была на уровне 26%. В штате компании было 140 человек. Планировалось расширение, и первым рынком, выбранным командой «БиоЭк» для экспансии, стал, разумеется, Московский регион, емкость которого оценивалась тогда примерно в 30–40 тысяч новых пациентов в год по таким профилям, как онкология, неврология, ревматология и пульмонология. Реализовать масштабный (на 120 коек) проект, однако, не удалось, причем не из-за отсутствия интереса инвесторов. В 2018 году сложности начались у самого «БиоЭк»: разлад между партнерами, проблемы с помещением, финансовые трудности. «Мы работали с отсроченной выручкой. Это когда расходы несешь в январе, а деньги получаешь в сентябре», – объясняла потом сооснователь компании. И в том же 2018 году предприятие функционировать перестало. Мнацаканян организовала в Санкт-Петербурге другой медицинский проект – клинику Tentanda Via, контрольный пакет в которой в 2020 году выкупила московская клиника «Евроонко».

СОБИРАТЕЛЕЙ ОБРАЗ

Зато идея «БиоЭк» получила развитие в практике других частных клиник. Чтобы оценить их активность, Vademecum с помощью платформы ClinLine проанализировал данные реестра КИ Минздрава РФ за последние десять лет. В 2020 году об участии в 233 испытаниях заявили 108 клиник, в 2021-м – 138 медцентра в 409 КИ. Лидером по вовлеченности в испытательскую работу стал питерский научно-исследовательский центр «Эко-Безопасность», располагающий одноименной сетью клиник. НИЦ «Эко-Безопасность» стал медицинской базой для 120 КИ.

В ТОП15 частных клиник по вовлеченности в КИ вошли как сети – участники ТОП200 частных многопрофильных клиник России вроде ГК «Медси» (77 активных исследований) или подмосковной «Семейной поликлиники» (29), так и региональные монопрофильные игроки – самарская МК «Гепатолог», челябинская онкоклиника «Эвимед», казанский медцентр «Ваше здоровье» и другие (подробнее – в рейтинге «Что вы испытываете»). Заинтересовались темой в Hadassah Medical Skolkovo, в сетях «Ниармедик» и «Чайка».

Гендиректор и совладелец «Биокада» Дмитрий Морозов в октябре 2020 года открыл ориентированный на проведение испытаний медцентр. На счету клиники под брендом Uninova уже 15 КИ – это заказы как «Биокада», например, испытания дженериков пембролизумаба и эверолимуса, так и других спонсоров, в том числе иностранных фармкомпаний. Пока проект не успел развернуться в полную силу – за три месяца 2020-го заработал 2,5 млн рублей при убытке 265,2 млн.

Более половины КИ, стартовавших в 2021 году в частных клиниках, приходятся на III фазу. Это связано с нормативными ограничениями – в России запрещены исследования начальных фаз иностранных препаратов на здоровых добровольцах. А отечественных КИ, как было сказано ранее, в целом значительно меньше, чем иностранных. «Когда мы начинали в 2013 году, у нас была идея создать сеть специфических исследовательских центров, которые занимались бы исследованиями только ранних фаз – фармакодинамическими, фармакокинетическими, включая первое применение препарата на человеке, – подтверждает Константин Захаров. – Мы понимали, что это может быть востребовано, но общее представление было скорее романтическое. Спустя некоторое время стало понятно, что востребованы исследования и поздних фаз».

Основной профиль работы частников в КИ – онкология. По этому направлению в принципе проводится наибольшее число международных испытаний, а кроме того, частные клиники, даже работающие по ОМС, в целом ориентированы на применение оригинальных препаратов и умеют оценивать неудовлетворенную потребность пациентов в профильной медпомощи, особенно в сегменте новой и дорогостоящей лекарственной терапии.

Сегодня, например, в ГК «Медси» и челябинском медцентре «Эвимед» (наряду с госмедучреждениями) проводится рандомизированное, двойное слепое исследование III фазы для сравнения эффективности и безопасности нирапариба (GSK) и плацебо у участников с HER2-негативным раком молочной железы с мутацией BRCA или трижды негативным раком молочной железы с молекулярной болезнью на основании наличия циркулирующей опухолевой ДНК после радикальной терапии. Этот препарат пока не зарегистрирован в России и, естественно, не входит в клинические рекомендации, а значит, не может быть использован за счет ОМС или программ льготного лекобеспечения. Да и себестоимость его такова, что снижает шансы на доступность – в США курс лечения оценивается в $14,75 тысячи в месяц. Аналогичная история с тусамитамабом равтансином (Sanofi) в комбинации с рамуцирумабом. Сейчас препарат исследуется на базе клиники «Евросервис» у пациентов, прошедших лечение по поводу распространенной аденокарциномы желудка. Испытания препарата в мире не завершены, поэтому его стоимость не определялась.

Как правило, для пациентов участие в КИ бесплатное, но сопутствующие услуги и диагностику нужно оплатить. «С момента подписания больным информированного согласия все процедуры в центре проводятся бесплатно, – уверяет основатель «Эвимед» Олег Гладков. – Даже если мы выходим за пределы КИ, то все равно стараемся проводить процедуры или диагностические исследования пациентам бесплатно – в границах затрат на исследования». Но иногда условием допуска к КИ является, например, тест на отсутствие инфекций, который участники должны сделать сами.

Интерес частников к онконаправлению приметили и в АОКИ, по данным которой, только в Москве в 2020 году негосударственные медцентры зашли сразу в 63 таких исследования. «Трудно, конечно, оценивать показатели набора пациентов в частных клиниках, но тренд на расширение участия этой категории медицинских организаций в онкологических ММКИ, наверное, можно только приветствовать», – отмечается в годовом отчете ассоциации. ГК «Медси» включилась в 23 протокола (против трех в 2019-м), из которых 17 пришлись на онкопрепараты. Далее следует медцентр «ВитаМед» с 11 онкологическими КИ, два протокола – у Юсуповской больницы, восемь – у Hadassah, четыре КИ ведет Медицинский центр в Коломенском.

ПО КОМ ЗВОНИТ KOL

Выбор профиля для КИ зависит от специализации KOL, который, как правило, приходит в частную клинику из госсектора. Так что масштабы и узнаваемость бренда клиники не влияют на ее востребованность у заказчиков КИ, говорит Евгений Ледин, завотделением химиотерапии Международного центра онкологии, действующего на базе клиники «Медси» в Боткинском проезде в Москве:

«Исследовательская компания, планирующая КИ, обращается прежде всего к организатору медицинского процесса – главному исследователю. Им чаще всего оказывается заведующий отделением. Можно провести параллель с модной ныне темой – звездами Michelin, когда их получает за кухню скорее не ресторан, а его шеф-повар».

В «Медси» Ледин пришел из Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ вместе с командой, которая занималась там исследованиями.  Еще один типичный пример. Игорь Утяшев до перехода в Hadassah работал научным сотрудником отдела биотерапии опухолей НМИЦ им. Н.Н. Блохина, а Олег Гладков основал «Эвимед», оставив работу в окружном онкодиспансере. База контактов, наработок стала основой для старта на новом месте. «Мы неплохо себя зарекомендовали на прежнем месте работы, поэтому за нами потянулись крупные фармпроизводители, CRO, и нам удалось начать работу без чрезмерных условностей. Конечно, были сложности в поиске, сейчас их нет – устойчивые связи позволяют регулярно общаться с заказчиками, представителями фарминдустрии», – рассказывает Гладков. Начинать же «с нуля» крайне сложно: нужно отладить работу, в том числе с документами, и доказать безукоризненность действий на рынке, где репутация решает все, сходятся во мнении игроки сегмента.

Преимущества сотрудничества с частными клиниками – в первую очередь быстрый запуск и высокая мотивация персонала, подчеркивает старший директор по КИ AstraZeneca Константин Гудков. AstraZeneca, по его словам, сотрудничает более чем с 300 центрами по проведению КИ в России, из них около 5% – частные. Время – важный для спонсора КИ ресурс, а в госклиниках на согласование уходит и 6, и 8 месяцев, поэтому гибкость – огромное преимущество частных клиник, говорит Игорь Утяшев из Hadassah.

С другой стороны, работа с госклиниками позволяет получить доступ к широкой базе пациентов, отмечают в AstraZeneca. Привлечение пациентов – основная проблема, признает Олег Гладков. Отделы КИ пользуются ресурсами клиник, на базе которых созданы, но этого бывает недостаточно – пациентский поток все же не такой, как в госучреждениях. Впрочем, и частные, и государственные  клиники могут недобрать пациентов – многое зависит от организации всего процесса проведения КИ в центре, добавляет Утяшев.

Фармкомпании платят медучреждениям за КИ одинаково, вне зависимости от формы собственности. Оплачиваются все услуги, связанные с обслуживанием пациентов – участников испытаний. Тариф, разумеется, не стандартный: представители медцентров не называют коэффициент, указывая лишь, что это «выгодно». Международные КИ оплачиваются лучше российских, исследования биоэквивалентности – поскромнее. Например, НИЦ «Эко-Безопасность», запустивший в 2020 году 33 КИ (без учета продолжающихся), выручил на этом направлении 209,2 млн рублей. По оценкам Утяшева, российский рынок КИ имеет огромный потенциал и заполнен едва ли на 10–15% от возможного объема: «Наша амбициозная цель, чтобы не менее 20% пациентов, которым мы предлагаем онкологическую помощь, получали бы ее за счет КИ».

И если сам рынок КИ сильно не меняется (хотя в первом полугодии 2021 года Минздрав, по данным АОКИ, выдал на 9,3% больше разрешений на проведение исследований, чем за аналогичный период 2020 года), то есть дополнительные каналы спроса – например, переход на регистрацию лекарств по регламентам ЕАЭС. Для перерегистрации препаратов нужны дополнительные исследования, которые фармкомпании заказывают весьма активно – все процедуры нужно завершить до конца 2025 года. «Для перерегистрации препарата по правилам ЕАЭС часто необходимо проведение дополнительных КИ, в том числе биоэквивалентности. Поэтому запросов достаточно, мы не испытываем проблем с заказами», – говорит Захаров.

Препятствует развитию ниши дефицит главных исследователей и других задействованных специалистов. Некоторые главные исследователи не заинтересованы в воспитании смены, говорит Утяшев. Это во-первых, а во-вторых, несмотря на доходность, работа в КИ в большей степени связана с рутиной. «Сам процесс запуска КИ достаточно долгий, в том числе за счет различных согласований. Бывает, что и фармкомпании отказываются от первоначальных планов и возвращаются к этапу разработки, так как за время подготовки к запуску меняются стандарты лечения и КИ становится неактуальным. Многое должно сойтись: цели фармкомпании, разрешение Минздрава и других регулирующих органов, заинтересованная команда. И это работа по очень четким правилам – ведения пациентов, медицинской документации. Вольности, недоработки недопустимы. Если центр не способен выполнять обязанности высококачественно, он просто перестает быть интересен заказчикам», – констатирует Евгений Ледин.