«ЭТО ДОСТАТОЧНО ТЯЖЕЛЫЙ «ПРОДУКТ»

– Как вообще формировалась ниша «ГЧП в здравоохранении»?

– Чтобы проследить этот процесс, необходимо посмотреть, что вообще происходило в здравоохранении с точки зрения инвестиций. Первые знаковые сделки и инвестиции в частный сектор случились 10 лет назад – в начале 2010-х годов, когда в отрасль пришли далекие от здравоохранения инвесторы и инвестфонды. Постепенно на этой волне интереса к медицине стали появляться и первые ГЧП-проекты, как продолжение бизнеса. Причем разные форматы ГЧП оказались более понятными и менее рискованными в плане реализации, в отличие от инвестиционных соглашений, тоже имевших некоторую популярность. Были и концессии по 115-ФЗ, и региональные проекты, структурированные в соответствии с локальным законодательством о ГЧП, например, в Санкт-Петербурге, ХМАО, а также с 2016 года – проекты по 224-ФЗ. Этот федеральный закон фактически заменил все региональные нормативные акты по ГЧП. Сегодня в этой нише развиваются в основном концессии, таковых более половины от общего числа проектов, остальное – это ГЧП по 224-ФЗ и проекты по региональным законам. Всего в настоящее время в России порядка 40 ГЧП-проектов с общим объемом инвестиций более 90 млрд рублей (для проектов стоимостью выше 100 млн рублей).

– Проектов так немного потому, что они долго структурируются? Или нет решимости, понимания сути со стороны региональных властей?

– Во-первых, ГЧП-проекты в любой отрасли структурируются не быстро, как минимум год. Это достаточно тяжелый «продукт». Есть ряд барьеров, так как государственный партнер, а это вообще-то сразу несколько разных органов власти и служб, должен понимать, на что подписывается. Но в медицине есть еще множество аспектов, которые усложняют процесс. В первую очередь это существующий бюджет системы ОМС, в который этот проект должен впоследствии вписаться. Новый проект предполагает новые расходы, а чтобы выделить деньги, надо их у кого-то забрать, надо просчитать возможности дополнительного финансирования и так далее. Исходя из моего опыта общения на эту тему с представителями органов власти 15 регионов, могу сказать, что если уж проект инициирован, то местный Минздрав всегда хорошо представляет себе, куда этот проект приземлится. Везде прекрасно понимают, какая есть потребность и как новый проект, вне зависимости от профиля, предстоит обеспечивать – пересматривать тарифы или вообще вводить новые, например, для ПЭТ/КТ, увеличивать объемы госзадания. Онкология, ядерная медицина – хороший пример, поскольку в большинстве регионов такой инфраструктуры не было в принципе, значит, нужно делать ее с нуля в областном центре. А если это что-то базовое, вроде амбулаторно-поликлинической помощи, как, например, в Новосибирске, то необходимо размещать объекты в новых районах для нового населения или перемещать действующие мощности на новые площади.

– Почему ГЧП не становится полноценной альтернативой контрактов по 44-ФЗ, которые, возможно, в моменте дешевле, но несут больше рисков неисполнения обязательств и затягивания сроков сдачи объекта?

– Тому есть несколько причин, а главная из них состоит в том, что торги по 44-ФЗ – понятный, обкатанный механизм. Там не надо ничего структурировать. Если есть госпрограмма, есть деньги, которые уже готовы к освоению, и не надо искать инвестора, то так проще и быстрее, несмотря на риски срыва сроков и так далее. Однако регионы разные, и те, что продумывают долгосрочную стратегию развития, больше ориентированы на ГЧП.

– Возможно, на расклад влияет и то, что ГЧП-проекты структурируются с учетом фактора времени – это фактически рассрочка для государственного партнера. А 44-ФЗ – расходы «в моменте» и это просто выгоднее?

– Это как посмотреть. 44-ФЗ предполагает высокие расходы в горизонте двух-трех лет, пока идет стройка. В ГЧП в этот период времени вы не вкладываете ничего, ну максимум капитальный грант, например, 25% от общих затрат. И далее на протяжении 15 лет вы либо расплачиваетесь с инвестором, либо гарантируете ему минимальный доход. Но здесь и сейчас вам не надо тратить на объект, скажем, 4 млрд рублей, эти деньги можно направить на другие нужды региона. Да, если смотреть в общих чертах, то ГЧП дороже, чем 44-ФЗ, но несет меньше рисков и соответствующих им допрасходов, то есть это абсолютно управляемая история.

– А просчет рисков обязателен при ГЧП?

– В случае с концессией – нет, а вот в периметре 224-ФЗ существует специальная процедура оценки сравнительного преимущества. Там как раз сопоставляются два варианта реализации проекта – в формате ГЧП и по 44-ФЗ, необходимо обосновать, что вариант ГЧП выгоден. Учитываются все риски – срыва сроков, удорожания стройматериалов и так далее. По 44-ФЗ все они лежат на госзаказчике.

«МЫ ГОВОРИМ О НОРМАЛЬНОЙ КЛЮЧЕВОЙ СТАВКЕ, А НЕ О 20%»

– Какие регионы сегодня накопили наибольший опыт в ГЧП?

– Новосибирская, Самарская области, Москва, Санкт-Петербург, ХМАО, например. Активно сейчас будет развиваться так называемая Дальневосточная концессия, а там много активных региональных команд – в Бурятии, Хабаровском крае, Магаданской и Сахалинской областях. Пока нет законодательной базы, но в федеральном бюджете есть определенные средства, которые должны пойти на поддержку различных инфраструктурных проектов на Дальнем Востоке.

На распространение механизма влияют и электоральные циклы. Это проблема, с которой мы сталкивались на нескольких проектах – договаривались с одной командой, с одним составом регионального правительства, а потом приходили новые люди и все обнулялось.

ГЧП регулируется федеральными законами, и сейчас звучат предложения о том, чтобы такие проекты согласовывать на уровне федерации, чтобы снизить зависимость от региональных властей. Но я думаю, что если федеральное Министерство здравоохранения будет заниматься каждым конкретным проектом, то это в полтора раза замедлит и без того небыстрый процесс. На мой взгляд, проще на федеральном уровне задать дополнительные условия реализации ГЧП-проектов.

– Или новые KPI? Особенно в нынешних условиях, когда частные инвестиции будут еще более актуальны.

– Какие-то KPI или меры стимулирования регионов предложить для реализации этих проектов вполне реально.

– На решительность региональных властей часто влияет и то, какой именно инвестор к ним приходит. Одно дело – частная клиника, пусть даже крупная, другое – госкорпорация.

– Хотелось бы, конечно, чтобы классических медоператоров, таких как, например, «МедИнвест­Групп», было больше. Есть еще поставщики медоборудования. Роль банков очень важна в ГЧП в принципе, не только в здравоохранении, и ГЧП для банков – дополнительный инструмент. Поэтому довольно много банков входит в такие проекты – ВЭБ, Сбер, Газпромбанк, ВТБ, Промсвязьбанк, Совкомбанк, «Открытие». Мы сейчас, конечно, говорим о нормальной ключевой ставке, а не о 20%.

ГЧП-проекты в большинстве своем организовываются с привлечением кредитных средств на принципах проектного финансирования. Проектное финансирование предполагает создание отдельной компании, которая станет концессионером или частным партнером в терминах соответствующего закона, и на ее баланс привлекается долг. Этот долг гарантирован потоками и соглашениями, заключаемыми в рамках проекта. Кредит в этом случае привлекается под ставку, равную сумме: ключевая ставка + 3-4%. При 8-9% кредитоваться можно, это вполне разумно, а при 22-23% – это запредельный уровень. Надеюсь, это временная мера.

– На предыдущие договоры изменение ставки может повлиять?

– Вопрос формулировок. Во многих договорах процентная ставка не фиксированная. Она прописывается формулой, например, ключевая ставка ЦБ РФ плюс 3-4%. Но и зафиксировать ее на определенный период вполне возможно.

Кстати, банки могут входить в ГЧП-проекты не только как финансовый партнер, но и в качестве акционера, доходность которого всегда выше. И в таком случае он может 70–80% финансирования выдать в качестве кредита, а 10% – в виде equity.

– И все-таки реальной гарантией устойчивости инвестора для региона, видимо, может быть такой партнер, как госкорпорация, так что зачастую ГЧП – это ГГЧП или вовсе ГГП.

– Отношение к медицинскому холдингу и госкорпорации, конечно, будет разным. При этом у госкорпорации, возможно, нет конкретных компетенций, а вот доверия к ней будет больше. Мы видим, что «Медси» сейчас ведет переговоры в разных регионах по поводу ГЧП, но пока о результатах мы не слышали. Если в течение этого полугода-года получится сделать первый проект, я считаю, что это будет большая победа.

«ПЕРВОЕ – ЭТО ПОЛУЧИТЬ ГАРАНТИЮ СБЫТА»

– Казалось, что механизм ГЧП получит дополнительный импульс в пандемию, когда срочно потребовалась новая инфекционная инфраструктура. Но фактически таких проектов оказалось немного, все строилось по 44-ФЗ или усилиями Минобороны. Почему так получилось?

– Я думаю, что это комбинация факторов. Вопрос с инфекционными больницами в пандемию встал достаточно остро, решать его надо было за несколько месяцев. Он так и решался – за счет возведения модульных госпиталей, потому и ГЧП здесь, действительно, стал достаточно условным вариантом. У нас были разные запросы со стороны региональных властей по поводу возможности создания таких объектов по ГЧП, но в конкретные проекты это так и не вылилось. Тем не менее пандемия показала, что на уровне регионов не следует отказываться от инфекционных служб. Но нужно искать баланс. ГЧП-проекты такого профиля есть, но это скорее точечная история.

– Что насчет целевой эксплуатации? Почему целевых ГЧП-проектов так мало?

– Концессия сама по себе подразумевает целевую эксплуатацию. Невозможно в рамках концессии строить объекты и осуществлять только техническое обслуживание, должны оказываться целевые услуги – либо самим концессионером, либо привлеченным оператором. У нас это, как правило, ГБУЗ. Такой формат несет повышенные риски для концессионера, потому что именно концессионер отвечает за оказание медпомощи.

Из позитивных примеров концессии, когда сам концессионер управляет объектами, – онкорадиологические центры «МедИнвестГрупп» в Балашихе и Подольске. Во-первых, на то, чтобы эта концессия состоялась, была большая добрая воля со стороны Московской области – это значимый фактор при структурировании любого проекта и его реализации. Когда проект курируется на уровне ключевых лиц регионального правительства, это дает возможность быстро продвинуться по графику. Во-вторых, реализация началась в 2015 году, когда в экономике уже не было такой турбулентности, как в 2014-м.

– И в-третьих, инвестор получил реальную гарантию в виде госзадания.

– Да. Соглашение прописано прямо по годам – до 2027-го, с объемами на ПЭТ/КТ, лучевую терапию.

– А как на такой продолжительный период рассчитать тарифы?

– В данном случае взяли базовые тарифы на 2015 год и договорились об их индексации на уровне 6% ежегодно. Вообще, вопрос о том, как можно гарантировать тарифы, логичный, ведь они могут значительно расти или, наоборот, снижаться. Но конкретно в этом соглашении никто не говорит о том, что они будут актуальными в целом для системы ОМС региона, они должны быть актуальны для конкретного проекта. И если в соглашении речь идет о 60 тысячах рублей, а ТФОМС выделил только 50 тысяч, то бюджет обязан возместить эту разницу, обеспечив так называемый минимальный гарантированный доход.

То же самое с объемами. Прописано, условно, 20 тысяч случаев в год, а состоялось только 15 тысяч, значит, за 5 тысяч придется доплатить. Что мы видим: региональным бюджетам приходится очень непросто, многим тяжело не иметь возможности заранее определить плановый уровень МГД. Конечно, проще работать с фактическими цифрами, заранее спрогнозированными. Пусть эта цифра будет даже немаленькой, скажем, 600 млн рублей, но это лучше, чем плавающая величина. Один год – 300 млн рублей, другой – 600 млн. Это совершенно не вписывается в бюджетный цикл.

Еще одна проблема – невозможность «вытащить» из тарифа CAPEX. Точнее, ее решение требует креативности – например, вывода медоборудования за периметр концессии, чтобы зарабатывать на его сдаче в аренду. Такие вынужденные схемы утяжеляют конструкцию концессии. Конечно, инвестору выгоднее получить капитальный грант или платеж, пусть даже растянутый во времени, но все-таки дающий возможность возместить CAPEX. На OPEX тарифа ОМС как-нибудь хватит. Но это могут позволить себе регионы с хорошим финансовым состоянием, тот же Новосибирск.

– Как вам идея, которую высказал на конгрессе MedDay V главный эксперт Министерства здравоохранения Новосибирской области Константин Помогайбо, – разорвать горизонт ежегодного планирования и при распределении объемов медпомощи делать ссылку на заключенные концессионные соглашения и соглашения о ГЧП?

– Конечно, это необходимо. Еще раз, ГЧП – это строительство объекта, который будет использоваться для оказания медпомощи по ОМС жителям той или иной территории. Поэтому первое, что нужно, – это получить гарантию сбыта. Надо сказать, что мы у тебя будем покупать вот столько-то видов медицинских услуг вот по таким-то тарифам. Если было бы четко прописано, что на 10–15 лет мы будем столько-то закупать по такому-то тарифу, и это спокойно можно было бы реализовать в рамках законодательства, а не ограничиваться тремя годами, то мы увидели бы совершенно другой ландшафт ГЧП-проектов. Вопрос, насколько государство к этому готово. Вот как раз такие решения, наверное, должен катализировать федеральный Минздрав.

– Трудно такое представить хотя бы потому, что Департамент инфраструктурного развития и государственно-частного партнерства в Минздраве расформировали.

– Посмотрим, как тема ГЧП будет раскрыта Департаментом проектной деятельности, к которому она перешла. С учетом того, что Минздрав последние два года существовал в авральном режиме, ожидать кардинальных решений в отношении ГЧП было бы странно. Я думаю, все равно всем понятно, что без привлечения частных инвесторов многие локальные вопросы развития инфраструктуры решить будет тяжело, особенно сегодня.