I сессия. Инвестиционная привлекательность региональных систем здравоохранения: обстоятельства, цели, возможности
Елена Брусилова, президент ГК «Медси»: «Владимир Владимирович Путин сказал, что необходимо большее внимание уделить развитию ГЧП-проектов, нацеленных на обновление всей базы в России. И тут медицина, конечно, должна была стать особым партнером государства, как это произошло в момент развития пандемии COVID-19. <…> Когда от нас потребовали закрыть многопрофильную клинику на 700 коек и открыть госпиталь [для помощи больным COVID-19. – Vademecum], мы не получили помощь – ни на покупку СИЗ (а вы помните, что в первое время было невозможно купить даже маску), ни на лекарства, ни на доплаты врачам. Мы стали партнерами, мы открыли двери, мы стали принимать пациентов, но все это сделали сами, не в партнерстве».
Дамир Сухов, партнер КПМГ: «ГЧП в российском здравоохранении – история непростая, ей уже более десяти лет. Это была одна из первых сфер ГЧП, которая стартовала, после автодорог. Но мы видим сейчас другие сферы – спорт, образование. ГЧП в них пришло намного позже, но при этом прогресса там намного больше. А вот ГЧП в здравоохранении пробуксовывает. <…> На сегодняшний момент для проектов с CAPEX больше 100 млн рублей у нас всего порядка 40 проектов, по которым заключены ГЧП-соглашения. <…> Вся емкость рынка на сегодняшний момент – это около 100 млрд рублей. От общего объема инвестиций в ГЧП – это всего 2%. Достаточно маленькая доля. <…> Проекты по капитальным затратам достаточно сильно варьируются, от 300–500 млн до 15 млрд рублей».
Арсен Галстян, управляющий партнер «Ташир Медика»: «Мы видим стойкое нежелание государственных учреждений отдавать компетенции. И даже миграция персонала в ГЧП-структуру является сложной [темой. – Vademecum] и для государства, и для сотрудников, потому что они теряют гарантии, льготы и прочее. <…> Нужно делать все поэтапно. Я считаю, что первый этап – это строительство инфраструктуры, второй – экономический менеджмент, третий – медицинский менеджмент. Они не будут сильно разбросаны в годах, и если государство хочет от нас доказательств того, что мы надолго и всерьез, мы готовы их предоставить. Мы докажем, что экономически готовы управлять этими процессами не хуже государства и что в медицинской индустрии частники разбираются хорошо».
Дамир Сухов, партнер КПМГ: «Самый крупный барьер [препятствующий развитию ГЧП. – Vademecum] связан с системой ОМС. <…> Конечно, тариф ОМС, который нельзя тратить много на что, не говоря уже о прибыли. Его нельзя отправить на выплату долга, процентов по долгу, equity, процентов по equity. <…> Банки сейчас это уже абсолютно четко понимают и говорят о том, что если в проектах необходимо привлечение кредитных средств (а в большинстве случаев так оно и есть, это классическое проектное финансирование), здесь уже нужно четко возмещение из бюджета, для того чтобы закрыть часть CAPEX, оборудование и, соответственно, выплаты по нему кредитных средств».
Арсен Галстян, управляющий партнер «Ташир Медика»: «Бытие определяет сознание. Мы сделали пару проектов по модернизации лабораторных служб, построили большую централизованную лабораторию в Белгороде. И удивительнейшим образом люди, которые раньше работали в областной больнице в ужасных условиях, замечательно освоились и хотят обучаться, хотят идти дальше. Очевидно, что инфраструктурные вещи тоже играют большую роль».
Евгения Лудупова, министр здравоохранения Республики Бурятии: «Мы заключили концессионное соглашение на строительство центра ядерной медицины, ему уже три года. Наш проект долгосрочный, 20-летний, стоимость объекта – 1,4 млрд рублей. <…> И сейчас мы вступаем в самый сложный этап проекта – это эксплуатация центра. На каждом этапе видим сложности и риски (это у нас проект такой первый) – это определенный вызов нашей региональной системе здравоохранения, потому что мы все учимся, изменяемся, и это приходится делать очень быстро, особенно в период пандемии. <…> Подписано соглашение, и нашему инвестору ежегодно гарантировано, в соответствии с базовым тарифом ОМС, определенное количество исследований ПЭТ/КТ, в нашей республике и близлежащих регионах [такого вида помощи. – Vademecum] нет. Мы также планируем оказывать такого вида услуги жителям соседней страны – Монголии. Поэтому понимаем, что сейчас очень важно выстроить диалог между частной и государственной системой здравоохранения. У нас не всегда это хорошо получается. На этапе эксплуатации нам предстоит правильно построить поток пациентов, нуждающихся в оказании диагностических услуг».
Константин Помогайбо, главный эксперт Министерства здравоохранения Новосибирской области: «В начале нулевых годов актуальным был вопрос, в принципе, включения [частников. – Vademecum] в систему ОМС. Потом стали уже говорить об объемах. И на данном этапе существует сложившаяся практика – частники могут, к сожалению, только через суд защитить те объемы, которые они оказывают в системе ОМС. <…> Обычно говорят: «Давайте изменим тариф, давайте включим инвестиционную составляющую». Да речь не об этом. Давайте шаг за шагом менять сознание людей, менять ситуацию. На данный момент ГЧП-проекты сталкиваются с ежегодными вопросами переутверждения задания через комиссию. Одно из предложений, которое мы как субъект готовы были если не инициировать, то поддержать, это внесение изменений в том числе в ст. 12 закона «Об ОМС», которые позволяли бы разорвать горизонт ежегодного планирования и в формировании объемов медпомощи сделать ссылку на заключенные концессионные соглашения и соглашения о ГЧП».
Константин Макаревич, директор практики инфраструктуры и ГЧП в России и СНГ, Центральной Азии и на Кавказе Squire Patton Boggs: «Есть ряд условий, которые мешают быстрой и успешной подготовке проектов в сфере медицины. Первое – удорожание стоимости стройки, вообще строительного рынка. Последние полтора года – экстраординарная история для нашего рынка. Мы это видим и по тем проектам, которые были запущены ранее (по ним пришлось пересогласовывать условия, а это очень трудозатратный процесс), и по тем проектам, которые готовились (по некоторым из них пришлось по нескольку раз переструктурировать финансовую составляющую, цифры все менять, пересчитывать). И еще по большинству проектов пришлось предусматривать автоматическое повышение стоимости, что всегда проблемно. <…> Второй не очень позитивный момент – замедление сроков подготовки проекта. В среднем по этим негативным причинам (пандемия, экономическая составляющая, стоимость стройки) у нас практически все проекты замедлились. Кроме тех, по которым критически нельзя было замедление сделать. Но это важный тренд, из которого вылилась следующая проблема – попытка некоторых инвесторов немножечко уйти от модели ГЧП, попытаться структурировать проекты на квазимоделях. По сути, это попытка ступить на тонкий лед, с тем чтобы обойти проблемы, которые препятствуют успешному согласованию проектов с публичной стороной».
Михаил Левин, медицинский директор «Цифромед»: «Сегодня говорилось: вот частный партнер, он ожидает от государства признания его в качестве партнера. А ведь это [и так] признано. На нормативном уровне, вся нормативная обвязка, которая сегодня существует даже в цифровом регулировании, обеспечивает включение частных медорганизаций в систему ЕГИСЗ. Созданы все условия, в том числе методические рекомендации о том, как подключаться к этой системе частнику, есть постановление правительства №447, определяющее иные информсистемы и то, как они могут взаимодействовать с государством <…>. Следующее. Постановление правительства №852 прошлого года поставило задачу по включению медицинских информсистем в состав обязательных для цели лицензирования. <…> На сегодняшний момент главный вопрос: как интегрируются между собой эти системы? Ответ: плохо».
Александр Гусев, директор по развитию Webiomed: «Если внимательно посмотреть на источники инвестиций в наши российские компании [занимающиеся разработкой искусственного интеллекта в сфере здравоохранения. – Vademecum], львиная доля – это государство (69%, 2,5 млрд рублей). Это, как правило, институты развития, различные гранты и так далее. Это говорит о том, что все-таки частные инвесторы в лице профессиональных фондов, бизнес-ангелов и так далее очень-очень аккуратно смотрят на этот рынок. Они видят в нем очень высокие риски, и какими бы «венчурами» они себя ни называли, все-таки здесь степень риска превалирует над их готовностью инвестировать (24%, 896 млн рублей)».
II сессия. Экономические стимулы для повышения доступности медпомощи в первичном звене
Илья Иванов, управляющий партнер МИР (сеть поликлиник «Полимедика»): «Вопрос про профилактику. Я давно работаю, у меня есть медицинское образование, но я не понимаю, что такое профилактика у терапевта. <…> Информирую, что треть прикрепленного населения так или иначе обращается с профилактическими целями к терапевту. Я не понимаю, что это такое [какие вопросы они задают терапевту. – Vademecum]: «Как мне прожить дольше?», «Не болею ли я?»... Если к кардиологу пришел человек, это профилактический визит, и сказал: «Профилактируй мне инфаркт», то мы придумаем, что делать. Таблеточки дадим, выровняем давление. А если нет заболевания? Что и как мы будем профилактировать? При этом в стране существует устойчивый (извините за хамство) миф о том, что если к доктору ходить просто так и говорить: «Доктор, все ли у меня в порядке?», то все будет хорошо. Люди так не ходят. При этом деньги огромные мы в это инвестируем».
Ольга Батищева, главный врач Городской клинической поликлиники №7 (Новосибирск): «Куда деваются выпускники нашего медицинского колледжа, и не одного, я, честно говоря, не знаю. Пытались проводить аналитику: ну, куда-то расходятся, причем необязательно в частную медицину. Зарплата у нас приличная, для региона нормальная. Но вот сейчас у нас уходят «старые» кадры – пожилые – на пенсию, а молодежи почти не прибавляется. Привлекаем из других регионов, приезжают к нам, а своих почти нет. Причем одновременно ведется работа как с молодыми специалистами, так и с медсестрами – через [стимулирующие] программы, проекты, в которых участвует наша поликлиника».
Михаил Охлопков, министр здравоохранения Республики Карелии: «Для того чтобы поднять престиж медицинских работников, мы тоже очень внимательно изучали [эту тему], проводили опросы [врачей]. Наших медработников тяжесть работы не смущает. На первом месте – то, что они не могут полноценно отдохнуть. По одному, по два специалиста работают в режиме 24/7. На втором месте – если возникает какая-то врачебная ошибка, это очень масштабируется по всем СМИ. И это смущает, особенно молодых специалистов, которые не готовы к такому развитию событий. В этом отношении должен быть какой-то закон, в соответствии с которым, если врачебная ошибка случилась, чтобы это не стало тут же достоянием общественности. Я глубоко убежден в том, что именно СМИ подрывают авторитет медицинских работников. В этом отношении надо провести работу».
Микаэль Вагенер, руководитель направления «Информационные решения для онкологии» Elekta в Европе: «Цифровые инструменты, такие как Kaiku Health, помогают устранить типичные барьеры в мониторинге состояния пациентов. Допустим, пациенту не совсем понятно, к какому врачу он должен обратиться или на какие симптомы ему нужно обратить внимание. Или он может забыть о них, будучи на приеме у врача. В результате медперсонал не может правильно оценить состояние пациента, а в 50% случаев не знает обо всех симптомах. Кроме того, пациенты боятся получить неподходящее лечение. Приложение Kaiku Health поможет собрать данные, которые пациент вносит в своем смартфоне или на другом устройстве сам – тогда, когда ему удобно. Kaiku Health – это инструмент для обратной связи между медперсоналом и пациентом во время лечения. Общение происходит намного проще, и сами пациенты вовлечены в процесс лечения».
Наталья Смирнова, юрист, член Национального совета экспертов по редким заболеваниям, член Экспертного совета ГД РФ по охране здоровья по редким (орфанным) заболеваниям: «Мы выяснили, что в настоящее время при ряде заболеваний для пациентов в регионах действительно организована помощь «в стационаре на дому». Но организована она везде по-разному и не отвечает (в той мере, в которой бы хотелось это видеть) качеству оказания медпомощи. То есть фактически происходит самолечение сложнейшими медицинскими препаратами пациентов на дому, отсутствует наблюдение за пациентом. Почему? Потому что система порой организована таким образом (притом что это лучшие, с моей точки зрения, субъекты, они хотя бы пытаются это делать, и я с большим уважением к ним отношусь): пациенту выдаются, например, лекарственные препараты, парентеральное питание, системы для введения лекарств, и пациент действительно обучается всему этому и уезжает домой, и сам фактически оценивает, как он провел данную процедуру, как он себя чувствует. Он звонит врачу, и врач вынужден (ему никто за это не платит, но он же человек ответственный) в свободное от работы время или в рабочее время, когда ему нужно осуществить ряд других функций, консультировать пациента и каким-то образом определить, надо пациента госпитализировать или не надо. И так далее. То есть система не налажена. Можем сказать, что нет контроля приема препарата – пациенты сами могут менять дозировки, никто за этим не следит. Еще один из таких моментов, когда мы говорим об оказании медпомощи на дому: часто непаллиативные больные, к сожалению, присваивают себе статус паллиативных больных, потому что эти пациенты другим образом не могут получить медицинские изделия, например, для домашнего применения. Это не все проблемы, которые существуют. Мы начали работу в этом направлении, и вся система организации стационара на дому (если ее урегулировать надлежащим образом) должна решить и проблемы тарифов оказания медицинской помощи «в стационаре на дому», должна быть установлена оплата медицинских работников, количество этих работников, а не так, как у нас сейчас это все происходит. В первую очередь изменения нужно вносить в порядки оказания медпомощи, необходим приказ, который будет регулировать оказание медпомощи «в стационарах на дому», разработка как раз этих тарифов, КСГ и внесение изменений в клинические рекомендации, когда не просто врач определяет, кто из пациентов будет лечиться на дому. Из-за этого возникает проблема неоплаты такой медицинской помощи. Была создана официальная рабочая группа по развитию системы организации оказания медицинской помощи в стационаре на дому. Возглавляет ее Екатерина Курбангалеева, я – ее заместитель. И наша задача – проработать эту систему таким образом, чтобы врач не занимался благотворительностью и пациент не был брошен в своем «стационаре на дому», а чтобы эта система все-таки начала работать».
III сессия. Концепция и форматирование медицинских объектов: чего может стоить ошибка инвестора
Анна Кудрявцева, директор по консалтингу Philips: «Наверное, все согласятся с тем, что интерес к инвестициям в государственном и частном секторе – это хорошо. Это про доступность, про качество медпомощи, про новую инфраструктуру. Но вопрос в том, как создаются эти центры, насколько они эффективно потом работают, насколько концепции являются оптимальными. <…> На этап планирования и проектирования обычно отводится меньше одного процента [от общей суммы расходов на работу объекта в течение 20 лет. – Vademecum]. При этом стоимость ошибок, которые совершаются на этапе планирования, кратно увеличивается на этапах строительства и эксплуатации. Об этом стоит задуматься».
Марат Мухамадеев, главный врач Больницы скорой медицинской помощи (Набережные Челны, Татарстан): «Когда мы говорим о нашей больнице, мы говорим не об изменениях концепции, а об эволюции. История наша такова, что каждый этап – это надстройка над тем, что было сделано предыдущим поколением. <…> Наша больница пережила три важных этапа: само строительство в 1974 году, <…> затем ренессанс, пришедшийся на 2009-2010 годы, когда прошла масштабная реконструкция БСМП, <…> и вот сегодня мы находимся на таком этапе, когда нужно меняться уже с точки зрения функционала. <…> Но мы за последние два года вынуждены были сделать несколько перестроек. И один из очевидных примеров – в 2020 году, когда по федеральной программе борьбы с болезнями сердечно-сосудистой системы мы получили новый ангиограф и нам пришлось построить принципиально новую операционную, которая имеет два самостоятельных входа – со стороны «зеленой» зоны для пациентов с острым коронарным синдромом, которые поступали в обычном режиме, и со стороны «желтой» зоны – он предназначен для пациентов с подозрением на коронавирус. Все делалось для того, чтобы пациенты не пересекались».
Егор Корчагин, главный врач Красноярской краевой клинической больницы: «Нужно понимать, что все, что вам досталось от проектировщика и от строителя, – это ваша проблема, которая заключается в том, что дальше вы будете здесь работать сами. Соответственно, вопрос: что вы учли, а что – не учли в самом начале? Маршрутизацию пациентов, например. Ведь проектировщик не знает внутренних процессов, которые используются у вас в учреждении. Нужно смотреть проекты-аналоги, и, возможно, есть смысл смоделировать макет здания и изучить, как это будет работать. Ну и как можно раньше нужно приступать к тому, чтобы оптимизировать процессы, которые у вас происходят в клинике, чтобы не ждать, что кто-то другой за вас спроектирует современную клинику, а вы со своими правильными процессами сделаете то, что вам нужно. Если вы взялись за процесс проектирования, то вы должны понимать, что встряли в очень большую и кропотливую работу, которая ничем хорошим для вас может и не закончиться. Но если вы будете делать все правильно, будете постоянно дергать всех участников процесса – проектировщиков, строителей, власть, то вы достигнете цели, которую перед собой поставили».
Родион Ступин, операционный директор ГК «Медси»: «Структура у нас очень большая. Есть, например, клиническая больница в Отрадном на 70 тысяч кв. м, а вот мы поэкспериментировали и открыли два медофиса по 120 кв. м – это уже лабораторные услуги, лабораторный «супермаркет». Ключевой фактор успеха [в вопросе интегрирования разных структур под единым брендом. – Vademecum] – это IT-система. У нас единая IT-система, поэтому пациент, приходя в какую-нибудь клинику «у дома», причем вне зависимости от региона, попадает в большую инфраструктуру и семейство «Медси». <…> Когда живешь в единой IT-инфраструктуре, ты можешь все сервисы предоставлять без границ. Мы сейчас даже пошли в digital pathology и теперь можем делать скрининг и получить второе, третье мнение по патоморфологии – и в Москве, и за границей».
Владислав Шерстобоев, генеральный директор ГК «Эксперт»: «Мы растем из Липецка в разные части страны. Вот так, тут не все из Москвы растут. Хочу отметить важный момент по поводу работы в регионах. У нас в сети есть пара уникальных городов, например Борисоглебск, там всего 70 тысяч человек населения. Там врачей, которые готовы работать, в принципе нет. И тогда приходится применять технологию, когда мы за сотни километров привозим врачей из Воронежа, и у нас самая лучшая выручка – это суббота и воскресенье. Потому что когда в клинике полный набор врачей, самая большая выручка. <…> Это одна история. А вот вторая. Апатиты, Мурманская область. Мы поставили там ровно мурманские цены, не стали играть в понижение. Потому что раньше люди ездили за 200–300 км на МРТ, а теперь они не ездят и не тратят время на дорогу. Соответственно, для них все равно получается дешевле».
Ксения Лемберг, генеральный директор сети клиник «Атлас»: «Что касается критериев при выборе проектировщика: смотря какой проект. Если ты планируешь потратить полтора миллиарда рублей, то идти в проектную организацию, которая строила что-то максимум за 500 млн, я интенсивно не рекомендую. Как выбрать проектировщика? Во-первых, [нужно смотреть на опыт. – Vademecum] работы с большими инвестициями – must have. Также я бы отдала должное иностранным компаниям, которые есть у нас на рынке, потому что российские компании, с которыми я сталкивалась, были неидеальны. И третье – посмотреть, конечно, на месте на проекты, которые уже были созданы проектировщиком. Вы посмотрите и сразу поймете, хотите такое или не хотите, готовы или не готовы такое купить».
Благодарим за внимание!
