Государственные клинико‑диагностические лаборатории, выполняющие более 70% проводимых в стране исследований, эффективностью похвастаться, увы, не могут – оборудование ветшает, качество анализов падает, назначения задваиваются. Одним словом, экономика сегмента, финансируемого за счет программ госгарантий, хуже некуда. Многие годы об этом твердят на всех уровнях – от чиновников федерального Минздрава до главных профильных специалистов на местах, но адекватного проекта модернизации национальной лабораторной службы как не было, так и нет. Аналитический центр Vademecum обнаружил некоторые реформаторские активности лишь в 27 российских регионах, где власти решились укрепить свои лабораторные службы проверенным мировой практикой методом централизации. О том, что тренд не случаен и может превратиться во всероссийскую кампанию, говорит тот факт, что к процессу подключился мощный государственный агент – «Ростех».
Впервые о централизации как о передовом формате деятельности отечественной лабораторной службы высказался еще Минздрав СССР, предложивший в 1968 году усовершенствовать работу профильных структур. В следующие 18 лет в стране появились более тысячи централизованных лабораторий. Опыт был признан успешным, и ведомство своим приказом №868 от 19 июня 1986 года потребовало от союзных республик представить план централизации подразделений КЛД до 1990 года. Реализовать задумку помешал развал СССР, однако в отличие от многих других советских начинаний, эта идея окончательно не погибла: в 1997 году министр здравоохранения РФ Татьяна Дмитриева подписала первый и последний федеральный документ на эту тему – приказ №380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». По сути, он ничем не отличался от советского регламента и был призван решить наследственные проблемы службы (низкое качество исследований, дублирование анализов, слабая квалификация профильных специалистов и устаревшее оборудование), провоцирующие многочисленные ошибки.
«Идею упразднить больничные и поликлинические лаборатории и создать вместо них единый лабораторный центр чиновники «подсмотрели» у западных стран», – говорит главный внештатный специалист по лабораторной диагностике Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Антон Козлов. Правда, с ходу скопировать передовые мировые практики на необъятных просторах одной страны не вышло: регионы в большинстве своем призыв Минздрава как-то проигнорировали. «Моя предшественница еще в 2001 году запланировала централизацию, – рассказала Vademecum главный специалист по КЛД Департамента здравоохранения Тюменской области Наталья Сорокина. – Она просчитала все риски и экономическую эффективность, но ни ТФОМС, ни Депздрав ее тогда не поддержали».
Дурно повлиял на судьбу лабораторной службы и нацпроект «Здоровье». «В 2006 году стартовал нацпроект, а сама его суть идет вразрез с идеей централизации. Проводилась массовая закупка дорогостоящей техники, в том числе для лабораторий, – говорит исполнительный директор Федерации лабораторной медицины (ФЛМ) Аркадий Гольдберг. – Это была скорее децентрализация – оснащалась каждая больничная и поликлиническая лаборатория».
К 2013 году, когда закупленное в «тучные нулевые» оборудование обветшало, а щедрые федеральные субсидии стали историей, региональные власти вспомнили про централизацию. Тогда же вышла первая «методичка» по ее проведению. Как сообщали авторы рекомендаций, в тот момент более 8 тысяч действующих в стране клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) выполняли около 3,5 млрд исследований в год, 80% которых составляли «низкоинформативные виды» – общеклинические анализы крови и мочи. «Низкое качество и информативность лабораторных исследований сформировали недоверие врачей к результатам анализов. При переходе пациента с одного уровня оказания медицинской помощи на другой или переводе в другое лечебно-профилактическое учреждение повторно выполняется до 40% лабораторных исследований. Очевидно, что функционирующие лаборатории не способны в полной мере решать те задачи, которые ставит перед ними современное здравоохранение», – констатировали эксперты и предлагали сделать централизацию «приоритетом в реформировании лабораторной службы».
И хотя никакого свежего официального распоряжения от Минздрава не последовало, централизация все-таки стартовала – во многом усилиями главного внештатного специалиста Минздрава по лабораторной диагностике Анатолия Кочетова и возглавляемой им ФЛМ. По оценкам федерации, централизация позволит регионам снизить затраты на анализы на 200–600 млн рублей в год, то есть сэкономить в масштабах страны как минимум 17,8 млрд рублей. «Ожидаемое сокращение расходов на заработную плату специалистов КДЛ составит 30–50%», – говорится в подготовленной Кочетовым и разошедшейся по регионам презентации.
Централизованные лаборатории в идеале должны, помимо прочего, кардинально повысить качество анализа. «Врачи, лаборанты и фельдшеры допускают ошибки: не туда добавил образец, ошибся во времени инкубации и так далее. Все это в случае роботизированных систем при должном уровне сервиса практически исключается, – утверждает руководитель отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Герман Шипулин. – Конечно, бывает, что и роботизированные системы грешат, но не с такой частотой, как люди».
ИДУ НА ГРЕЗУ
Преимущества централизации, как выяснил Аналитический центр Vademecum, пока решились проверить на практике только в 27 российских регионах. Чтобы обнаружить эту активность, мы провели первичный анализ сайтов региональных администраций, министерств и департаментов здравоохранения и местной прессы – на предмет обнаружения документов, заявлений о намерениях провести реформу. Подобные инициативы были зафиксированы нами в 39 регионах. Их нам следовало еще раз просеять и выяснить, кто только грезит централизацией, а кто уже нашел возможность претворить планы в жизнь.
Дело в том, что в отсутствие актуальных регламентов регионам пришлось самостоятельно искать не только схему оптимизации лабораторной службы, но и деньги на модернизационные мероприятия. Мы обнаружили несколько моделей, примененных организаторами здравоохранения на местах. Первый вариант – аутсорсинг, когда заказы на КЛД-услуги отдаются частной лаборатории, и в таких случаях финансовый след должен оставаться в базе zakupki.gov.ru.
Второй – инвестиционный проект, частная инициатива, концессия, параметры которых мы собирали из открытых источников и интервью операторов рынка. Третий – перестройка лабораторной службы за счет регионального бюджета. Этой модели мы дали название «государственная централизация» и в ее случае учитывали объем госзакупок лабораторных реагентов и расходных материалов для централизованных лабораторий на сумму более 1 млн рублей.
В результате из первоначального списка заявивших о реформе пришлось исключить 12 регионов. Так случилось, например, с Республикой Коми. В апреле 2017 года республиканские чиновники провели тематическую встречу с представителями производителя медизделий «Диакон» и клиники амбулаторного гемодиализа «Фесфарм-Коми», входящей в одноименную межрегиональную сеть. Об этом на своей странице «ВКонтакте» рассказал замдиректора местного Клинико-лабораторного центра Игорь Киселев, напомнивший, что аналогичную инициативу его компании в 2013 году министерство не поддержало, «взяв курс на децентрализацию». После этой сетевой публикации республиканский Минздрав выступил с официальным опровержением факта подобных переговоров с каким бы то ни было частным партнером. В этом заявлении, распространенном через агентство «Комиинформ», чиновники подчеркнули, что не намерены в подобном формате выбирать контрагентов, поскольку в этом случае «в условиях существующего порядка финансирования медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, будет нарушено федеральное законодательство по защите конкуренции на рынке медицинских услуг». В «Диаконе» – впрочем, Vademecum удалось уточнить, что от идеи реформировать КЛД в регионе не отказались – просто взяли паузу для проведения дополнительных расчетов.
В Северной Осетии идею централизации обнулили представители медицинского сообщества. В декабре 2016 года Минздрав республики сообщил, что в региональных клиниках планируется открыть около 50 процедурных кабинетов, которые присоединятся к ЦКДЛ. Этот план настолько возмутил сотрудников действующих лабораторий, что они не постеснялись потревожить влиятельнейшего в республике человека – главу Владикавказа Махарбека Хадарцева, в обращении к которому так и заявили: централизация им (петицию подписали 115 врачей) не нужна, и вообще «от нововведений в лабораторной службе отказались многие регионы России». С того момента о реформе в республике, во всяком случае публично, больше не заявлялось.
Оптимизация почти всегда тема болезненная, особенно для тех, кого оптимизируют. Социальный градус при ее громком обсуждении непременно растет. Возможно, поэтому нам так и не удалось добиться ответов от региональных чиновников и «инвесторов» централизации в Псковской, Астраханской, Ростовской, Иркутской, Свердловской, Калининградской и Самарской областях, где о реформе прежде весьма внятно говорили. По данным ФЛМ, о централизации заявляли 49 регионов, однако подробно рассказать об их успехах в федерации на момент подготовки этого материала не смогли.
Собранные Vademecum в 27 регионах достоверные данные позволяют понять, что централизация КЛД движется медленно и трудно, в основном за государственный счет. Проектов, подразумевающих привлечение средств инвесторов, оказалось лишь 10, с совокупным объемом вложений 3,7 млрд рублей (подробнее – на карте «Перья проб»). В одних регионах реформаторы ограничиваются объединением потока исследований всего из нескольких медучреждений, в других – отдают под централизацию лаборатории всех медцентров. Уровень централизации от региона к региону тоже разнится: до оптимального, по оценкам ФЛМ, объема – 20% от общего количества проводимых исследований –недотягивает почти никто, хорошим показателем считается доля в 8%.
СЧАСТЬЕ ЦЕЛОГО
Какие схемы централизации предпочитают на местах и насколько успешно их эксплуатируют? Первая близкая по смыслу к аутсорсингу инициатива по централизации КЛД была реализована в Еврейской автономной области еще в 2002 году – весь профильный госзаказ по ОМС получила частная сеть «ТАФИ-Диагностика».
Аутсорсинг в его классическом и вполне легитимном варианте использовали, например, в Кировской области, где партнером государства выступил один из лидеров коммерческого рынка – «Центр Лайт», который в июне 2017 года специально выделил свой лабораторный бизнес в ООО «ЦКДЛ». По словам исполнительного директора общества Сергея Черных, на создание централизованной лаборатории потребовалось 900 млн рублей. Кировские больницы и поликлиники размещают конкурсы по 44-ФЗ на закупку лабораторных услуг, которые, как правило, выигрывает ЦКДЛ, оставляющая своему единственному конкуренту – Кировской ОКБ – редкие единичные заказы. Но шаткое положение участника тендера ЦКДЛ, похоже, не смущает, тем более что первоначальные инвестиции оператор уже окупил – только в 2016 году объем заключенных им контрактов достиг 893 млн рублей, всего же с 2013 года частник получил господряды на 1,25 млрд рублей. Часть персонала из гослабораторий, по словам Черных, перешла в его службу. Сотрудничество с ЦКДЛ позволило Кировской области централизовать рекордную (после Москвы) долю от общего объема анализов – 44%, на чем, по расчетам Черных, регион в 2016 году сэкономил 25 млн рублей.
Прелесть аутсорсинга, говорит Аркадий Гольдберг из ФЛМ, в том, что «централизация происходит мгновенно», но и минусы есть: у независимого оператора нет долгосрочных обязательств. «Нужно учитывать, что частник в первую очередь решает свои бизнес-задачи, а не социальные проблемы региона. И если ему в один момент станет невыгодно участвовать, он может свернуть всю работу. Модель аутсорсинга стала бы гораздо привлекательнее, если бы контракты заключались на долгосрочной основе».
Не подвергаться таким рискам решили организаторы 17 отслеженных Vademecum региональных проектов. Администрации этих регионов решили последовать примеру столичной службы КЛД и централизоваться за свой счет. Так поступили, например, в Тюменской области, где централизованная лаборатория открылась в 2014 году. Начало оказалось трудным. «В течение первых шести месяцев работы у нас закончились практически все реагенты – и возникла проблема, централизация оказалась не совсем эффективна. Конечно, нам пошли навстречу, мы закупили дополнительные реагенты, но по итогам года получили перевыполнение исследований – по ряду тестов на 68%, по биохимии – на 37%, по иммунологии – на 39%», – рассказывала на прошедшем 12 октября в Москве Конгрессе лабораторной медицины главный внештатный специалист по КЛД Депздрава Тюменской области Наталья Сорокина. Количество исследований для централизованной лаборатории пришлось жестко ограничить. Каждому учреждению выдавались квоты на лабораторные назначения – по числу прикрепленного населения. Специалисты дополнительно отслеживали по сводкам информсистемы, какие анализы назначают врачи, и, в случае подозрения на избыточность, подробно разбирались. От некоторых дорогостоящих тестов, например, на маркеры остеопороза и анемии, вообще пришлось отказаться, призналась Наталья Сорокина. Для того чтобы назначить такой анализ, теперь нужно обращаться к замглавврача за разовым кодом доступа, дающим возможность внести анализ в информсистему.
Курсом «государственной централизации» решили пойти и в Санкт-Петербурге. Планы реформы КЛД анонсированы в Концепции модернизации системы здравоохранения города на 2004–2010 годы. «Мы приняли это решение одними из первых в стране, однако проект продвигался медленно, поэтому планы приходилось менять – оборудование, которое мы собирались приобрести, устарело», – вспоминает главный внештатный специалист по КЛД городского Комитета здравоохранения Антон Козлов. Зато Санкт-Петербургу, в отличие от прочих регионов, получилось удачно использовать бюджеты нацпроекта «Здоровье» – закупить оборудование для 14 централизованных межрайонных клинико-диагностических лабораторий. Несмотря на этот прорыв, количество стандартных лабораторий сокращалось натужно: с 212 в 2002 году до 168 в 2016-м. Тем не менее, по данным МИАЦ Санкт-Петербурга, централизовать удалось 41% от всех проводимых в регионе анализов, что в 2015 году конвертировалось в 57 млн исследований. «Все так называемые рутинные анализы сейчас выполняются в межрайонных централизованных лабораториях, туда попадает и биоматериал пациентов с редкими заболеваниями, а для таких исследований требуется особое оборудование, – говорит Антон Козлов. – В Москве для этих целей были созданы лаборатории третьего уровня. Тем не менее в централизованных лабораториях мы выполняем около 80% всех исследований, которые назначаются в первичном звене».
Показательным для всей отрасли опытом централизации считается московский проект, стартовавший в 2014 году. Под оптимизацию, инициированную Департаментом здравоохранения Москвы (ДЗМ), подпали не отдельные лаборатории, а целые уровни медицинской помощи. В амбулаторно-поликлиническом звене была развернута сеть из 313 пунктов приема биологического материала. Количество сугубо поликлинических лабораторий сократилось в три раза – до 111, штат – на 16,4%. На втором и третьем уровнях в 2015 году были организованы 10 окружных централизованных лабораторий, которые выполняли основную массу исследований, в том числе проводили редкие и специализированные анализы.
По данным, содержащимся в тематической презентации главного профильного специалиста ДЗМ Александра Цибина, за год работы в новом формате общее число исследований увеличилось на 2 млн – до 568 млн. Уровень погружения составил 50% от общего количества исследований, проводимых в Москве (подробнее – в инфографике «Брать горазды»). Потребности централизованной лабораторной службы в реагентах закрывают основные поставщики ДЗМ – ООО «Астра-77» и АО «Тагор». По подсчетам Vademecum, в 2016 году ДЗМ закупил для своей лабораторной службы реагенты и расходные материалы на общую сумму 4,4 млрд рублей.
Наконец, еще один обнаруженный Vademecum формат централизации региональных лабораторных служб – инвестиционные проекты, неизменно позиционирующиеся сторонами как государственно-частное партнерство. Суть такого ГЧП проста: регион откликается на частную инициативу, зачастую без конкурса. Этой формуле последовала, например, администрация Волгоградской области, заключившая в 2015 году инвестконтракт с близкой к «Инвитро» компанией «ОМБ» – известным поставщиком лабораторных реагентов. Общий объем вложений «ОМБ» в волгоградскую лабораторную службу может достичь 600 млн рублей, по состоянию на конец 2016 года дистрибьютор уже инвестировал в организацию единого диагностического лабораторного центра региона 182 млн рублей (при этом только на закупку расходников для централизованных волгоградских лабораторий область потратила в 2016 году 441 млн рублей).
БОЛЬШОЙ БЛАТ
В числе интересантов повсеместной централизации службы невозможно не упомянуть стоящую особняком мощную группу – производителей профильного оборудования и реагентов. Они, как показал мониторинг Vademecum, не стесняются заявлять о своих намерениях и регулярно ведут в регионах «просветительскую» работу – участвуют в тематических заседаниях органов исполнительной власти, проводят аудит местных лабораторных служб, выстраивают коммуникации с главными внештатными специалистами. Активизация этой деятельности обнаруживается в последние год-полтора. Например, на ПМЭФ-2016 представители компании Abbott встретились с губернатором Белгородской области Евгением Савченко и на примере башкирского города Октябрьского показали, что централизация – неплохой вариант экономии бюджета регионального здравоохранения. Эксперимент, ранее проведенный по инициативе Abbott в Октябрьском, убедил Минздрав Башкирии рекомендовать предложенную компанией модель централизации лабораторной службы к применению и в других городах республики. В июне 2017 года во Владимире, на совещании регионального Депздрава, аналогичные аргументы в пользу централизации приводили сотрудники Roche, которая провела аудит местной лабораторной службы и предложила свой вариант оптимизации.
Пожалуй, особый случай GR-активности мейджоров – договоренность Siemens с «дочкой» ГК «Ростех». В октябре 2016 года профильным российским подразделением компании – ООО «Сименс Здравоохранение» – было подписано соглашение «о сотрудничестве и партнерстве» с АО «Национальная иммунобиологическая компания». Стороны договорились, в частности, об организации «лабораторно-диагностических центров на основе технологических решений Siemens». «Создание централизованных лабораторно-диагностических центров позволит не только значительно снизить для клиник себестоимость проведения исследований и анализов, но и существенно повысить объемы и скорость получения результатов», – заявила возглавлявшая тогда «Нацимбио» Марьям Хубиева. По информации Vademecum, «Нацимбио» планирует централизовать лаборатории как минимум в 10 регионах, куда планирует заходить как концессионер, – по итогам специальных торгов. Пока ни одного такого конкурса разыграно не было, но известно, что партнеры уже успели подготовить почву, пообщавшись с первыми лицами ряда регионов.Представители «Ростеха» на запрос Vademecum не ответили, в Siemens от комментариев отказались.
Помимо Roche, Abbott и Siemens, вписаться в централизацию рассчитывает Beckman Coulter. Впрочем, как утверждают отраслевые операторы, ни один из мейджоров не способен в одиночку оснастить полноценную централизованную КДЛ. Расходники и оборудование для диагностики in vitro, по данным MDpro, занимают на рынке МИ 26%, или почти 88 млрд рублей в 2015 году. Среди иностранных производителей наибольшая доля – 20% – принадлежит Roche, далее следуют Abbott (16%), Beckman Coulter (7%) и Siemens (6%). Зарабатывают они в основном на реагентах, продажи которых в России в 2015 году превысили 67 млрд рублей. По утверждению операторов рынка КЛД, само оборудование может поставляться едва ли не бесплатно – с прицелом на дальнейшие поставки реагентов. По мнению Германа Шипулина из ЦНИИЭ, эта схема не так уж плоха, но пока не имеет достаточного юридического подкрепления: «Нужно внести изменения в 44-ФЗ или 223-ФЗ, которые позволят не только проводить конкурсы на закупку реагентов для уже поставленных лабораторных систем, но и предлагать альтернативные варианты поставки отечественных анализаторов».
Среди желающих эксплуатировать идею централизации слышен и слабый голос российских производителей, совокупная доля которых на рынке МИ для лабораторной диагностики – около 20%, или 17,6 млрд рублей. Справедливости ради стоит сказать, что попытка стимулировать отечественных производителей к активности в сегменте предпринималась государством лишь однажды – по программе «Фарма-2020» на НИОКРы по разработке лабораторных анализаторов, реагентов и тест-систем было выделено 1,46 млрд рублей. Правда, стимуляция оказалась слишком слабой для качественного рывка. «Сначала были гранты по 40–45 млн рублей на разработки для лабораторной отрасли. И компания была обязана отчитаться не запуском производства, а только тем, что разработка выполнена и документы на регистрацию поданы в Росздравнадзор. Сейчас это субсидии: производитель тратит собственные средства, которые потом возмещаются государством, причем компания обязана подтвердить вложения достижением определенных объемов производства. Если бы программу сразу запустили в таком формате, я уверен, результаты были бы заметно лучше», – полагает генеральный директор ГК «Юнимед» Александр Шибанов.
Но в любом случае, к самому привлекательному сегменту – поставкам реагентов – отечественным производителям доступ практически закрыт. «В России достаточно хорошо организовано производство реагентов широкого профиля, и они во многих случаях дешевле – на 40–60%, в зависимости от специализации. Но проблема в том, что оборудование, установленное в российских лабораториях, – импортное, устроенное по принципу закрытых систем, не позволяющих использовать чужие реагенты», – поясняет гендиректор MDpro Алексей Ванин.
Попытать удачу на локальных рынках КЛД успел лишь упомянутый выше «Диакон». Коммерческий директор компании Антон Шарышев сообщил Vademecum, что, кроме Псковской области, «Диакон» наметил еще несколько направлений внедрения: «Мы предлагаем технологические решения, отвечающие задачам централизации, при которых могут применяться отечественные реагенты. На мой взгляд, это подстраховка для организаторов здравоохранения от скачков валют и роста цен на импортные реагенты. Оборудование должно работать на реагентах нескольких производителей. Известны случаи, когда централизация в субъектах провалилась именно из-за того, что бюджет просто не справился со скачком цен на расходные материалы».
