Оценивать выполнение критериев эффективности будут территориальные фонды ОМС по специальным формулам, опираясь на данные из ГИС ОМС, статистических форм и самих СМО. Ежеквартально сведения будут попадать в ФФОМС, который будет обновлять рейтинг страховых организаций в интернете.

Большинство критериев имеют рутинный характер для СМО, поскольку вписываются в их прямые обязанности. Среди них, например, – ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных в реестрах и ГИС ОМС, реагирование на обращение застрахованных и сопровождение пациентов на этапах получения медпомощи, включая защиту прав пациентов в досудебном и судебном порядке.

Также среди традиционных сегментов работы СМО, попавших в перечень, – оповещение населения о возможности пройти диспансеризацию, о необходимости пройти диспансерное наблюдение для пациентов с хроническими болезнями. Технически СМО также обязаны соблюдать порядок авансирования медорганизаций из бюджета ТФОМС и не допустить дебиторской задолженности клиник перед страховщиком – это также есть в списке.

Более специфическим критерием стал контроль за эффективностью контроля СМО медпомощи клиник. Так, будет проверяться, как часто клиники обжалуют результаты проверок СМО и запрашивают у ТФОМС их повторную экспертизу.

Примечательно, что на этапе разработки проекта ФФОМС предложил 12 критериев. До утверждения, например, не дошли такие критерии, как «доступность в получении информации застрахованными», «активность клиник в возмещении наложенных штрафов и санкций», а многие из изначально представленных пунктов претерпели заметные корректировки.

Невыполнение критериев будет нести не только публичные репутационные риски страховым медорганизациям, но и санкции по типовому договору с ТФОМС, форму которого Минздрав РФ переутвердил в августе 2025 года.