Сенатор Тед Кеннеди, разглагольствуя как‑то перед избирателями о здоровье нации, упомянул в качестве примера высочайшей эффективности медицинских проектов советскую скорую помощь. Вряд ли он тогда предполагал, что спустя полвека идеологи реформы российской службы СМП вернут ему комплимент и возьмут за образец американскую ER (Emergency Room – экстренное приемное отделение).
Впервые с необходимостью наладить оказание экстренной медицинской помощи американцы столкнулись в разгар Гражданской войны 1861–1865 годов, но после остановки кровопролития как-то успокоились и забросили идею почти на 100 лет. Всерьез к организации скоропомощной службы Штаты приступили только в 60-е годы XX века. Правда, сразу создать эффективный механизм американцам не удалось, «скорая» первоначально подчинялась Департаменту транспорта и считалась скорее логистической системой, нежели провайдером медпомощи. Специального персонала также не существовало, к делу привлекались больничные врачи, да и те не были доступны круглосуточно. Кроме медиков экстренную помощь оказывали пожарные и волонтеры. Тогда же в секторе появились и частные операторы, неожиданно свои услуги предложили похоронные бюро – в салон катафалка было легко погрузить больного. Но единого центра управления «скорыми» долгое время не существовало, что приводило к высокому уровню смертности среди пациентов «небольничных скорых»: ни у похоронных бюро, ни у пожарных по-прежнему не было обученных специалистов. В то время только в шести штатах начали работать курсы по подготовке спасателей. Примитивный набор навыков неотложной помощи, и то благодаря тренингам Красного Креста, получили менее половины сотрудников, работающих в выездных бригадах «скорой».
Тем не менее уже в 1961 году были предприняты первые попытки организовать специализированные отделения «скорой» при больницах. В Вирджинии четыре врача во главе с Джеймсом Д. Миллсом оставили частный прием и открыли свое отделение «скорой», где помощь можно было получить круглосуточно. Аналогичную практику открыли 23 специалиста в Мичигане. Эти опыты и принято считать началом становления службы скорой помощи в США.
ЭНЕРГИЯ ЗАВИСТИ
Инициативу пионеров СМП поддержала Национальная академия наук, выпустившая в 1966 году исследование «Смерть и инвалидность в результате несчастного случая – забытая болезнь современного общества». Академики критиковали низкий уровень оказания скорой помощи и указывали на слабые места в организации службы. Федеральные власти отреагировали: в том же году были разработаны первые отраслевые стандарты – Federal-Aid Highway Act, а затем, в 1968 году, основано первое специализированное образовательное учреждение The American College of Emergency Physicians, ставшее флагманом подготовки профильных специалистов и площадкой для разработки учебных программ.
Еще одним драйвером развития службы стали, как ни парадоксально, убийства национальных героев – Роберта (Бобби) Кеннеди и лидера афроамериканцев Мартина Лютера Кинга. Впрочем, все логично – в американском обществе укрепилось убеждение, что если бы скорая медпомощь оказалась рядом, их идолов можно было бы спасти.
К 70-м СМП настолько разрослась, что пошла речь о модернизации службы. Тренд задал президент Ричард Никсон, с чьей подачи Департамент здравоохранения, образования и благосостояния профинансировал пилотные проекты обновления «скорой» в пяти штатах. Тему подхватил благотворительный фонд The Robert Wood Johnson Foundation, который выделил $15 млн на финансирование еще 44 аналогичных проектов. Основными направлениями реализации программы стали разработка методов оказания помощи, обучение специалистов и межведомственная координация.
Несмотря на прилагаемые с разных сторон усилия, статистика все еще спорила с реформаторами: в 1973 году только 7% автомобилей СМП соответствовали стандартам и лишь 35% сотрудников службы прошли хоть какую-то подготовку. Пропагандисты модернизации Эдвард (Тед) Кеннеди и Алан Кренстон в своих выступлениях ставили в пример советскую скорую помощь, чьи бригады прибывали на вызов в течение семи минут. Откуда сенаторы почерпнули сведения об успехах «красных» бригад, неизвестно.
Так или иначе, в 1973 году был принят Закон о службе скорой помощи – Emergency Medical Services Systems Act, утвердивший направления развития сектора. Говоря об очередном всплеске общественного интереса к проблематике ER, конечно, стоит упомянуть сериал «Скорая помощь» – его герои в 90-е стали безусловными кумирами страны.
ПЕРСОНАЛ ГРАТА
Сегодня служба скорой помощи в США фактически децентрализована, и хотя номинально, в силу традиции, ее координирует Национальное бюро по дорожной безопасности, в каждом штате существует собственное скоропомощное ведомство. Как правило, это офис экстренной медицинской помощи при Департаменте здравоохранения штата. Услуги по транспортировке больных оказывают сами клиники, пожарные службы, волонтеры и частные компании.
Системы организации службы в разных штатах могут заметно различаться – источниками и интенсивностью финансирования, схемами оплаты труда персонала, методиками его подготовки. Обычно материальные затраты на содержание выездных бригад «скорых» покрываются администрацией штата, государственными и частными фондами. На функционирование ER-подразделений ежегодно направляется, по разным оценкам, от 2–4% совокупных расходов на здравоохранение страховых компаний, физических лиц и госпрограмм (в 2013 году эта сумма составила $2,9 трлн).
Обучение персонала, при всей либеральности системы подготовки специалистов СМП, подчинено общему жесткому стандарту. Всего в США практикуют примерно 40 тысяч врачей скорой помощи. Все они прошли обучение в резидентуре, представляющей собой трех-пятилетний практический курс дипломированных врачей. Выпускники резидентур служат основой штата отделений скорой помощи, где на своих четко определенных позициях, помимо врачей, действуют медсестры, техники, парамедики и волонтеры. По данным National EMS Assessment за 2011 год, в США аккредитованы и лицензированы в общей сложности 826 тысяч специалистов скорой медицинской помощи. Исследование Current Population Survey, проведенное в 2013 году, насчитало 194,8 тысячи парамедиков и техников скорой помощи, занятых полный рабочий день. Эти специалисты работают в выездных бригадах, обеспеченных авто-и авиатранспортом. Продолжительность базового курса подготовки техника составляет минимум 100 часов, на обучение парамедика отводится тысяча и более часов, а в ряде случаев – до двух лет.
ШТАТНЫЙ ПАЦИЕНТ
О том, как больной или пострадавший попадает в американскую «скорую», у нас наверняка знают все, начиная с доросших до телевизора детей: пациент звонит в службу спасения «911», где натасканный диспетчер подбирает и высылает к нему соответствующую сложности случая бригаду. Медпомощь оказывается на месте, в пути или в стационарном отделении ER. Тут пациентов, в зависимости от тяжести состояния, различают по пяти категориям, за формирование потоков отвечает сестра экстренного приемного пункта.
Скорую помощь оказывают практически всем в ней нуждающимся, предварительно не выясняя, есть у пациента страховка или нет. Расходы на доставку больного в отделение скорой помощи и прием врача обычно покрываются программами индивидуального страхования или льготной госпрограммой Medicare. Правда, страхового покрытия на отдельный рейс может и не хватить. По данным Government Accountability Office, в 2012 году стоимость самого вызова, без учета услуг скоропомощного отделения, колебалась в диапазоне от $224 до $2 204. Впрочем, пациент может и сэкономить, добравшись до ER самостоятельно.
В 2010 году в «скорую» поступил примерно 131 млн обращений. По оценке Центров по контролю за заболеваниями, только 10,8% от общего числа обратившихся требуется срочная – в течение 15 минут – медпомощь. Национальный институт здравоохранения в 2013 году подсчитал, что каждый пятый американец хотя бы один раз в год обращается за помощью в службу «скорой», а средний счет за услуги составляет $1 233. Хотя разброс цен чрезвычайно широк: за избавление, например, от головной боли пациент может заплатить от $15 до $17 797.
Верхняя ценовая планка возникает по той причине, что в 55% случаев оказание скорой помощи не компенсируется страховкой, которой у части пациентов может просто не быть, и финансовое бремя ложится на обладателей полисов. С боями и скандалами принятая в нынешнем году программа Obamacare вроде бы обязывает всех американцев иметь медстраховку, но до тотальной реализации замысла пока далеко. Действующий американский президент, чьим именем назвали реформу, продвигая ее, обещал, что нововведения в будущем способны повлиять и на тарифы «скорой». Впрочем, оппоненты Барака Обамы не сильно лукавили, когда говорили, что даже при снижении цены на скоропомощные услуги и поголовном обеспечении полисами в ряде случаев пациентам все равно придется самостоятельно оплачивать счета. И дело не только в применении высокотехнологичных и дорогих методик, а в позициях страховых компаний, принимающих или не принимающих доводы своих клиентов.
У ER существуют конкуренты – центры срочной помощи (Urgent Сare Сenter), чьи медуслуги не претендуют на сверхоперативность – пациент может дожидаться приема врача до двух часов. Кроме того, UCC не занимаются случаями, угрожающими жизни больного, да и приезжать в них можно только самостоятельно. Услуги новых провайдеров, как правило, страховкой не покрываются, но и стоят заметно дешевле традиционных скоропомощных – в среднем около $100 за прием.
ТРАДИЦИИ
СТАРУШКА ДНЕЙ СУРОВЫХ
Европа училась неотложной помощи в бою
Текст: Марина Кругликова, Ольга Каныгина
Отечественная модель СМП во многом схожа с организацией экстренных медслужб Германии и Франции. Европейцы также делят скоропомощные услуги по уровням угрозы для жизни пациента, соответствующим образом комплектуя бригады медиков-спасателей.
Французская «скорая» родилась на полях сражений. В 1792 году, во время войны с Австрией, главный полевой хирург французской армии Жан-Доминик Ларрей собрал специальный отряд, который подбирал раненых и вез их на подводах прямиком в госпиталь. В военной хирургии заметно увеличилось количество ампутаций, которые в те времена были единственным средством борьбы с сепсисом. Сам Ларрей после особо тяжелых баталий проводил до 200 ампутаций в день.
Гражданские коллеги Ларрея значительно позже военного хирурга догадались, что выживаемость пациентов напрямую связана с неотложным оказанием им медицинской помощи. Может быть, поэтому в мирной французской жизни первые бригады скорой помощи и реанимации (SMUR) появились лишь спустя полтора века.
Первоначально SMUR оказывала первую помощь жертвам ДТП и доставляла пострадавших в больницы. Одна часть врачебного сообщества приветствовала новацию, другая – относилась к идее догоспитальной медпомощи резко негативно.
Прогресс победил, и в 1968 году была создана служба скорой помощи (SAMU), призванная координировать работу выездных бригад SMUR. Сейчас во Франции функционируют около 100 центров SAMU, отвечающих за разное число – от 200 тысяч до 2 млн – потенциальных пациентов и сотрудничающих более чем с 600 крупными больницами. Только собственный автопарк службы насчитывает 350 машин. При этом парижский центр SAMU обслуживает по необходимости вызовы от пассажиров самолетов и поездов, а центр SAMU Тулузы – морских судов.
Бригады SMUR помимо водителя комплектуются врачом и медсестрой со скоропомощной подготовкой, в отдельных случаях к экипажу присоединяется профильный специалист, например, хирург.
Ежедневно в SAMU поступает около 2,5 тысячи звонков. Для связи со службой существует единый номер – «15» или «112» при звонке с мобильного. Диспетчер с медицинским образованием может проконсультировать пациента по телефону, отправить к нему врача или выслать за ним «перевозку». Чистой транспортировкой пациентов занимаются частные компании, пожарная или спасательная службы. Возмещение затрат производит Служба социального страхования, точнее больной самостоятельно оплачивает счета, затем получает компенсацию расходов. В какую именно клинику везти пациента – государственную или частную – решает сотрудник SAMU, исходя из состояния больного и наличия свободных мест в госпитале. Стоимость вызова варьируется в зависимости от региона: на юге Франции услуги «скорой» оцениваются в 714 евро, на севере – в 605 евро. Рекордсменом в этом смысле стал город Сен-Клод на востоке Франции – вызов «скорой» здесь стоит 2 419 евро.
В Германии, как и в России, скорая помощь разделена по уровням угрозы для жизни пациента. В разработанный Федеральной медицинской ассоциацией перечень показаний для экстренной помощи, в частности, включены инфаркт миокарда, гипертонический криз и подобные острые состояния. Врачи службы спасения также оказывают экстренную помощь при пожарах, несчастных случаях и других чрезвычайных ситуациях. Немецкая «неотложка», по сути, подменяет собой посещение врача поликлиники и приезжает в тех случаях, когда обратиться за помощью в медучреждение невозможно, например, если состояние пациента ухудшилось ночью.
В бригадах «скорой» работают медики с высшим образованием, но если в службе неотложной помощи могут работать терапевты или хирурги без спецподготовки, то врачи экстренных бригад в обязательном порядке должны пройти дополнительное двухлетнее скоропомощное обучение. В составе экстренных бригад врачу может помогать средний медперсонал.
Услуги скорой помощи, как правило, покрываются полисом государственного медстрахования, который обязаны приобретать все работающие граждане, чей месячный доход не превышает 4 463 евро, а также пенсионеры и студенты, которым часть страховых затрат компенсирует государство. Такой полис есть сегодня примерно у 70 млн немцев. В ряде случаев при вызове неотложной помощи пациенту придется заплатить еще и взнос в 10 евро. С дополнительными расходами на экстренную помощь другая история: если вызов бригады признан необоснованным – страховка не работает и пациент обязан сам заплатить службе за беспокойство в среднем 100–150 евро.
Еще 10 млн немцев застрахованы частными медицинскими компаниями, объем компенсации стоимости скоропомощных услуг зависит от тарифной программы, превышение заявленного в полисе лимита пациент покрывает сам.