В Правительстве РФ и заинтересованных министерствах проходит последние согласования проект нацпрограммы «Продовольственная безопасность России – оптимальное питание и здоровье граждан» с бюджетом более 1 млрд рублей в год. Планы оздоровления нации через умеренное потребление качественных продуктов рассчитаны до 2020 года, а осуществить их призваны 30 научно‑исследовательских учреждений Федерального агентства научных организаций (ФАНО), Минздрава, ФМБА и Роспотребнадзора. По сути, этот документ – первый внятный ответ государства на угрозу пандемии ожирения, борьбу с которой в Европе и США щедро финансируют уже несколько десятилетий.
МЕРЫ К УПИТАННЫМ
По данным ООН, сегодня в мире 1,4 млрд человек имеют избыточный вес и около 500 млн – страдают ожирением. Под тяжестью этих показателей правительства развитых стран внедряют диетологию в систему госгарантий, финансируют исследования, позволяющие развивать фундаментальную науку о здоровом питании и расширять клиническую практику применения передовых знаний. Россия тут явно поотстала.
Концепции борьбы с лишним весом у нас, в отличие от большинства западных стран, никогда не было. Практически единственным в России научно-исследовательским учреждением, занимающимся вопросами диетологии и нутрициологии, до сих пор оставался НИИ питания РАМН. Институт, созданный в 1920 году, по действующему сегодня уставу ориентирован на фундаментальные и прикладные исследования в области физиологии питания, изучение качества продуктов, пищевых и биологически активных добавок, их химического состава. Только этой академической структуре почти 100 лет делегировались обязанность и право разрабатывать научные основы здорового питания, предложения по профилактике алиментарно-зависимых заболеваний, связанные с тематикой рацпредложения, прогнозы и массовые исследования.
Удельный вес нации НИИ питания РАМН замеряет ежегодно. Согласно самому свежему отчету, ожиренем страдают 25% россиян, а избыточную массу тела имеют более половины жителей страны. Как именно получены эти сведения, в институте не поясняют, отмечая лишь, что в исследовании участвовали полторы тысячи человек, и это вполне «репрезентативная выборка». Актуальный замер позволяет ученым сделать неутешительный вывод: с каждым годом число россиян, страдающих избыточным весом, продолжает расти. Впрочем, практикующие диетологи считают, что достоверной статистики по ожирению в России нет из-за отсутствия качественной методологии сбора информации. «Данные весьма разрозненны, скрининг больных никем не финансируется», – утверждает специалист ФГБУ «Эндокринологический научный центр МЗ РФ» Фатима Дзгоева, еще в 90-е годы организовавшая первые отечественные структурированные программы по обучению больных с избыточным весом и ожирением. На базе ЭНЦ МЗ РФ с 1997 года проводятся занятия с пациентами, имеющими алиментарно-зависимые патологии. А терапию больных, страдающих лишним весом, по поручению и за деньги государства проводит профильная клиника НИИ питания РАМН. В чем заключается лечебный процесс? Врачи составляют индивидуальный рацион для каждого пациента, учитывая его основной диагноз, состав тела, потребность организма в энергии, белках, жирах, углеводах и даже вкусовые пристрастия. Случаи нарушения пищевого поведения рассматривают и лечат штатные психотерапевты.
С 2014 года расходы клиники НИИ питания частично покрываются средствами ОМС, поступающими пока исключительно в рамках «научно обоснованных программ» по снижению массы тела. Впрочем, сами сотрудники клиники на программы госгарантий особых надежд не возлагают. «Говорить о том, что диетология будет погружена в ОМС, пока бессмысленно, – рассуждает заведующая приемным отделением клиники Мария Дмитриевская. – Страховые компании не оплачивают того, что нам нужно. Те стандарты, которые есть в ОМС, не учитывают всех осложнений ожирения и всего, что на сегодняшний день делается у нас в клинике по этому профилю».
100 лет научных разработок привели исследователей из НИИ питания к бесспорному выводу: накопление жировой массы в организме является фактором риска многих серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета 2-го типа, заболеваний печени и желчного пузыря, опорно-двигательного аппарата и других. С этими рисками в академическом институте и борются.
ЕДА НЕ ПРИХОДИТ ОДНА
У Минздрава на проблемы лишнего веса есть свой взгляд и своя статистика. «Если еще четыре года назад распространенность ожирения среди наших сограждан составляла 26%, то сейчас выросла до 29%», – пенял главный специалист по профилактической медицине Минздрава Сергей Бойцов участникам научно-практической конференции «Профилактика – 2014». И предлагал не сбрасывать со счетов достижения нацпроекта «Здоровье», а именно – работу с населением в центрах здоровья, которые, по данным Бойцова, ежегодно обследуют и консультируют более 4 млн человек.
Практикующие диетологи не спорят с тезисами профилактиков, но делают важную, на их взгляд, оговорку: центры здоровья должны, в первую очередь, мотивировать аудиторию к подвижному образу жизни и рациональному питанию. «Самый убедительный мотив, – настаивает Мария Дмитриевская из клиники НИИ питания, – деньги. Как показывает практика, пациенты, которые ни за что не платят – а у нас есть бюджетные койки – из года в год приходят с одним и тем же весом. Человек должен вложить в свое здоровье, тем более – в снижение веса, деньги и другие ресурсы, чтобы ему было жалко их потерять». Еще один мотив – забота о детях. У них ожирение чаще всего развивается в возрасте шести-семи лет, иногда в 13-14 лет. И вернуть им нормальный вес гораздо проще, нежели взрослым. По словам Дмитриевской, детская диетотерапия дает положительный результат в 90% случаев.
В НИИ питания все же считают, что этих двух мотивов недостаточно. Проект с громким названием «Продовольственная безопасность России – оптимальное питание и здоровье населения» институт продвигает в сотрудничестве со структурами ФАНО, Минздрава, Роспотребнадзора, ФМБА и Минсельхоза. Все они рассчитывают, что государство поддержит его не только на словах, но и на деле – финансированием.
Задач у проекта несколько. При условии господдержки авторы проекта планируют, например, создать инновационные технологии ранней диагностики алиментарно-зависимых заболеваний, разработать персонализированные методы коррекции пищевого статуса и даже национальную систему состояния питания и здоровья населения России. Более подробного описания этих программ в заявке проекта нет. Зато представлен точный расчет: эти и другие инициативы потребуют от государства 1,135 млрд рублей в год. Сам же проект, который должен стартовать в этом году, рассчитан на шесть лет и пока не принят.
Одной из причин задержки может стать дефицит квалифицированных диетологов в стране. Собственно, эту проблему разработчики документа не утаивают, но считают, что утолить кадровый голод как раз получится в процессе реализации программы. Острую нехватку квалифицированных диетологов подтверждает и Фатима Дзгоева: «В одном из приказов Минздрава говорится, что на 20 тысяч населения должна быть одна ставка диетолога в каждой поликлинике. Но проблема заключается в том, что эта программа невыполнима из-за отсутствия специалистов. Таких врачей готовят всего на двух кафедрах. И как только они оканчивают вуз, уходят в частную практику».
Мария Дмитриевская кадровый дефицит описывает на конкретном примере: «Врачей-диетологов мало. К нам постоянно обращаются из ближайших крупных клиник – ГКБ №7, РОНЦ. Своих специалистов у них нет».
КОРМЛЕНИЕ С РУК
На фоне стагнации государственных программ борьбы с избыточным весом и алиментарно-зависимыми патологиями частный сектор диетологии демонстрирует уверенный рост. Частники, в отличие от государственных клиницистов, более лабильны к клиентам и строят свою маркетинговую стратегию на стремлении пациентов похудеть без усилий и в кратчайшие сроки.
Дмитриевская говорит, что снизить и стабилизировать вес можно, лишь подобрав правильную индивидуальную диету и физическую нагрузку. В эффективности лечения посредством препаратов для снижения веса, иглотерапии и диет, созданных на основе анализа крови, она сомневается. «Частные клиники говорят больным то, что те хотят от них услышать. Принимайте таблетки и похудеете. Сдайте кровь, и мы скажем, что вам можно есть. Но биохимический анализ крови может лишь показать, каких витаминов не хватает организму. И нужно всего лишь внимательно следить за тем, что ты ешь, и проверять свой пищевой статус вместе со специалистом», – рассуждает Дмитриевская.
Понятно, что госсектор, представленный 240 взрослыми и 55 детскими койками клиники НИИ питания, обслужить патологически полных россиян не в состоянии. Однако расхожее мнение о том, что очередь в клинику на Каширке расписана на месяцы вперед, Мария Дмитриевская опровергает. «В специальное отделение, куда принимают взрослых с ожирением и небольшими сопутствующими патологиями, действительно, моментально не попасть, но есть отделения, куда вы можете лечь на следующей неделе и получить терапию по тем же методикам, – уверяет заведующая приемным покоем клиники. – С ожирением у нас лежат три недели, оборот пациентов большой. Но если человек задался целью попасть к нам на лечение, проблем у него не будет».
Аудитория желающих отрегулировать свой вес редко прислушивается даже к самым простым и очевидным рекомендациям. Непросвещенный и ленивый спрос формирует на этом стихийном рынке широкое предложение (о лидерах коммерческого сектора – в материале «Львы толстых»). Было бы преувеличением утверждать, что частная инициатива на рынке услуг по коррекции веса представлена исключительно амбулаторными диетологическими программами. В сегменте уже действуют несколько коммерческих проектов, способных составить серьезную конкуренцию как клинике НИИ питания, так и независимым авторам диетологических методик. Часть из них базируются на площадках государственных и ведомственных стационаров, часть – обслуживает клиентов многопрофильных коммерческих госпиталей. Наиболее агрессивный игрок – частная клиника «Питание и здоровье» Михаила Зейгарника, который переманил под свой бренд нескольких ведущих диетологов из НИИ питания, включая одного из замов руководителя госинститута (подробнее см. «Снизить вес сегодня можно с трудом. И только за деньги»).
Есть шанс выделиться в отдельный сегмент у бариатрии (хирургии ожирения). Лидер этого направления – «Центр эндохирургии и литотрипсии» Александра Бронштейна (подробнее об этом радикальном оперативном методе – в следующем номере VM). Фатима Дзгоева отмечает, что доказательная база у дисциплины не наработана, ею занимаются все и никто одновременно: «Почему диетология стала настолько актуальна? Мы с вами живем в мире, где слишком много химии. Медицина переходит к натуропатии. И, чтобы не заболеть, нужно просто правильно питаться. Диетотерапия – на какой-то короткий срок, а мы говорим о стиле жизни».
МИРОВАЯ ПРАКТИКА
Вторжение в доширак
Лишний вес граждан стал серьезной проблемой для здравоохранения США
Текст: Ольга Каныгина
Согласно последним данным ВОЗ, большое число людей, имеющих избыточный вес и страдающих ожирением, проживают в США и их число постоянно растет. На лечение связанных с лишней массой тела болезней страна ежегодно тратит $147 млрд. Чтобы как-то остановить эпидемию, американские врачи признали ожирение болезнью – теперь расходы на лечение можно покрыть за счет обязательной медицинской страховки.
Согласно методике Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), человек имеет лишний вес, если его индекс массы тела (отношение веса к квадрату роста) составляет 25–29,9, если же этот показатель более 30, то врачи ставят диагноз «ожирение». Для представителей разных групп населения показатели могут несколько отличаться, например, для представителей монголоидной расы ВОЗ рекомендовала снизить порог ожирения до 25, а для полинезийцев и негроидной расы, наоборот, повысить до 32.
Проблема носит глобальный характер. В конце мая 2014 года в медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование, согласно которому во всем мире количество людей, страдающих от лишнего веса и ожирения, в период с 1980 года по 2013 год увеличилось на 145% – с 857 млн человек до 2,1 млрд (из них с ожирением – 671 млн). Специалисты ВОЗ даже придумали термин, характеризующий развитие эпидемии ожирения, globesity – составленный из английских слов global (всемирный) и obesity (ожирение).
Среди отдельных стран пальма первенства, безусловно, принадлежит США, где проживают 13% от общего числа людей с ожирением, 87 млн – это почти треть населения страны, и лишь чуть меньше, чем в густонаселенных Китае и Индии вместе взятых (см. таблицу «Разновесы»).
«Ожирение бьет все рекорды», – с тревогой сообщил в мае этого года американский телеканал Fox News, публикуя свежие данные опроса Gallup, показавшие, что «индекс ожирения» в США опять повысился, достигнув исторического максимума 27,7% от всего населения. Проблема прогрессирует не только количественно, но и качественно, если можно так выразиться: американским врачам пришлось ввести новую категорию «чрезмерное ожирение» – для тех людей, чей вес превышает норму на 45 и более килограммов.
Основная причина эпидемии ожирения – изменение рациона и образа жизни нации. В целом американцы стали получать на 31% больше калорий, чем 40 лет назад. Более того, 56% их рациона составляют жиры и масла, а 14% – сахар. Среднестатистический американец ежегодно потребляет на 15 фунтов (6,8 кг) больше сахара, чем в 1970 году.
Ожирение американцев обходится казне в круглую сумму: по данным CDC, в Америке на предотвращение развития ожирения и лечение связанных с ним заболеваний тратится около $147 млрд. Примерно половина этой суммы выплачивается по государственным медицинским программам помощи пожилым и малоимущим Medicare и Medicaid. Этим убытки не ограничиваются – лишний вес создает проблемы при лечении других заболеваний, не связанных с массой тела. В среднем лечение пациента с ожирением обходится на $1 500 дороже, чем лечение человека с той же болезнью и нормальным весом, сообщает CDC.
Разумеется, в правительстве США не сидят сложа руки, в стране принимаются меры по предотвращению эпидемии ожирения. Программы, финансируемые CDC, нацелены на улучшение здоровья населения за счет внесения изменений в привычный образ жизни. Особенный упор делается на работу с детьми и молодежью, которым проще привить полезные привычки. В 2010 году была запущена специальная программа по борьбе с детским ожирением Let's Move! («Шевелись!»), ее взяла под личный патронаж первая леди США Мишель Обама. Главная задача программы – привлечь внимание общественности к проблеме лишнего веса и заставить людей пересмотреть свои привычки.
Для начала создатели программы проанализировали причины детского ожирения. Как и следовало ожидать, их оказалось две – калорийный рацион и малоподвижный образ жизни. Современный ребенок вместо одного раза в день теперь перекусывает минимум трижды, только за счет этого получая ежедневно примерно на 200 калорий больше, чем 30 лет назад. Существенно вырос и размер потребляемых порций. В середине 1970-х ежедневный потребляемый объем сладких напитков у детей составлял 13,6 унций (402,2 мл), сейчас этот показатель увеличился до 20 унций (591,47 мл), сообщили аналитики программы Let’s Move! Раньше дети много двигались на свежем воздухе, а сейчас они отдают предпочтение различным гаджетам. Дети и подростки в возрасте от восьми до 18 лет ежедневно тратят по 7,5 часа на компьютер, телевизор, мобильные телефоны и прочие устройства.
Чтобы изменить ситуацию, в рамках программы первая леди организует спортивные мероприятия, в которых принимает непосредственное участие. На сайте программы Let's Move! даже есть видеоролик, показывающий, как президент США Барак Обама и вице-президент Джозеф Байден совершают пробежку вокруг Белого дома. В поддержку Let's Move! знаменитая певица Бейонсе в 2011 году записала зажигательную песню для тренировок Move your Body, чтобы таким образом побудить американцев «двигать телом». Правда, уже в 2013 году звезда «перешла в противоположный лагерь», отмечает издание Нuffington Рost, подписав рекламный контракт на сумму $50 млн с компанией Pepsi.
Юным американцам теперь рекомендуется добираться до школы на велосипеде, скейте или пешком, а не на традиционном желтом школьном автобусе. В учебных заведениях уделяется большое внимание занятиям физкультурой. Власти также способствуют ограничению употребления сладких напитков, фаст-фуда и высококалорийной пищи: во многих американских школах полностью запретили давать детям сладкие напитки, заменив их 100%-ными соками, нежирным молоком и простой водой.
Взрослым американцам предлагается худеть за деньги. На выбор есть множество способов, например, традиционный поход к диетологу, который подберет способ лечения и индивидуальную диету. Это обойдется в сумму от $100 до $200 за первичный прием, последующие посещения – от $50 до $150.
Есть и более экзотические предложения, например, программа компании Weight Watchers. В основе разработанной фирмой диеты лежит особая система питания, согласно которой каждому продукту присваивается определенное количество баллов. Худеющий должен ограничить ежедневную сумму «съедаемых» баллов, зато может сам выбрать, из каких продуктов ее составить, не отказываясь, таким образом, от любимых блюд. Составлять и поддерживать диету предлагается с помощью онлайн-сервиса на сайте Weight Watchers и специального приложения для смартфона. Стоимость первого месяца использования Weight Watchers составляет $48,90, последующих – $18,95.
Те, кому не хватает средств на самостоятельную борьбу с лишним весом, могут теперь воспользоваться медицинской страховкой. В 2013 году Американская медицинская ассоциация, крупнейшее национальное объединение терапевтов, признала ожирение не просто дополнительным фактором риска, а самостоятельной болезнью. И теперь с помощью медстраховки, которую с 2014 года обязан иметь каждый американец, можно записаться на прием к диетологу или на специальную программу похудения, пройти скрининг, получить рецептурные препараты для похудения и даже, в случае необходимости, оплатить операцию шунтирования желудка.
Практически все планы медицинских страховок сейчас включают в себя эти услуги, поскольку страховые компании понимают, что дешевле помочь человеку сбросить лишние килограммы, чем потом оплачивать лечение диабета, проблем с сердцем, рака и других заболеваний, к развитию которых приводит ожирение.
