Операторы рынка медуслуг своей активностью высветили нишу, которой, казалось, уже не суждено возро­диться из индустриального прошлого, – производственную медицину. В последние лет десять российские промышленные компании разного калибра ежегодно размещают вполне весомый заказ на медицинское со­провождение своих объектов. Некоторые промпредприятия поддерживают собственную, как правило, выстро­енную еще в советские времена, сеть здравпунктов и медсанчастей. Другие выстраивают у себя медицинскую инфраструктуру заново. Большинство же заказчиков выполняют нормативные требования по охране здоровья трудящихся, привлекая сторонних операторов. По самым скромным подсчетам, только медосмотры персонала вредных производств ежегодно обходятся российским промышленникам в 30 млрд рублей. Общий объем рын­ка производственной медицины наверняка кратно масштабнее. Vademecum решил в первом приближении выяснить, кто и как борется сегодня за медицинский производственный заказ.

Медсанчасти великого целого

Производственная медицина начала развиваться в СССР с середины 20-х годов попутно с масштаб­ной индустриализацией страны. Как отмечалось в соответствующем положении Наркомздрава РСФСР, фельдшерские и врачебные здравпункты на предприятиях должны были не только оказы­вать первую помощь, но и «участвовать в профи­лактической работе» – содействовать сокращению случаев производственного травматизма и профза­болеваний. Подчинялись здравпункты инспекции труда и обслуживающим предприятия медсанча­стям. На масштабных производствах в медико-са­нитарный комплекс наряду со здравпунктами вхо­дили и собственная поликлиника, и стационар. Если медсанчасти на предприятии не было, цеховые пункты курировались местными медучреждениями.

Особое внимание во все времена уделялось медобслу­живанию трудовых коллективов тяжелых и вредных производств – на предприятиях химической, уголь­ной, горнорудной промышленности и нефтеперера­ботки полагалось иметь один здравпункт на тысячу рабочих, тогда как на всех остальных предприятиях – на 2 тысячи человек. И если в конце 1929 года по всей стране насчитывалось чуть более тысячи цеховых здравпунктов, то в 1975 году – почти 37 тысяч, а про­мышленность разных отраслей обслуживали более 1,4 тысячи медсанчастей.

Развал СССР и слом экономической формации разрушили некогда стройную систему заводской медицины – медсанчасти стали массово закры­ваться или реорганизовываться в территориальные ЛПУ. По данным Министерства здравоохранения и медицинской промышленности, с 1991 года количе­ство здравпунктов ежегодно сокращалось: в 1994 году их осталось 17 тысяч. Количество медсанчастей сокра­тилось почти в два раза – в 1994-м их было 757.

Ситуацию усугубляли плачевное состояние промобору­дования и низкий уровень охраны труда в целом. Трав­мы, полученные на производстве, занимали первое ме­сто среди несчастных случаев со смертельным исходом, росла профессиональная заболеваемость. Наихудшие показатели в этом смысле демонстрировали предприя­тия угольной, авиационной, легкой промышленности, металлургии, автосельскохозяйственного и общего машиностроения, энергетики.

«Неполное выявление и регистрация больных с профес­сиональной патологией обусловлены несовершенством законодательства по охране труда, отсутствием правовых и экономических санкций за сокрытие профессио­нальной заболеваемости, недостатками организации и качества проведения профилактических осмотров работающих», – говорится в приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности №130 от 23 июня 1994 года, который впервые после рас­пада СССР ввел нормативы организации медицинской инфраструктуры на промпредприятиях.

«Большинство советских промышленных предпри­ятий имели в своем составе собственные, порой достаточно раздутые, медицинские структуры – от здравпунктов на промышленных площадках до собственных поликлиник и даже многопрофиль­ных стационаров. В период приватизации новые собственники, естественно, стали сокращать из­держки и избавляться от непрофильных социальных активов – продавать крупные медицинские объекты, а здравпункты – либо сохранили в своем составе, либо передали их в управление специализированным организациям, – рассказывает генеральный директор компании «СОГАЗ-Медсервис» Евгения Зингер.

Сегодня, согласно Трудовому кодексу РФ, все рабо­тодатели должны проводить оценку условий труда и, в зависимости от ее результата и прочих производ­ственных факторов, организовывать предварительные и периодические медосмотры. Частота и прочие усло­вия таких обследований описываются в тематическом приказе Минздрава РФ №302н. Администрациям порой достаточно заключить договор со сторонней медорганизацией и отправлять туда сотрудников один-два раза в год на осмотр. Но если промпредпри­ятие крупное или расположено вдали от медицинской инфраструктуры, а также когда участникам произ­водства может понадобиться срочная медпомощь или сам процесс не обходится без регулярных, например, предрейсовых и предсменных, медосмотров, соб­ственный здравпункт приходится содержать.

В приказе Минздрава №911н, определяющем поря­док оказания медпомощи при профзаболеваниях, рекомендуется открывать здравпункт организациям с численностью работников более 1,2 тысячи че­ловек в наибольшую смену. «Необходимо иметь фельдшерские или врачебные здравпункты в орга­низациях, использующих автомобильный транспорт, со списочным количеством работающих более 300 че­ловек, на производствах пестицидов и агрохимикатов, на нефтеперерабатывающих предприятиях, – пере­числяет подпадающие под требования действующих нормативных актов компании юрист ГК «Финам» Татьяна Третьякова. – Рекомендуется также иметь здравпункт на производствах, связанных с добычей полезных ископаемых, выпуском продуктов питания, оказанием услуг общепита, образовательных услуг и так далее».

Регламенты по охране здоровья персонала пром­предприятия исполняют по-разному. Одним удалось сохранить и модернизировать советское наследие – цеховые здравпункты, медсанчасти, поликлиники, другим – вывести медицинские объекты в особое управление и даже позволить таким структурам зарабатывать на стороне. Однако большинство хозяйствующих агентов предпочло освободиться от непрофильных, в том числе социальных, объектов, либо делегировав их функции по медобслуживанию сторонним организациям по прямым договорам, либо передав собственные здравпункты на аутсорсинг.

Затраты предприятия на содержание точки произ­водственной медпомощи зависят от функционала, уровня оснащенности и штатного обеспечения. Судя по данным открытой отчетности, в среднем компании тратят на точку от 1 млн руб­лей в год. Например, новокузнецкий производитель сантехники «Завод Универсал» в 2015 году отпустил на содержание здравпункта 1,3 млн рублей, а Архан­гельский ЦБК – более 8 млн рублей.

Как правило, первичная медпомощь, предрейсовые и предсменные медосмотры выполняются в здравпун­ктах (если такового на предприятии нет, допуск к рейсу может давать специальный сотрудник – ин­спектор труда). Обязательные ежегодные медосмотры подавляющим большинством производственных ком­паний отдаются сторонним организациям: скрининг одного работника в среднем обходится предприятию в 1,5–2 тысячи рублей.

Статистики по масштабам собственной медицинской инфраструктуры российских предприятий VM не об­наружил. В Минтруде нам, опираясь на «оценки экс­пертов и данные Росстата», сообщили, что на 2014 год в России только на вредных производствах было занято 15 млн человек. Если предположить, что каж­дый занятый там работник хотя бы раз в год проходит медосмотр средней стоимостью около 2 тысяч рублей за каждого обследованного, то объем этого рынка уже превысит отметку в 30 млрд рублей. Показатель ус­ловно минимальный, поскольку даже приблизитель­ных данных о совокупных затратах всех подпадающих под нормативные регламенты промпредприятий на содержание собственных здравпунктов, медсанча­стей, поликлиник и стационаров не существует.

Однако даже беглый мониторинг активности за­казчиков подобных услуг на тендерных площадках и количество организаций, специализирующихся на управлении здравпунктами и профосмотрах, позволяют сделать однозначный вывод: производ­ственная медицина в России оформилась в отдельный привлекательный сегмент, к которому начали про­являть интерес не только локальные, но и крупные операторы рынка медуслуг. А встречные кризисные тренды – проводимая самими промпредприятиями оптимизация расходов и поиск медицинскими ком­паниями незанятых ниш – развитию сегмента только способствуют. «Тенденция передавать медпункты и даже ведомственные клиники внешнему провайде­ру в настоящее время очевидна», – подтверждает ди­ректор бизнес-единицы «Клиники МЕДСИ Регионы» Наталья Маринич.

В Газпроме и кое-где, кроме

Естественно, собственные медицинские мощно­сти – не только сохраненное советское наследие, но и вновь обустроенные специализированные объекты. Например, компания «Газпром добыча Астрахань» владеет медсанчастью с поликлиникой, стационаром и станцией скорой помощи в регионе присутствия: комплекс обслуживает действующих работников и пенсионеров самого предприятия, а попутно – сотрудников других местных подразделе­ний корпорации «Газпром». Медсанчасть занимается всеми видами профосмотров, лечением профпатоло­гий, курирует работу здравпунктов на приписанных месторождениях и даже успевает оказывать медуслуги разного профиля коммерческим пациентам. Одна­ко самое заметное медицинское учреждение ПАО «Газпром» – одноименная московская поликлиника, сгенерировавшая в 2014 году более 2 млрд рублей вы­ручки, – рассчитана на сотрудников головного офиса. Тогда как здравпункты на промышленных объектах «Газпрома», не содержащих собственных медсанча­стей, отдаются в управление сторонним операторам. «Каждая из компаний в структуре «Газпрома» живет своей жизнью. Те «дочки», у которых есть ресурсы, имеют собственные поликлиники и санатории, остальные – привлекают аутсорсеров. Около пяти лет назад в «Газпроме» уже обсуждался вопрос передачи большинства непрофильных объектов в управление медицинским компаниям, но тема заглохла, а сейчас из-за кризиса опять зазвучала», – рассказал VM на ус­ловиях анонимности сотрудник одной из компаний «Газпрома». В «Газпроме» на запрос VM на момент сдачи номера в печать не ответили.

Сеть медцентров имеется у компании «РУСАЛ». Поликлиники и здравпункты «РУСАЛ медицинский центр» (РМЦ) есть во всех регионах присутствия алю­миниевого гиганта, в том числе за границей – на за­рубежных объектах в Нигерии, Гайане и Гвинее. «Мы работаем над снижением уровня заболеваемости, сокращением трудопотерь, оказываем экстренную помощь на удаленных объектах и проводим осмотры. Нам выгоднее работать самостоятельно», – говорит корпоративный врач РУСАЛа Елена Коломоец.

Осознанно развивает собственную медицинскую базу Уральская горно-металлургическая компания (УГМК), в 2009 году открывшая в Екатеринбурге клинику «УГМК-Здоровье». Этот медцентр, поми­мо обслуживания персонала холдинга и управления подведомственными здравпунктами, выступает за­метным игроком регионального рынка коммерческих медуслуг. По данным СПАРК-Интерфакс, клиника в 2014 году выручила 892 млн рублей.

И все же подобные примеры скорее исключение из общего правила. Данные электронных торговых площадок убедительно доказывают: ниша живет усилиями сторонних медицинских операторов – заказы на корпоративное обслуживание разме­щают промпредприятия самых разных профилей и масштабов. «Передача непрофильных функций специализированным сервисным медицинским компаниям априори эффективнее для предприя­тия, чем самостоятельная работа по охране здо­ровья сотрудников, – рассуждает Евгения Зингер из «СОГАЗ-Медсервиса». – К преимуществам данного варианта медицинского обеспечения можно отнести более понятное ценообразование, как правило, более высокое качество медицинской услуги, а также отсутствие необходимости оформ­лять лицензию на осуществление медицинской де­ятельности на само предприятие. И потом, передача на аутсорсинг крупных медицинских подразделе­ний, например ведомственных медико-санитарных частей, существенно сокращает расходы на здра­воохранение, предусмотренные коллективным договором».

В сегменте производственной медицины уже сложились внутренние традиции. Ну, например, если подрядчика для проведения периодических ос­мотров заказчики отбирают на тендерах ежегодно, то здравпункт отдается в управление профильному оператору на несколько лет – чтобы начать такую работу, аутсорсеру необходимо лицензировать поме­щение и подобрать персонал. Некоторые промпред­приятия самостоятельно лицензируют и оснащают здравпункты, а к сторонней организации обраща­ются только за медперсоналом. «Это достаточно распространенная практика, так как гораздо проще расстаться с подрядчиком, предоставившим мед­работников, чем каждый раз заново лицензировать объект и налаживать связи с поставщиками медика­ментов и расходных материалов», – говорит владею­щий ситуацией представитель компании TNK-BP.

Более того, на фоне растущего спроса со стороны промышленников на рынке стали появляться специ­ализированные компании, ориентированные исклю­чительно на производственную медицину. Наиболее заметные игроки ниши предлагают комплекс ус­луг – все виды осмотров, организацию и управление здравпунктами, амбулаторную и скорую помощь, веде­ние курсов первой помощи, медицинскую эвакуацию.

Подразделения крупных промышленных групп, ориентированные на внутрикорпоративное обслужи­вание или страховых клиентов, постепенно начали предлагать свои наработки и услуги сторонним заказчикам. Компания «СОГАЗ-Медсервис», поми­мо обеспечения профильными услугами клиентов группы «СОГАЗ», работает на подряде с многочислен­ными предприятиями энергетического и нефтегазо­вого комплекса в Московском регионе и управляет почти 200 здравпунктами. Выручка «СОГАЗ-Медсер­виса» в 2014 году составила 492 млн рублей. «Дочка» «Лукойла» компания «Медис», имея в распоряжении 125 здравпунктов и 15 амбулаторий, в 2014 году пока­зала оборот более 900 млн рублей.

В Сибирском регионе лидером промышленного сегмента называют Центр корпоративной медицины (ЦКМ): помимо проведения профосмотров и органи­зации здравпунктов компания, с совокупной выручкой в 2014 году более 200 млн рублей занимается орга­низацией курсов первой помощи и сопутствующим направлением – специальной оценкой условий труда. В ЦКМ подтвердили действующие договоры подряда с местными подразделениями таких компаний, как «Газпром-Нефть», «Роснефть», «Евраз», «Новатэк» и других.

Примечательно, что в сегменте производственной медицины довольно существенную долю держат государственные учреждения, смело конкуриру­ющие с частниками в борьбе за право проведения медосмотров и управления здравпунктами. Практиче­ски во всех промышленных центрах страны городские поликлиники проводят профосмотры работников местных предприятий. Из 100 профильных тендеров, размещенных на площадке B2B-Center в 2015 году, более трети выиграли государственные медоргани­зации. Есть промпредприятия, которым удобнее работать в постоянной связке с муниципальными медучреждениями, – например, ОАО «Татнефть» еще в 2008 году организовало на базе городской медсанча­сти Альметьевска центр, который помимо оказания услуг общего профиля занимается медсопрово­ждением работников местных объектов нефтяной компании.

Перспективность ниши подтверждает интерес много­профильных медцентров разного калибра и формата. Медосмотрами увлечены сегодня как игроки сред­ней руки, вроде екатеринбургского ООО «Городская больница №41» или челябинского МЦ «Лотос», так и московские сети с громкими именами – например, ЗАО «Семейный доктор».

Сам по себе сегмент профосмотров все еще стихиен, в нем много «серых» игроков, гово­рит Валерий Великанов, основатель компании «Мобилмед», которая изначально специализи­ровалась на оформлении личных медицинских книжек, а потом вышла в сегмент профосмотров: «Добросовестные операторы, в том числе госу­дарственные учреждения, участвуют в тендерах, но проигрывают компаниям, которые демпин­гуют в ущерб качеству услуг. К сожалению, очень многих заказчиков сегодня волнует исключительно стоимость медосмотра. Пожалуй, только крупные предприятия не подходят к требованиям приказа 302н формально».

Тематика управления здравпунктами тоже наби­рает популярность. В этой нише замечены, напри­мер, клиники московской сети «Доктор рядом», которая в 2015 году заключила контракт с СО ЕЭС на 9,5 млн рублей. Развивает это направление и профильное подразделение ГК «Медси». По сло­вам Натальи Маринич, за 10 лет компания взяла в управление 76 здравпунктов на предприятиях в разных регионах страны. Не остаются в стороне сети клиник страховых компаний. Медосмотрами, например, занимается «Альфа-Центр здоровья». А «ингосстраховская» сеть «Будь здоров» реализует совместные проекты сразу с несколькими крупны­ми промпредприятиями. «От крупных производ­ственных компаний к нам поступают предложения о передаче медицинского обеспечения деятельности предприятий на аутсорсинг. Осенью прошлого года мы открыли первую клинику в интересах компании Mars в подмосковном Ступино, а в декабре – вместе с «Трубной металлургической компанией» клинику в Каменск-Уральском для медицинского обеспече­ния деятельности Синарского трубного завода. Мы считаем данный опыт интересным и рассматриваем варианты расширения работы в таком формате», – рассказал VM генеральный директор сети «Будь здоров» Вячеслав Новиков.

В промышленный сегмент решила пойти и На­циональная медицинская сеть (НМС) – проект УК «Эльбрус Капитал», объединившей 25 клиник в нескольких регионах. Как рассказал VM один из партнеров сети, НМС предлагает предприятиям не только медицинское обслуживание в собствен­ных клиниках, но и выездные профосмотры на так называемых медицинских автопоездах. Сейчас в распоряжении подрядчика есть два таких «поез­да» и две машины с рентген-аппаратами, компа­ния оперирует ими в Башкирии и Волгоградской области. По словам источника в НМС, в дальнешем планируется значительно расширить географию присутствия до 12 регионов с прицелом на крупные промпредприятия.

К слову, специализирующиеся на медосмотрах операторы часто имеют в своем арсенале передвиж­ные комплексы, но работают, как правило, в гра­ницах одного региона. «Основная проблема такого способа оказания медицинских услуг в том, что непосредственно на медицинский автопоезд нельзя получить лицензию на осуществление медицинской деятельности, так как сегодня медицинская лицен­зия оформляется непосредственно на помещения по адресу оказания медицинских услуг. В России пять – семь специализированных компаний про­изводят медицинские мобильные комплексы, но только одной из них удалось получить сертификат Минздрава. Мобильные комплексы, конечно, имеют право на жизнь, но массово не распространены», – считает Евгения Зингер из «СОГАЗ-Медсервиса».

Что в лобби, что по лбу

Ярые сторонники и, по сути, лоббисты возрождения медицинской инфраструктуры на промышленных производствах – профсоюзы, причем, как правило, местные. В июле 2015 года Кемеровская террито­риальная организация Горно-металлургического профсоюза России опубликовала отчет за первое полугодие, в котором констатировала, что до 7% случившихся на производстве тяжких травм могли бы и не привести к смерти, если бы пострадавшим вовремя была оказана первая помощь членами бригады или медперсоналом здравпунктов. Авторы отчета выделили несколько системных проблем охраны труда и здоровья персонала промышлен­ных предприятий, основные из них – низкий уровень подготовки работников по оказанию первой помощи и отсутствие здравпунктов шаговой доступности. «По регламенту [приказ Минздрава №911н. – Vademecum] здравпункт создается в организациях с численностью работников свыше 1 201 человека в наибольшую смену. Это позволяет предприя­тиям официально отказываться от содержания здравпункта на своей территории. В горно-метал­лургическом комплексе Кемеровской области – восемь предприятий, и только три из них обязаны иметь здравпункт. Остальным достаточно действу­ющих договоров на оказание экстренной помощи со «скорой» и горноспасателями», – сетует главный техинспектор труда ГМПР по Кемеровской области Сергей Ермаков, добавляя, что профсоюзы должны настаивать на организации здравпунктов на заводах «в количестве более одного».

В головном офисе профсоюза ситуацию предпо­читают излишне не драматизировать. По словам заместителя председателя ГМПР Андрея Шведова, такие крупные предприятия, как горно-металлур­гические, соблюдают тематические нормативы: «Мы отслеживаем, насколько полно проводятся все необходимые медосмотры работников, хорошо ли они организованы. Но где и как вести эту рабо­ту – в сторонней организации или в здравпункте, – мы доверяем решать нашим коллегам совместно с работодателями».

Абсолютное большинство предприятий научились сегодня не экономить на медосмотрах и медкниж­ках, так как это чревато ответственностью менед­жмента в случае несчастных случаев, соглашается Татьяна Третьякова из «Финама». Представители отраслевого сообщества, однако, полагают, что в организации медпомощи на предприятиях по-прежнему побеждает формальный подход, а действующая нормативная база этим настроени­ям лишь потворствует.

Надо заметить, что все медицинские мероприятия на производстве проводятся за счет работодателей, чье стремление сэкономить если не на объеме, так на качестве услуг, в общем-то, объяснимо. Но и тут есть пространство для честного маневра. «Неко­торые клиники нашего медцентра включаются в территориальную программу ОМС, это позволяет покрыть часть расходов, в зависимости от предо­ставленных объемов госзадания, конечно, – говорит Елена Коломоец из РУСАЛа. – Чтобы включить клинику в ОМС, необходимо привести ее в соот­ветствие со всеми требованиями ФОМС, получить дополнительные лицензии. При этом вероятность того, что удастся получить объемы медпомощи, невысока, многое зависит от позиции региональных властей».

В Прикамье, например, до недавнего времени медпомощь в здравпунктах промышленных пред­приятий финансировалась за счет средств терри­ториальной программы госгарантий. В 2014 году, например, на финансирование здравпунктов здесь было выделено 17,3 млрд рублей. Но с 2015 года эта практика прекратилась, и многим промышленни­кам пришлось свои здравпункты просто закрыть. Остальные перевели точки медобслуживания на внутреннее довольствие и тут же обратились к губернатору Пермского края Виктору Басаргину с просьбой – вернуть региональные целевые дота­ции. Варианты софинансирования деятельности здравпунктов обсуждались представителями пром­предприятий и чиновниками краевой администра­ции весь год, но решение найдено не было.