Сегмент добровольного медицинского страхования (ДМС) первым на рынке медицинских услуг почувствовал приближение кризиса. Рост страховых премий замедлился в полтора раза, и страховщики говорят, что корпоративные клиенты уже начали сокращать расходы на медицинские услуги для своих сотрудников. Отраслевые эксперты отмечают, что рынок ДМС в России и так был близок к стагнации, для нового рывка ему нужно сменить модель – найти способы привлечь в программы ДМС средний бизнес и частных лиц.
ОТТОКИ ДМС
По данным Службы Банка России по финансовым рынкам (СБРФР), взносы по ДМС за девять месяцев 2013 года составили 95,2 млрд рублей, а рост собранных премий сократился с 9,6% до 5,8% по сравнению с аналогичным периодом 2012 года. Эксперты прогнозируют, что по итогам всего года картина вряд ли существенно изменится. ≪В условиях начавшегося кризиса многие предприятия сокращают социальные пакеты своих сотрудников, в том числе и за счет ДМС≫, – поясняет заместитель директора по страховым рейтингам ≪Эксперта РА≫ Наталья Данзурун. По ее оценкам, за весь прошлый год темпы роста рынка могли составить около 7% против 11,7% в 2012 году.
Представители страховых компаний уже заметили тенденцию к снижению. Топ-менеджер одного из крупных страховщиков говорит, что клиенты в ходе переговоров сейчас ≪с большим трудом соглашаются на повышение стоимости полисов≫. ≪Если раньше ежегодно проходила ндексация
тарифов на 5–10%, то теперь мы видим, что компании не готовы увеличивать свои расходы на ДМС, стремятся ничего не менять и оставить цены на уровне прошлого года≫, – говорит заместитель директора по ДМС ОАО СК ≪Альянс≫ Александр Пилипчук. Директор дирекции ДМС страховой компании ≪МАКС≫ Татьяна Садковская еще более пессимистична: ≪Сокращение расходов на страхование сотрудников со стороны клиентов уже можно назвать критическим.
Страхователи пересматривают свои программы и отказываются от части дорогостоящих услуг, например, от стоматологии≫.
Опрошенные VM клиенты страховых компаний подтверждают, что предпочитают оставлять расходы на ДМС на уровне прошлого года, но уверяют, что о снижении речи пока не идет. ≪На последнем тендере мы сменили страховую компанию, но затраты на ДМС оставили прежними≫, – говорит HR-директор IT-группы ≪Армада≫ Ольга Воронцова. Собеседник VM в ≪Абсолют Банке≫ также говорит, что расходы банка на ДМС не снизились. С ним солидарен представитель еще одного крупного банка, который отмечает, что в структуре банковских расходов медицинская страховка сотрудников занимает небольшую долю, и в первую очередь под сокращение подпадают административные расходы, а не соцпакет. ≪Мы ежегодно оптимизируем расходы на ДМС за счет пересмотра программы, но это не связано с кризисом≫, – резюмирует HR-директор компании TNS Russia Анна Лачко.
Отраслевые эксперты, в свою очередь, напоминают, что рынок ДМС начал терять темп задолго до 2013 года. Торможение роста началось три года назад: за девять месяцев 2011 года прирост премий упал с 14,2 до 13,7%, а еще через год – до 9,6%. Снижение темпов роста показывает и погодовая статистика СБРФР: за весь 2010 год рост рынка составил14,9%, в следующем году – 13%, а еще через год – уже 11,7%. В общей структуре рынка платных медицинских услуг доля сегмента ДМС невелика и растет очень медленно: по данным консалтинговой компании DMG, с 2010 по 2012 год она увеличилась только на 1% – до 3,8%.
Правила игры на этом рынке уже несколько лет устанавливают одни и те же крупные клиенты, страховщики и клиники, и сегмент растет преимущественно за счет медицинской инфляции. ≪Драйвером роста для этого сегмента могло бы стать активное привлечение в систему ДМС среднего и малого бизнеса, а также массовая продажа полисов физическим лицам, но предпосылок, что это произойдет в ближайшие годы, пока нет≫, – считает управляющий партнер компании DMG Владимир Гераскин.
ПОЗВОНОЧНОЕ ПРАВО
≪Прототип≫ существующей сейчас системы ДМС появился еще в начале 90-х годов, когда крупные компании начали договариваться с руководством ведомственных клиник о лечении в этих учреждениях своих сотрудников. ≪Человек с улицы в то время не мог просто так попасть, например, в поликлинику управления делами президента, а корпорация могла его туда направить. Работодатели договаривались напрямую с клиниками либо со страховыми компаниями, которые тогда тоже начинали работать на этом рынке≫, – вспоминает Владимир Гераскин из DMG.
Наталья Данзурун из агентства ≪Эксперт РА≫ отмечает, что бурный всплеск в сегменте ДМС произошел четыре года назад, сразу после экономического кризиса – в первые девять месяцев кризисного 2009 года рынок вырос всего на 0,3%, а уже в следующий аналогичный период – на 14,2%. С одной стороны, многие крупные корпорации, сократившие расходы на ДМС, начали восстанавливать социальные пакеты для сотрудников, с другой – произошел значительный приток игроков из динамично развивающихся сегментов, раньше масштабно не работавших с ДМС, например, IT-компаний. ≪Мы задумались о расширении социального пакета для своих сотрудников как раз после кризиса и заключили первый договор со страховой компанией примерно три года назад≫, – вспоминает Ольга Воронцова из IT-группы ≪Армада≫. Тем не менее все это время структура рынка ДМС практически не менялась, отмечаютэксперты. Более 80% собранных премий всегда приходилось на корпоративный сегмент, из этих денег четыре пятых платят крупные российские и западные корпорации. Собственно, они и были главным драйвером рынка. ≪Крупный бизнес становился еще крупнее, и вместе с ним рос страховой рынок. Если 10 лет назад договор с компанией, у которой была 1000 сотрудников, считался удачей, то сейчас 1,5–3 тысячи застрахованных уже норма≫, – говорит управляющий продуктами медицинского страхования ≪РЕСО-Гарантия≫ Марина Черноморова.
Крупным компаниям включение ДМС в соцпакет выгодно: с одной стороны, это еще один бонус для привлечения работников, с другой – возможность сэкономить на налогах. По нормам Налогового кодекса РФ, страховая премия не облагается НДС и ЕСН. Кроме того, предприятия, заключившие договоры ДМС в пользу своих работников и членов их семей, затраты на ДМС в пределах 6% от фонда оплаты труда имеют право относить на себестоимость продукции. ≪Здесь работает простой подсчет. Допустим, один полис ДМС стоит в среднем около 15 тысяч рублей. Соответственно, чтобы компания могла оплатить такой полис сотруднику за счет сэкономленных налогов, ≪белая≫ годовая зарплата на предприятии должна составлять около 225 тысяч рублей, – подсчитывает Владимир Гераскин из DMG. – Это, безусловно, выгодно корпорациям, которые официально платят сотрудникам эти деньги, но нецелесообразно для небольших и средних компаний, у которых ≪белый≫ фонд оплаты труда ниже и, чтобы купить полис ДМС, приходится доплачивать≫.
Руководитель по оплате труда и льготам ≪БАТ Россия≫ Ирина Вовк говорит, что ее компания предоставляет полисы ДМС всем сотрудникам с долгосрочным договором и частично компенсирует их расходы на полисы для прямых родственников (всего в компании работает около 3,5 тысячи человек). По ее словам, это повышает привлекательность работы в компании, сотрудники уделяют вопросам ДМС большое внимание.
≪Компания имеет больше возможностей влиять на стоимость и качество страхового полиса, чем частное лицо. Поэтому многих кандидатов при трудоустройстве интересует не только то, есть ли полис ДМС в пакете льгот, но и то, какая страховая компания предоставляет услуги, какие услуги, больницы и поликлиники включает этот полис≫, – отмечает Вовк.
А технический директор компании 2B Group Алексей Шовкун говорит, что, создав три года назад свою компанию, в которой сейчас работают 70 сотрудников, сразу отказался от практики ДМС: ≪Мы посчитали, что в нашем случае гораздо выгоднее будет просто оплачивать сотрудникам лечение, если у них возникнут конкретные проблемы со здоровьем, чем заключать договор со страховой компанией и отчислять средства из фонда оплаты труда≫.
Стремясь удержать крупные корпорации за счет привлекательных тарифов, страховые компании ≪отыгрываются≫ на частниках и устанавливают высокую стоимость полиса. Например, стоимость полиса ДМС в Москве для частного лица варьируется от 15 тысяч до 500 тысяч рублей в зависимости от наполнения программы и предлагаемых клиник. ≪Как правило, если человек самостоятельно покупает себе полис ДМС, то он уже чем-то болен, и размер выплат по такой страховке будет достаточно высоким, поэтому изначально страховая компания закладывает все расходы и риски в стоимость полиса≫, – признается Татьяна Садковская из компании ≪МАКС≫. Поэтому на полисы ДМС для физических лиц до сих пор нет массового спроса, а доля взносов частных лиц в общем объеме премий невелика и оценивается не более чем в 10–17% (подробнее о частном сегменте ДМС читайте на стр.32).
МОНИТОРИНГ НА ТОРГАХ
Сформировавшийся рынок корпоративных клиентов определил расстановку сил среди страховых компаний. Абсолютный лидер с долей около 20% в общем объеме взносов по ДМС – страховая группа СОГАЗ, ежегодно демонстрирующая увеличение премий на уровне 10%. Компания специализируется на обслуживании корпораций с государственным участием в акционерном капитале, таких как ≪Газпром≫, ≪Роснефть≫, ≪Росатом≫, ≪Северсталь≫. Основные акционеры СОГАЗа близки к известным предпринимателям Юрию Ковальчуку и Геннадию Тимченко, еще 19,4% компании принадлежит ≪Газпромбанку≫.
≪СОГАЗ и ЖАСО, работающая с РЖД [занимает около 7% рынка. – VM], формируют так называемое кэптивное страхование, из года в год заключая контракты с одними и теми же государственными клиентами. На ≪чистом≫ рынке они менее заметны, и настоящая борьба за тендеры разворачивается между другими страховщиками первой десятки: ≪РЕСО-Гарантия≫, ≪АльфаСтрахование≫, ≪Альянс≫, ≪Росгосстрах≫ и другими≫, – пояснил VM топ-менеджер одной крупной страховой компании.
Крупные клиенты страховых компаний ежегодно проводят тендеры на обеспечение своих сотрудников полисами ДМС. ≪Иногда мы объявляем тендер, чтобы ≪промониторить≫ рынок и убедиться, что тарифы, которые нам предлагает страховая компания, действительно адекватны, а иногда – чтобы привлечь другого партнера, потому что предложение нашего страховщика по ценам нас уже не устраивает≫, – рассказывает HR-директор крупной российской транспортной компании. Тендеры могут проходить официально на торговой площадке, клиент может просто попросить компании прислать ему свои предложения или запросить их через страхового брокера, но так или иначе перераспределение происходит, как правило, между одними и теми же страховщиками-лидерами, поэтому ротации страховых компаний на рынке почти нет. В прошлом году в сегменте ДМС перестали работать две компании – ≪Россия≫ и СК ≪Сибирь≫, но они занимали 50-ю и 90-ю строки в рейтинге страховщиков – лидеров по взносам, и это не оказало значительного влияния на рынок.
Благодаря пулу постоянных клиентов доля ДМС в бизнесе крупных страховых компаний становится все более значимой, но само направление остается пока низкорентабельным. Директор департамента андеррайтинга и методологии добровольного медицинского страхования в ≪АльфаСтраховании≫ Александр Лапунов отмечает, что взносы по ДМС составляют примерно 20% от общих сборов его компании. А Марина Черноморова из ≪РЕСО-Гарантия≫ говорит, что для ее компании ДМС сейчас стал уже третьим видом страхования по собранным премиям после КАСКО и ОСАГО. С другой стороны, в среднем убыточность по ДМС составляет около 80% от собранной премии – в полтора-два раза ниже, чем по другим видам страхования. Хуже того, объемы страховых выплат начали расти быстрее премий – в первые девять месяцев прошлого года их рост достиг 11%, а в абсолютном выражении страховщики выплатили клиникам около 65 млрд рублей.
Владимир Гераскин из DMG считает, что низкорентабельным для страховых компаний этот бизнес делают сложности в контроле за услугами, которые предоставляют клиники, и расходами на медицинское обслуживание клиентов: ≪Врачи, зная, что к ним пришел пациент с полисом ДМС, часто включают принцип ≪ромашки≫: понимая, что все оплатит страховка, направляют его на бесконечные анализы и процедуры, назначение которых всегда можно обосновать≫.
≪Ошибки в расчетах или неправильная ценовая политика довольно легко могут превратить ДМС в недоходный, а то и убыточный сегмент страховщика≫, – подтверждает Александр Лапунов из ≪АльфаСтрахования≫. Чтобы избежать рисков и сложностей с документооборотом, страховые компании стремятся работать с одними и теми же сетями клиник, предоставляющих клиентам широкий спектр услуг – от амбулатории до стационара.
ВЕДОМСТВЕННЫЙ БОНУС
Самые привлекательные партнеры для страховых компаний – ведомственные клиники, которые, с одной стороны, предлагают полный набор специалистов и оборудования, с другой – в некоторых случаях могут пойти навстречу во время переговоров о тарифах.
≪Возможности ведомственных клиник зачастую превышают и муниципальные, и чисто коммерческие, так как богатое ведомство гарантирует стабильное финансирование, и таким ЛПУ в меньшей степени приходится думать о выживании≫, – поясняет Александр Лапунов из ≪АльфаСтрахования≫.
По оценкам Александра Пилипчука, на ведомственные клиники приходится 15–20% выплат страховых компаний, работающих по ДМС в Москве.
Но сейчас по востребованности у страховых компаний с ведомственными клиниками начинают активно конкурировать частные и муниципальные учреждения. ≪Открывается все больше многопрофильных частных клиник, муниципальные учреждения также выходят на рынок платных услуг≫, – отмечает Марина Черноморова из ≪РЕСО-Гарантия≫. Топ-менеджер другой страховой компании отмечает, что частные клиники охотнее идут на снижение тарифов в переговорах со страховщиком, так как заинтересованы в привлечении потока клиентов по ДМС.
Представители клиник говорят, что степень их заинтересованности в страховщике зависит от специализации и узнаваемости бренда клиники. Например, не жалеющие денег на рекламу стоматологи часто делают ставку на частных пациентов ≪с улицы≫ и стараются ограничивать долю клиентов, которые приходят к ним с полисом ДМС.
≪Я искусственно держу долю пациентов, которые приходят от страховых компаний, на уровне 10%, потому что если в клинике нет притока от 25% до 50% свежих клиентов, то она впадает в зависимость от страховой компании и не получает свою норму прибыли≫, – говорит генеральный директор ≪Клиники Доброго Стоматолога≫ Эмиль Агаджанян. По словам директора клиники ≪Аванстом≫ Линара Гарипова, доля пациентов, которые приходят в его клинику по ДМС, не превышает 1%. А главный врач одной из московских частных станций скорой помощи говорит, что доли заказов от клиентов по ДМС и других пациентов составляют на его станции примерно 50 на 50: ≪Частные станции скорой помощи работают в условиях жесткой конкуренции с муниципальными, и мы заинтересованы в работе со страховой компанией, так как она дает нам гарантированный поток вызовов≫.
Метод Бендера
Сейчас взаимодействие клиник и страховых компаний, да и само понятие добровольного медицинского страхования, на законодательном уровне практически никак не регулируется. ≪Раньше определение ДМС как вида медицинского страхования было предусмотрено в Законе о медицинском страховании, который действовал до момента вступления в 2011 году в силу закона №326-ФЗ ≪Об обязательном медицинском страховании≫. До 2011 года законодательство определяло, что в рамках ДМС предоставляются медицинские услуги сверх программы государственных гарантий. Но с принятием нового закона об обязательном медицинском страховании эта норма была отменена, – говорит адвокат адвокатского бюро ≪Адвокатская Группа ОНЕГИН≫ Алексей Николаев. – В первоначальном варианте концепции развития здравоохранения в России до 2020 года предусматривалось развитие системы ДМС, но в итоговом варианте программы, утвержденном Правительством РФ в декабре 2012 года, положения о необходимости развития ДМС не осталось≫.
Поэтому отношения клиник и страховщиков закрепляются сейчас только на уровне заключенных между ними договоров. Страховая компания устанавливает минимальную норму тарифа на услуги ДМС, учитывая среднюю стоимость услуг на рынке, среднестатистическое количество обращений по направлению, виды обращений, а также закладывая в тариф свои расходы и норму прибыли. Отталкиваясь от этих показателей, страховщики начинают вести переговоры с клиниками об окончательных ценах на услуги для клиентов.
Владимир Гераскин из DMG говорит, что взаимодействие страховых компаний и клиник основано на ≪компромиссе между желанием клиник увеличить свою базу клиентов и желанием страховой компании договориться о наиболее привлекательных тарифах≫: ≪Если клинике нужны клиенты, она ≪опускается вниз≫ по стоимости услуг. Если клиника понимает, что нужна страховщику, то она может выдвигать свои условия и не отчитываться за каждую оказанную услугу≫.
Договоры не решают всех проблем. Клиники жалуются на задержку платежей за услуги со стороны страховых компаний, а страховщики – на преднамеренное завышение затрат в медучреждениях на обслуживание их пациентов. ≪Однажды мне пришлось разорвать договор со страховой компанией, потому что она восемь месяцев не оплачивала мне услуги, оказанные vip-клиенту. Сначала они разбирались с нашей заявкой на задержку оплаты, потом их бухгалтер ушел в отпуск, в конце концов я выяснил, что для этой компании нормальная практика – не выплачивать деньги партнерам в течение первых трех месяцев работы≫, – рассказывает Эмиль Агаджанян из ≪Клиники Доброго Стоматолога≫.
У каждой страховой компании, работающей в системе ДМС, есть штат экспертов, которые могут провести экспертизу любого назначения или случая в клинике, но случаев, когда клиники ≪изобретают≫ назначения для пациентов, все равно довольно много, – жалуются, в свою очередь, собеседники VM в страховых компаниях. ≪Отсутствие единых требований к оформлению медицинской документации при лечении страховых пациентов, к объему необходимых диагностических процедур, единых требований к используемым IT-технологиям не позволяет сделать контроль простым и эффективным. У хорошего менеджера в медицине, как у Остапа Бендера, есть несколько ≪честных способов отъема денег≫ у страховой компании, – подтверждает Владимир Гераскин из DMG. – Например, к стоматологу приходит пациент с периодонтитом, врач делает снимок запломбированного канала, передает его страховой компании и говорит, что это он распломбировал и снова запломбировал канал. Обратное доказать почти невозможно, и в ряде случаев компания вполне может оплатить такую услугу≫.
Иногда страховым компаниям приходится контролировать не только врачей, но и собственных сотрудников. По словам представителей УМВД РФ по Ханты-Мансийскому автономному округу, в производстве следственного управления этого ведомства сейчас находится уголовное дело по факту хищения денежных средств страховой компании ≪Югория≫ по статье ≪Мошенничество≫. Представители ≪Югории≫ отказались от комментариев, а сотрудники ≪Адванса≫ для комментариев были недоступны. Но близкий к страховщику источник говорит, что предметом уголовного дела стали примерно 200 млн рублей, которые сотрудники страховой компании переводили УМК ≪Адванс≫ в счет оплаты медицинских услуг клиентам ≪Югории≫, которым на самом деле такие услуги оказывались.
Главный рычаг давления друг на друга для клиник и страховщиков – пациенты. ≪Действует метод взаимного шантажа. Если клиника хочет чего-то добиться от страховщика, то говорит пациенту: ≪Вам важно сделать эту процедуру, но ваша страховая компания не хочет ее оплачивать. Может быть, вам ее поменять?≫ А страховщики, в свою очередь, угрожают, что не будут поставлять клинике нужный ей объем застрахованных≫, – рассказывает топ-менеджер одной из страховых компаний.
Для пациентов результат такого шантажа, как правило, один – им приходится решать проблемы со своим HR-департаментом или юристами. HR-директор ≪Армады≫ Ольга Воронцова рассказывает, что, когда ее группа работала со страховой компанией ≪Россия≫, объявившей в прошлом году о банкротстве, страховщик несколько раз задерживал платежи клинике и у сотрудников возникали проблемы с получением услуг: ≪Пару-тройку раз у них сбивался график платежей, нам звонили сотрудники и жаловались, что страховая компания отказывается платить. Поэтому, когда мы выбирали новую страховую компанию, важным условием для нас, помимо стоимости и наполнения программы, была стабильность≫.
Алексей Николаев из ≪Группы ОНЕГИН≫ отмечает, что часто пациенты страдают из-за ненадлежащего исполнения страховой компанией взятых на себя по договору обязательств. ≪Одна из наших клиенток, которая была застрахована по ДМС, обратилась в страховую компанию с просьбой предоставить ей возможность осуществлять наблюдение за развитием беременности в одной из клиник, предусмотренной договором ДМС в рамках программы, по которой она была застрахована. Страховая компания ей отказала, мотивировав свое решение тем, что у пациентки патология беременности, которая является нестраховым событием. Патология же заключалась лишь только в том, что у нее диагностировали двойню. Мы были вынуждены доказывать страховщику, что двойня – это не патология, а группа риска. В результате они признали обоснованность требований застрахованной, принесли ей свои извинения и возместили расходы, которые она была вынуждена понести. Но до этого момента почти месяц наша клиентка была вынуждена самостоятельно искать новый медицинский центр, организовывать проведение ей УЗИ и решать другие проблемы≫, – рассказывает юрист.
Ситуацию может изменить увеличение конкуренции на рынке, например, выход в сегмент крупных международных страховщиков и значительное увеличение емкости рынка частных медицинских учреждений, но это вопрос не одного года.
Сейчас мировые лидеры в области страхования не имеют своих подразделений в России и работают пока только в партнерстве с локальными игроками, например, полисы крупнейшей британской страховой компании Bupa продает ≪Ингосстрах≫. А доля частных клиник не превышает 10–5% от общего количества медицинских учреждений в России.
