Представители Минздрава России, реагируя на просьбу московской мэрии увеличить перечисления из федерального фонда ОМС в столичный, собираются всерьез перекроить существующую методику распределения медицинских субвенций между регионами. При раздаче денег ФФОМС министерство предлагает руководствоваться прежде всего интересами городов федерального значения и регионов с высоким уровнем зарплат. VM изучил задаваемые этой инициативой векторы финансовых потоков в здравоохранении.
Субвенции регионам на выполнение полномочий по организации обязательного медицинского страхования традиционно составляют главную статью расходов федерального фонда ОМС. В текущем году, согласно закону о бюджете ФФОМС, их суммарный объем составит 1 414 млрд рублей, а в 2017-м перевалит за полтора триллиона. Порядок распределения этих денег между территориальными фондами ОМС Минздрав намерен существенно модифицировать, как следует из проекта постановления правительства, представленного министерством 20 мая. Субвенции предлагается не только перераспределить, но и в целом увеличить. В проекте Минздрава предусмотрен рост соответствующих расходов фонда: на 31,6 млрд рублей – в 2016 году, на 35,3 млрд рублей – в 2017-м.
Размер субвенций в фонде ОМС ежегодно рассчитывают на основе количества застрахованных, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и коэффициента дифференциации. Последний показатель индивидуален для каждого субъекта Федерации, поскольку зависит от местного уровня среднемесячной заработной платы и индекса бюджетных расходов (ИБР).
В действующей методике расчета субвенций на ИБР установлено ограничение: сколько бы индекс ни составлял на самом деле, в формулах ФФОМС его максимальное значение равно 3. Минздрав же предлагает пойти навстречу регионам Крайнего Севера, «в которых плотность населения в разы ниже, чем в целом по Российской Федерации, а коэффициент транспортной доступности (по расчетам Минфина России) в разы выше», и поднять максимальное значение ИБР до 4,5 – соответственно увеличив объем субвенции. В пояснительной записке к проекту даже перечислены конкретные регионы – бенефициары этого решения: Республика Саха, Камчатский край, Магаданская область и Чукотский автономный округ. Впрочем, даже поднятый Минздравом «потолок» не пробьет только Саха, где ИБР, по данным Минфина, составляет 4,4. А вот для Магаданской области (ИБР – 4,7), Камчатского края (5,59) и особенно Чукотки (13,08) новую формулу вряд ли можно назвать приемлемой, не говоря уже справедливой.
Зато в вопросе установления коэффициента заработной платы по экономике региона (еще один базовый элемент расчета субвенций) авторы документа полумер решили избежать – ограничения этого показателя в формулах ФОМС Минздрав предлагает отменить вовсе. В министерстве считают, что это позволит поднять зарплаты медработников до целевых значений в таких регионах, как Москва и Ямало-Ненецкий автономный округ, где средняя заработная плата по экономике выше, чем в среднем по России.
Напомним, что тут следует считать «целевым значением». Довести средние заработки врачей к 2018 году до уровня 200% от среднего по региону требуют «майские» указы президента. Для Москвы это означает, что врачи городских поликлиник и больниц должны в среднем получать 140 тысяч рублей в месяц. Этот зарплатный ориентир уже однажды сыграл свою роль – при подготовке плана-графика оптимизации московского здравоохранения. По крайней мере, о своем намерении направлять средства, поступающие за счет реорганизации неэффективных медорганизаций, именно на повышение заработной платы персонала неоднократно заявляли представители московской мэрии. Разработка Минздравом новой методики распределения субвенций означает, что денег, высвобождающихся в результате сокращения врачей и закрытия больниц, на исполнение «майских» указов Москве может не хватить.
Столичные власти не скрывают своей острой заинтересованности в срочном пополнении бюджета городского фонда ОМС, однако предпочитают объяснять это не гонкой за ростом зарплат, а другими насущными задачами. В марте мэрия обратилась к премьеру Дмитрию Медведеву с просьбой увеличить субвенции из ФФОМС «в связи с объективными экономическими факторами, в том числе с удорожанием лекарственных препаратов и расходных материалов». Этой просьбе напрямую удовлетворяет третья из предложенных Минздравом новаций в распределении средств ОМС. При расчете субвенции для городов федерального значения предлагается вместо упомянутого индекса бюджетных расходов применять индекс стоимости жизни (ИСЖ) – показатель, измеряющий относительную стоимость набора товаров и услуг в отдельных городах по сравнению с ее среднероссийским значением.
Объясняя это решение, авторы документа, как и московские власти, ссылаются на «объективные экономические факторы», а именно на «большую фактическую разницу» в затратах на приобретение товаров, работ и услуг в городах федерального значения по сравнению с другими регионами. Вот только сравнение ИСЖ в разных городах России показывает, что коэффициент дороговизны не зависит от наличия у города «федерального» статуса. По имеющимся в публичном доступе данным Росстата, в 2012 году ИСЖ Москвы и Санкт-Петербурга составляли 127,2 и 108 соответственно. Тогда как лидерами по ИСЖ были признаны города Крайнего Севера – чукотские Билибино (206,65) и Анадырь (175,24), а также Петропавловск-Камчатский (165,91). Вот только предлагаемая Минздравом формула расчета субвенций через ИСЖ этих территорий не коснется – статусом не вышли.